不同角度采集桡动脉血临床效果的Meta分析

赵亚丽,万蕊星,张海军

兰州大学第一医院(麻醉手术科),甘肃省生物治疗与再生医学重点实验室,甘肃730000

动脉穿刺采血是临床诊疗过程中的重要手段,在麻醉手术过程及急危重症病人的管理中具有不可忽视的地位[1-2]。桡动脉因位置表浅、暴露少、病人配合度较高、穿刺后易于压迫止血等优点,是临床工作中有创动脉血压监测和血气分析较常选择的动脉[3]。当前临床上采集桡动脉血常采取斜刺法和直刺法两种方式,但是对于两种采血方式哪种是最佳选择且对病人的危害最小目前还是存在很多争议。有研究发现:斜刺法比直刺法更有利于儿童病人桡动脉的穿刺采血[4];直刺法采集桡动脉血的一次穿刺成功率高、局部瘀血瘀斑发生率低[5-10];但也有研究表明,直刺法与斜刺法采集桡动脉血时一次穿刺成功率差异无统计学意义[11]。检索国内外多个数据库,发现国内外针对动脉采血和动脉穿刺领域的研究主要聚焦于临床治疗和检验方面,对于不同采血方法比较方面的研究十分匮乏,尤其是国外对于该方面的研究尚未发现文献报道,而国内目前现有文献针对不同角度穿刺桡动脉血的比较实验中所采用的结局指标都不尽相同,对采取桡动脉血的最佳方法各执一词,难以对两种采血方式进行综合比较。另一方面,国内针对该领域的研究进展、荟萃分析和系统评价更是寥寥无几。因此,本研究采用Meta分析评价斜刺法和直刺法采集桡动脉血的临床效果,选取采血一次穿刺成功率和局部瘀血、瘀斑发生率作为结局指标,旨在为临床上采集桡动脉血的最佳方法提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计

随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象

意识清醒,能够进行正常的沟通交流;穿刺部位皮肤正常;对本研究内容了解且自愿签署知情同意书;经医院伦理委员会批准。

1.1.3 干预措施

试验组采用斜刺法采集桡动脉血;对照组采用直刺法采集桡动脉血。

1.1.4 结局指标

一次穿刺成功率;局部瘀血、瘀斑发生率。

1.2 排除标准

患有血液系统疾病、血管壁功能异常、血小板异常、凝血功能异常的病人;重复发表的文献。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库和维普数据库,全面收集不同角度穿刺桡动脉的临床效果的随机对照试验,检索时限为2000年1月—2022年3月,并追溯纳入研究的参考文献。以PubMed为例英文检索式:("radial artery blood" OR "arterial blood collection" OR "arteriopuncture")AND("needle entry angle" OR "puncture angle")AND("arterial puncture"OR"radial arterial puncture");中文检索式:(“桡动脉血”OR“动脉采血” OR “动脉穿刺”)AND(“进针角度”OR“穿刺角度”OR“不同角度” OR“不同方法”)。

1.4 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究方法学质量评价采用Cochrane Handbook 5.0所推荐的“偏倚风险评估工具”,由2名研究者独立评估纳入研究偏倚的风险性。内容包括:1)随机分配方法;2)隐蔽分组;3)盲法;4)结果数据的完整性;5)选择性报告研究结果;6)其他偏倚来源。所有评价条目根据研究具体情况按“是”“否”“不清楚”进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。定量资料采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)及其95%置信区间(CI)描述,定性资料采用相对危险度(RR)或比值比(OR)及95%CI为疗效分析统计量。各纳入研究结果间的异质性检验采用χ2检验。当各研究结果间有同质性(P≥0.05且I2<50%)时,采用固定效应模型进行Meta分析。如各研究结果间异质性较大(P<0.05且I2≥50%),分析其异质性来源,对可能导致异质性的因素进行亚组分析,若研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性,或差异无统计学意义时,可采用随机效应模式进行Meta分析;如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时,采用描述性分析。当纳入研究数>9个时,采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入研究的基本特征

初检获得相关文献共182篇,依据纳入和排除标准逐层筛选后,最终纳入8篇随机对照试验研究[4-11],文献筛选流程及结果见图1,纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的偏倚风险评估结果(见图2)

图2 偏倚风险评估比例图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一次穿刺成功率

针对2种角度采集桡动脉血一次穿刺成功率,纳入8项研究[4-11],共计1 799例病人,Meta分析结果显示,斜刺法采集桡动脉血的一次穿刺成功率低于直刺法[RR=0.89,95%CI(0.81,0.98),P=0.02]。见图3。

图3 两组采集桡动脉血一次穿刺成功率比较的Meta分析

2.3.2 局部淤血、瘀斑发生率

针对2种角度采集桡动脉血局部淤血、瘀斑的发生率,纳入5项研究[4,6,8-9,11],共计1 404例病人,Meta分析结果显示,斜刺法与直刺法相比,局部瘀血、瘀斑发生率差异无统计学意义[RR=1.66,95%CI(0.48,5.77)]。见图4。

3 讨论

动脉采血在临床工作中是一项非常关键的操作,尤其在急救过程中更是医护人员必须掌握的重要技能之一,桡动脉穿刺采血是获取动脉血样用于血气分析的优选方法,从血气分析可以快速获得病人的氧分压、二氧化碳分压、pH值、血红蛋白及离子平衡等重要内环境信息,在病人的病情评估和诊疗过程中具有重要的价值[1]。一般情况下,麻醉手术及重症病人监护过程中,进行动脉血压监测时也常常选择桡动脉进行穿刺,因为其简便易行而且手部有双重的血液供应,并发症的发生率相对较低。然而如果动脉穿刺采血或置管不当,可能会导致感染、血肿、血管痉挛和神经损伤等并发症,研究表明超声引导可以提高动脉插管的成功率,并能减少相关并发症的发生[12],超声引导下血管穿刺或许是未来的趋势。

本研究探讨斜刺法和直刺法两种穿刺角度对采集桡动脉血一次穿刺成功率、局部瘀血与瘀斑发生率的影响,根据临床效果分为两个结局指标进行分析。1)研究分析不同角度采集桡动脉血的一次穿刺成功率,共纳入8项研究,其中6项研究[5-10]结果显示差异有统计学意义,2项研究[4,11]结果显示差异无统计学意义,而Meta分析显示直刺法比斜刺法采集桡动脉血的一次穿刺成功率更高。2)研究分析不同角度采集桡动脉血对局部瘀血、瘀斑发生率的影响,纳入的4项研究[6,8-9,11]结果均显示差异有统计学意义,而Meta分析显示斜刺法比直刺法穿刺的局部瘀血瘀斑发生率差异无统计学意义。

垂直穿刺法根据桡动脉的解剖特点进行准确定位,利用食指的触觉感知桡动脉的搏动,进针时可缩短进针距离,减少穿刺进入血管的时间,一方面避免了反复多次穿刺血管造成的血管和组织损伤,另一方面,避免了针头刺入血管旁引起的血管痉挛,增加了穿刺的成功率[13]。而且,垂直穿刺进针时针头与皮肤接触面积小,对穿刺点局部组织损伤的程度较小,致痛物质释放也少,疼痛相对较轻,并且垂直进针能够直接、快速进入皮下,对皮下神经纤维的刺激相对也会减少,缩短了伤害性刺激的速度和时间,可有效减轻疼痛[14]。采用斜角穿刺法时护士的左手只能固定桡动脉的一端,进针时会刺激到血管导致血管游走,从而增加了穿刺失败率,当一次穿刺失败时,护士需要在皮下反复调整进针角度和针尖方向,不仅增加了局部瘀血、瘀斑的发生率,而且由于桡动脉位置较静脉深,靠近神经、肌腱、穴位,穿刺时疼痛明显,对于很多对疼痛敏感的病人难以配合,使病人的体验感明显变差[15]。

在临床工作中,护理人员针对采集动脉血的方法如何做出最佳选择,不仅需要掌握不同穿刺角度的操作技术,了解2种方法各自的优缺点,而且更要重视方法的选择因人而异。比如在实际穿刺过程中需要判断病人血管的深浅,一般来说病人越胖、血管越深,进针角度越大,所以直刺法相对于斜刺法是一种较好的用于孕妇桡动脉穿刺采集动脉血的方法,适合产科临床护理应用[16]。此外,闵腊英等[17]也认为垂直穿刺法不仅适用于桡动脉穿刺,而且在足背动脉穿刺方面也是不错的选择,足背动脉位置表浅,皮下脂肪分布较少,采用垂直法穿刺足背动脉不仅穿刺成功率高,而且拔针后能准确按压穿刺点,不易发生皮下淤血、瘀斑。

桡动脉穿刺采血是一项有创操作,除非病人处于麻醉手术过程等特殊状态,临床上桡动脉采血时一般不常规使用局部麻醉或其他镇痛方法,据报道,有70%的病人希望在动脉穿刺时给予镇痛,但常常得不到满足[18]。由于不同病人对于疼痛的敏感程度会有较大差别,疼痛和应激或许同样是影响穿刺成功率的重要因素,所以需要引起操作者的关注。当然,穿刺是否成功和疼痛还有可能与病人的情绪紧张有关,所以操作者在穿刺之前一定要做好解释工作,消除病人的顾虑,征得病人的配合,并嘱咐病人放松心情,避免直视穿刺过程,减轻紧张感,以便在穿刺过程中减轻疼痛感,保证穿刺成功率。

4 小结

综上所述,不同角度采集桡动脉血时,垂直穿刺法相较于斜角穿刺法一次穿刺成功率更高,而两者对于穿刺部位局部淤血、瘀斑发生率差异无统计学意义。比较遗憾的是,本研究中只有4项研究进行了疼痛程度的评估,且每篇研究中对疼痛程度的评估标准各不相同,故不能对疼痛程度的临床效果进行系统评价。且由于本系统评价纳入研究均为随机对照试验研究,其中绝大部分研究未能准确判断分配隐藏情况,也无法采用盲法,而且研究包含成人和儿童病人,但儿童与成人的解剖结构不完全相同,且在采集过程中,患儿配合度低,容易对研究结果产生影响,造成一定程度的偏差。所以,针对该领域的研究希望未来采用更为严谨的研究设计开展,从而获得更为科学的研究结果,为临床桡动脉穿刺的方法选择提供最佳依据。