针灸治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压疗效的Meta分析

2023-11-03毛雨婷何沁芮吴婷婷程春芳

循证护理 2023年20期

毛雨婷,云洁,何沁芮,吴婷婷,张曼,程春芳

1.成都中医药大学,四川610075;2.成都中医药大学附属医院

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化,进而引起全身多系统损伤,导致冠心病、高血压、糖尿病等多种并发症[1],具有潜在心血管疾病风险,而高血压是引发心脑血管疾病一个独立危险因素同时也是心血管疾病发展和引起死亡最常见的可改变风险因素之一[2]。有研究表明OSAS与高血压密切相关且睡眠呼吸暂停是引起难治性高血压病的重要原因之一[3]。阻塞性睡眠呼吸暂停在抗药性高血压病病人中发病率高达 60%～70%,OSAS伴高血压的发生发展有相关的直接和中间机制联系,OSAS引发肌张力下降使气道反复塌陷、阻塞,引发间歇性低氧血症与高碳酸血症刺激交感神经,从而引起肾上腺髓质对儿茶酚胺的过度分泌,导致呼吸及血压异常[4]。目前,气道正压通气治疗(CPAP)和手术是OSAS病人的主要治疗方式但价格较贵、病人依从性较差且可能出现并发症;口腔矫治器治疗有牙痛、牙龈炎、口干、过度流涎等不适反应,一般药物治疗对OSAS合并高血压的疗效较差[5]。中医领域中针灸疗法包括针刺、电针、耳穴贴压、穴位埋线、穴位注射等[6]通过作用于中枢神经系统在OSAS及合并多种疾病的治疗过程中取得了良好效果,但其长远疗效有待验证。本研究就针灸疗法治疗OSAS合并高血压的文献进行分析总结,以期为继续在该领域进行深入广泛研究和应用的研究人员提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase,中文检索词为:“睡眠呼吸暂停,阻塞性”“阻塞性睡眠呼吸暂停”“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”“针灸疗法”“针刺法”“温针灸”“电针”;英文检索词为:“sleep apnea,obstructive”“obstructive sleep apnea syndrome”“upper airway resistance sleep apnea syndrome”“acupuncture therapy”“acupuncture moxibustion therapy”“electroacupuncture”。检索时限为建库至2023年3月19日。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型为随机对照试验;2)研究对象符合《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》和《中国高血压防治指南》中OSAS和高血压诊断标准;3)干预措施:对照组病人采用CPAP或常规治疗等,试验组病人采用针刺疗法或穴位注射或穴位埋线等中医疗法;4)研究数据完整可用。

1.2.2 排除标准

1)重复文献;2)动物实验、病例报告和综述文献。

1.3 数据提取和方法学质量评价

2名研究人员独立进行资料提取,包括作者、发表年份、干预措施、研究人数、结局指标、干预前后血压值及P值;2名研究人员依据Cochrane评价手册(5.1.0)标准进行偏倚风险评估,包括随机序列产生、分配隐藏、对受试者和试验人员实施盲法、对研究者施盲、结局数据是否完整、选择性报告研究结果、其他偏倚等7个条目,依据方法学质量评价方法标准将纳入文献质量分为A级、B级、C级:完全满足以上标准则为A级,提示发生偏倚的可能性小;部分满足以上标准则为B级,提示发生偏倚的可能性为中度;完全不满足以上标准则为C级,提示发生偏倚的可能性较高。如有争议通过与第3名研究人员讨论解决。

1.4 统计学方法

对所选研究进行连续测量的Meta分析(比较试验组和对照组的治疗后的平均值和标准差),先通过Q统计检验评估异质性,异质性检验采用I2检验,若P≥0.10且I2<50%,说明研究间具有同质性,应用固定效应模型进行分析;若P<0.10且I2≥50%,说明研究间具有异质性,则采用随机效应模型进行分析,同时对可能的异质性来源进行亚组分析,必要时用敏感性分析逐一剔除文献以寻找异质性来源和检验结果稳定性。最后进行漏斗图、Sterne或Egger′s检验以评估发表偏倚的风险。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库共检索到相关文献424篇,通过追踪文献方法检索获得文献2篇,剔除重复文献314篇,排除不符合标准的文献后最终纳入9篇文献[7-15],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入9项研究[7-15],有5项研究[8,10-11,13,15]采用针刺作为干预措施,4项研究[7,9,12,14]采用穴位注射和埋线作为干预措施。涉及775例病人。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

本研究纳入的9项研究均为随机对照试验,1项研究[15]实施随机双盲评为A级,1项研究[9]未严格实施随机分配,7项研究[7-8,10-14]无法判断盲法及分配方案情况评为B级。具体评价结果见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 针灸治疗对血压干预效果的影响

9项研究[7-15]测量了病人治疗后24 h血压,24 h收缩压各研究间异质性较大(I2=83%,P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P<0.001);24 h舒张压各研究间异质性较小(I2=35%,P=0.14),采用固定效应模型进行Meta,结果显示差异有统计学意义(P<0.001)。5项研究[7,10,13-15]测量了病人治疗后夜间血压和日间血压,夜间收缩压各研究间异质性较大(I2=89%,P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P=0.02)。敏感性分析发现剔除张馨月等[14]的研究后异质性减小(I2=41%,P=0.16),结果仍具有统计学意义(P<0.01)。夜间舒张压各研究间异质性较小(I2=30%,P=0.22)采用固定效应模型进行Meta,结果显示差异有统计学意义(P<0.001);日间收缩压各研究间异质性较大(I2=84%,P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P<0.001)。敏感性分析发现剔除张馨月等[14]的研究后异质性减小(I2=0%,P=0.76),结果仍具有统计学意义(P<0.01)。日间舒张压各研究间异质性较小(I2=15%,P=0.32),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

2.4.2 针灸治疗对AHI的影响

8项研究[8-15]测量了病人治疗后AHI,各研究间异质性较大(I2=98%,P<0.001),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。以干预时间分组的亚组分析结果相似,逐一剔除法敏感性分析显示结果稳定。

2.4.3 针灸治疗对LSaO2的影响

6项研究[10-15]报道了病人治疗后LSaO2,各研究间异质性较大(I2=79%,P<0.001),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。以中英文分组的亚组分析结果显示异质性减小(I2=20%,P=0.29),最终结果仍有统计学意义(P<0.001)。

2.4.4 针灸治疗对ESS评分的影响

4项研究[8,10,13,15]报道了病人治疗后ESS评分,各研究间异质性较大(I2=93%,P<0.001),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。逐一剔除法敏感性分析显示剔除黄英华等[10]的研究后异质性减小(I2=29%,P=0.24),结果仍具有统计学意义(P<0.001)。

表3 针灸治疗对OSAS合并高血压病人影响的Meta分析

3 讨论

3.1 针灸治疗OSAS合并高血压的概述及机制

OSAS和高血压都是临床常见的疾病,OSAS属中医“鼾症”范畴,中医认为睡眠呼吸不畅属于痰湿壅盛、经络闭阻所致;高血压在中医上通常归于眩晕、头痛范畴,病机为肌肉不滑、血气衰弱。研究证明OSAS会增加高血压的发病风险,并且与高血压的发病呈正相关[16]。OSAS合并高血压的发生机制较为复杂,主要为气道阻塞导致低氧血症、高碳酸血症,增强了病人交感神经兴奋性,促进了血管活性物质如前列环素等的释放、血管内皮功能紊乱,使其血压不断攀升[10]。近年来中医特色针灸疗法治疗OSAS取得了良好效果,针灸治疗通过特定穴位刺激改善复发性咽塌陷,对病人组织器官功能有改善作用;同时改善心排出量以及内皮素,从而抑制心血管活动中枢,降低血压,改善血流动力学[14]。故对OSAS的有效治疗可以改善咽部扩张肌功能及舌后气道功能,更好地控制血压和维持正常的血压昼夜节律,降低心脑血管疾病发生风险。

3.2 针灸治疗OSAS合并高血压的针灸穴位

针灸治疗高血压合并OSAS可以消除夜间呼吸暂停事件,从而显著降低血压水平[17],关键在于作用于穴位可有效改善呼吸反射中枢神经系统功能,通过祛除滞于体内的高血压痰湿邪气,促进新陈代谢,改善血压控制效果[9]。目前针灸治疗以OSAS合并高血压为主体的研究较少,本Meta分析纳入的文献主要采取针刺和埋线治疗,选穴方法根据“局部取穴,循经取穴,对症取穴”的原则,针刺取穴主要为曲池(2篇)、太冲(2篇)、人迎(3篇)、迎香(2篇)、廉泉(4篇)等穴位[11];埋线治疗取穴主要为脾俞(2篇)、三焦俞(2篇)、关元(2篇)、中脘(2篇)、太冲(3篇)等穴位,且埋线治疗可避免反复的针刺治疗从而减少病人的痛苦,改善病人的生活质量[14]。纳入研究的针灸穴位虽不尽相同,但以上主穴根据症候单独或互相配合都可达到改善血压[18-22]及提高睡眠质量[23-24]的疗效。

3.3 针灸治疗能改善OSAS合并高血压病人24 h血压、夜间血压和日间血压

研究表明睡眠相关呼吸紊乱与心血管疾病间具有密切的关系,OSAS是高血压发生及发展的主要危险因素之一[25],亦是导致病人出现心脑血管事件的常见独立危险因素[4]。一般降压药物对OSAS合并高血压的控制效果较差,尽早正确治疗OSAS是有效控制该类高血压的关键[26],OSAS合并原发性高血压往往由于痰湿壅盛、经络闭阻所致,需取穴治疗达到健脾化湿、疏通经络从而降压[14]。病人进入睡眠状态后上气道狭窄,而频繁出现的呼吸暂停会对心血管和中枢化学感受器产生刺激,最终提高了全身动脉压,从而使血压昼夜节律受到破坏更为显著,所以,各阶段动态血压监测结果能体现针灸治疗效果,本研究结果显示针灸治疗可降低病人各时段血压,说明针灸对OSAS合并原发性高血压病人的整体降压疗效较好。但本研究各时段收缩压均具有较大异质性,敏感性分析后发现张馨月等[14]的研究是异质性的主要来源,可能是由于该研究的试验组为穴位埋线加CPAP治疗,对疗效的干预效果影响较大,且对病人进行饮食控制、生活干预、药物管理等全面干预,而其他几项研究未进行细致控制从而导致干预前血压的临床异质性较大。

3.4 针灸治疗能改善OSAS合并高血压病人AHI、LSaO2、ESS评分

本研究结果表示针灸治疗能降低AHI和ESS评分,提高LSaO2。3个指标都属于监测OSAS相关性高血压的临床指标且与其病情程度有相关关系,能帮助发现该类病人可能的预警指标和相关因素,为临床诊疗提供早期预警和治疗指导[27]。袁淑芬等[28]证明针刺治疗能激活经络、健脾祛痰、改善咽肌张力,提升病人睡眠质量及生活质量。Shi等[29]也提出针刺治疗后病人的认知和情绪状态会有所改善,与本研究结果一致。ESS评分的敏感性分析结果中黄英华等[10]的研究是异质性的主要来源,原因可能是由于作者对评价嗜睡量表进行了细分再评价,间接提高LSaO2,改善病人呼吸、血氧情况造成了差异。

3.5 可能的异质性来源

1)纳入研究的疗程长短不一且部分研究无周全计划的随访观察,且针刺疗法具有累积效应,可能会增加结局指标的异质性;2)纳入研究除1篇英文文献外,其余均未详细说明随机分配方案的隐藏和盲法实施情况,可能会造成偏倚;3)每项研究在穴位选择、干预频次、强度及疗程方面不尽相同,可能存在一定的临床异质性;4)部分研究的结局指标纳入的文献数量较少,不能有力地证明结果的准确性;5)纳入研究为中英文,存在语言偏倚。

3.6 研究展望

研究结果显示试验组血压、AHI、LSaO2、ESS评分较对照组效果好。但纳入的部分研究同时引入其他中医药疗法共同干预,导致疗效模糊不具针对性,故针灸疗法的具体治疗方案还需进一步规范,远期疗效还需进一步探究[30]。目前,对OSAS合并高血压的作用机制临床研究较少,故未来可以更深入探索针灸对其的确切机制以提供更有力的证据;针灸治疗方案比较笼统,未来的研究可以通过建立统一的针灸辨证分型标准,对不同针灸分型采取针对性标准措施,以达到更好的临床疗效。