ICU护士情绪衰竭的研究进展

孙翠玲,陈春丽

1.蚌埠医学院护理学院,安徽233030;2.合肥市第二人民医院

护士是卫生健康事业发展的重要力量,国家卫健委在2022年国际护士节中强调要关爱护士群体,给予护士更多的支持和保障。随着《“健康中国2030”规划纲要》推行[1],人民健康水平的提升,对护士也提出了更高的要求。重症ICU护士是危重病人的生命守护者,ICU特殊的工作环境,需要护士具备良好的应变决策能力,超负荷、高风险、紧张的工作模式极易引发护士情绪衰竭,严重影响其职业获益感和病人结局,导致离职倾向增加[2]。近些年有学者注意到护士身心健康对保障护理质量、提升病人满意度的重要性,从现况调查到进行多维度干预,有效缓解了护士负性情绪带来的不良后果[3]。因此,对ICU护士情绪衰竭的研究进行综述,以期为稳定护士队伍、提升护理质量提供依据。

1 情绪衰竭的概念

美国心理学家Freudenberger于1974年提出了工作倦怠(job burnout)的概念,用于描述护理人员因长期面临工作和人际关系压力而产生的一系列认知和情感上的负面综合反应。后来逐渐成为学者们研究的热点话题。1981年Maslach提出情绪衰竭的概念,认为是个体长期处于与工作相关的压力情境下自我感知到情感或现存资源被耗竭时所表现出的一种消极情绪状态,并从压力、人际交往、自我评价3个维度将工作倦怠分为情绪衰竭(emotional exhaustion)、去人格化(depersonalization)、个人成就感降低(reduced personal accomplishment)3个部分,也是目前应用最为广泛的职业倦怠理论[4]。后有学者又将情绪衰竭定义为个体由于工作或要求过多以及持续的压力导致的一种慢性身心衰竭状态[5]。它的本质是由于个人工作精力和资源被过度地消耗而得不到补偿而形成的。情绪衰竭被认为是职业倦怠的主要成分和核心维度,为越来越多的研究者所认可和接受。

2 ICU护士情绪衰竭的国内外现状

“情绪衰竭”一词最早是由美国心理学家Freudenberger于1974年提出的“工作倦怠” 概念发展而来,他在研究中发现,护士作为维护人民健康权益的照顾者和指导者,是卫生保健行业中压力最大的人群之一,容易在工作中出现情绪倦怠。随着研究的不断深入,越来越多的研究者对情绪衰竭赋予了不同的内涵,其中Maslach于1981年将情绪衰竭作为工作倦怠3个维度(情绪衰竭、去人格化、个人成就感降低)中的重要组成部分和核心,后来逐渐被学者认可和接受。2001年Maslach等开发了用于测量倦怠综合征的Maslach职业倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI),也是目前应用最为广泛的测量工具。1998年西班牙学者Moreno-Jiménez等进行研究并开发了护士职业倦怠量表(NBS),该量表后经唐颖等[6]将其引入国内并进行汉化,取得了良好的信效度检验。但目前对情绪衰竭的研究尚未给出确切的定义和系统针对性的评估工具。结合国内外众多研究发现,大多数学者主要从教师、学生、公司员工、公务员等不同群体的情绪衰竭现状、影响因素和管理干预等方面进行研究,而对医务人员,尤其是重症ICU护士情绪衰竭的关注度较少。

全球范围来看,护士是医疗保健体系中最大的劳动资源,需要身心健康才能更好地服务病人,促进优质护理服务的开展。近些年随着多学科协作护理模式的发展,护士队伍成为健康服务团队中不可或缺的重要力量。而当前形势下重症ICU护士因其面临着巨大的工作压力、复杂的医疗环境、接连不断的夜班和业务考核、高职业暴露风险等问题,产生焦虑、抑郁、倦怠的情绪远高于一般人群[7]。国外也有研究报道,护理人员在照顾重症多需求的病人时,更容易出现情绪衰竭和冲突情绪。由此还会引起其他非特异性症状,如焦虑、抑郁、睡眠紊乱、胃肠道反应等负性症状。See等[8]研究发现,西方国家ICU护士的职业倦怠水平较高(33%～70%),而亚洲很大比例(34.6%～61.5%)的ICU护士也都有过情绪衰竭和职业倦怠的经历,并提出超额的工作量和生活-工作失衡是导致ICU护士情绪衰竭的危险因素,可为制定有效的干预策略提供依据。研究发现,良好的工作环境和适当的护患比例可以确保更高水平的护理质量和病人安全,在提高护理人员工作满意度的同时,对改善病人的结局也产生了积极的影响[9]。而国内对ICU护士的情绪管理和有效的应对策略等方面的研究较少,起步晚且没有形成自己的理论体系,重点多放在引进国外量表及测评上。因此,关注和减轻ICU护士的情绪衰竭,是一个亟须解决的问题,值得引起社会各界和医院管理者的重视。

3 常用的情绪衰竭测评工具

3.1 Maslach职业倦怠量表

由美国社会心理学家Maslach和Jaskson于1986年联合开发,是目前世界上应用最为广泛的工作倦怠测量工具[10]。量表包含3个维度,情绪衰竭、去人格化和个人成就感,由7分制Likert量表上的22个项目组成,情绪衰竭包括9个条目,用于评价工作压力产生的不良情绪反应;去人格化包括5个条目,用来评价由压力引起的对他人产生的一种疏远感、消极情绪反应;个人成就感包括8个条目,用于评价对工作目标的实现程度和胜任力。该量表根据症状发生的频率进行评分,范围为0～6分,0分表示“从不”,6分表示“每天均有”,情绪衰竭和去人格化得分越高,个人成就感得分越低,表示职业倦怠感就越严重。量表总的Cronbach′s α系数为 0.93,情感衰竭、去人格化、个人成就感各维度的Cronbach′s α系数分别是 0.91,0.81,0.84,具有良好的信度和效度。

3.2 护士职业倦怠量表

西班牙学者Garrosa等[11]认为护士职业倦怠是由工作环境、人格特征和压力应对方式3个方面交互作用的结果,并于1998年进行了量表的编制。该量表采用1～4级评分法,主要包括工作环境特征、倦怠(情绪衰竭、去人格化、个人成就感)、积极人格特征(挑战性、自我控制和成就感)、应对方式和倦怠结局(护士的身心状况)5个维度,可作为护士群体职业倦怠早期筛查的测评工具,具有较高的敏感度。量表的Cronbach′s α系数为0.57～0.94,2007年复旦大学公共卫生学院唐颖等[6]将其引入国内并进行汉化,形成了符合我国语言表达习惯的中文简化版,2010年宋双等对该量表重新进行了信效度评价,量表总的Cronbach′s α系数为 0.92,内容效度为0.91,具有良好的内部一致性和效度。

3.3 积极情感/消极情感量表(Positive Affect and Negative Affect Scale,PANAS)

随着积极心理学的兴起,大量研究表明正负性情绪与个体心理健康状况密切相关,研究者常把情绪作为衡量人们心理健康的一个标准。1988年Watson等[12]根据情绪二维度结构编制了正性负性情绪量表,是目前在情绪研究领域中,最为广泛应用的情感、幸福感测量工具。2003年黄丽等[13]将其翻译成中文版本,量表由20个条目组成,分为积极情感层面(10个情绪描述词)与消极情感层面(10个情绪描述词)两个部分,采用1～5分的5点等级评分法,1分表示极少或根本没有;2分表示非常少;3分表示中等;4分表示相当多;5分表示极多。将正性情绪(PA)量表和负性情绪(NA)量表的项目得分各自相加,就可以计算出被试者的正性情绪得分和负性情绪得分。中文版PANAS的PA量表和NA量表Cronbach′s α系数分别为0.937,0.919,由于简明、使用方便,该量表曾被应用于社区人群心理健康状况的评定和临床病人心理调适的评估[14],均验证具有良好的信效度。郑泓等[15]在2016年对该量表进行了修订,也表明了PANAS量表在乳腺癌人群中具有较好的适用性。

3.4 感知压力量表(Perceived Stress Scale,PSS)

由Cohen等于1983年编制,主要用于测量个体在生活中对感到不可预测、无法控制的事物或负担过重时的心理承受程度,是评估个体压力大小应用较为广泛的量表。原始版本PSS-14包含3个维度(失控感、不可预测感、紧张感)14个条目,各条目采用Likert 5级评分,分为负向描述性问题(7个条目)和正向描述问题(7个条目),每个条目以0～4分计算得分,分值越高,说明个体的感知压力越大[16]。测得量表Cronbach′s α系数为 0.85,具有良好的结构效度。由于PSS研发时间较早,侧重评估测评者的主观感受,只能感知压力大小,不能判断压力来源,杨廷忠等[17]于2003年对PSS-14进行了汉化和调适,形成了2个维度14个条目的中文版量表,汉化后量表总的Cronbach′s α系数为 0.78,也具有良好的信效度。后来学者又在PSS-14的基础上进行删减修改,形成了PSS-10(10个条目)和PSS-4(4个条目),考虑到信度和简便性,一般推荐使用PSS-10。

3.5 护士工作满意度量表(Mueller/McCloskey Satisfaction Scale,MMSS)

护士工作的满意度是指在工作环境中满足预期需求、对工作条件的一种主观幸福感或满意的情绪反应[18]。MMSS量表是国际上广泛认可的用于测量护士工作满意度的专业量表,1974年由美国护理专家McCloskey创建,包含了安全因素、社会因素、心理因素3个方面的评定内容,1987年Mueller和McCloskey对此量表进行了重新修订和完善,形成了最终版的MMSS量表。该量表包含8个维度(排班、专业发展的机会、工作被称赞和认可、福利待遇、同事间的关系、社交机会、家庭和工作的平衡、对工作的控制和责任)31个条目,采用从1分(非常不满意)～5分(非常满意)的Likert 5级评分法[19],得分越高,说明护士的工作满意度就越高。量表的内部一致性系数为0.89,内容效度指数为0.83,具有较好的稳定性和可靠性。

4 情绪衰竭的影响因素

4.1 护士个人因素

4.1.1 人口学特征

性别、婚姻状况、工作年限、职称、收入等因素都会对护士的情绪衰竭产生显著的影响,王毅等[20]在对医护人员进行职业倦怠情况调查的研究中得出的结论与本研究结果具有一致性。据调查发现,女护士的情绪衰竭往往比男护士程度较重,这可能与女性易于情绪化、心理承受能力较差、容易受到周围环境的影响有关。已婚护理人员比单身或未婚的护理人员更易导致情绪衰竭,因考虑到要兼顾家庭和工作的双重责任,已婚护理人员更容易增加职业疲劳风险[21]。

另有研究也表明,情绪衰竭与护士的工作年限呈明显的负相关,差别具有统计学意义。ICU因其工作环境的特殊性,所收治的大多是病情危重、休克、败血症、器官衰竭等紧急需要救治的病人,不仅需要护士具备很强的理论知识和专业技能,还要拥有敏锐的病情变化预判能力,除了基础护理外,还要做好气道、压力性损伤、管路等方面的护理,对于工作年限偏低的ICU护士来说,在面对繁重的工作任务和较多的检查考核时,由于其工作经验相对不足,抗压能力较弱,收入与期望值相差过大,加上人际关系适应不良,更易出现情绪衰竭、职业倦怠等问题[22]。而年资较长的护士,善于解决临床各类问题,主要承担临床协调带教工作,层级和薪水能够达到很好的期望水平,人际关系融洽,因而更能体会到良好的个人成就感。

4.1.2 心理因素

ICU护士的职业韧性、感知压力、自尊心、焦虑、抑郁等心理因素,会降低他们的职业认同感和工作热情,Chen等[23]研究也表明,相当比例的护士出现抑郁和倦怠,会对他们的工作效率和护理质量产生负面影响。ICU病人往往面临更大的死亡风险,ICU护士在救治各类危重症病人的过程中承受着巨大的心理压力和情感挑战,若发生病人病情突然恶化抢救无效时,引起的救治挫败感会进一步加重ICU护士的情绪衰竭。汤小丽等[24]研究表明,职业韧性作为一种积极的心理资本,能够增强职场的抗压能力,对缓解职业倦怠具有积极的促进作用。ICU护士若具备良好的职业韧性,增强抗压能力和自我效能,可以在一定程度上缓解情绪衰竭,调动工作积极性,提升职业价值感。

4.2 医院环境因素

4.2.1 人员配置不足

ICU病人一般病情较重且不稳定,需要护士24 h持续不断的全面照护,合理的人员配备是保证每日工作量按时完成的前提,由于ICU护理人力资源的严重短缺,ICU护士为了守护病人的安全、满足其多方面的需求,有时候会加班加点地完成工作任务,这无形中亦加重了护士的职业疲乏和受挫感。Akman等[25]研究发现,在临床护理人员充足的条件下,护士负责的病人数量越少,情绪倦怠水平越低,与本研究的结果相符合。

4.2.2 工作环境

田蓓等[26]研究显示,护理工作环境与护士的职业倦怠水平呈负相关,工作环境较差,护士的职业倦怠感就越高。ICU是一个相对嘈杂喧闹的环境,到处充斥着呼吸机、监护仪等各种设备的报警声,且护理的对象多为健康状况不佳的重症老年病人,需要给予更多的持续性照顾,病人病情的突然恶化及不良治疗结局都可能引起重症ICU护士的情感触动和消极情绪的产生,加重职业疲劳感。

4.3 其他因素

频繁的倒换夜班、睡眠不足、工作-生活失衡、无效的压力应对方式、管理者支持度不够、医护之间的人际关系、护患关系冲突等因素,使得重症ICU护士身心长期处于亚健康状态,更易产生倦怠情绪,降低工作积极性,还会增加不良事件的发生率,对病人的安全产生不利的影响。汪丽萍等[27]研究显示上述这些因素是导致护理人员工作压力大的主要因素且具有普遍性,使得护士在工作中容易产生压力感和挫折感,导致个人成就感体验降低,离职意愿增加。

5 有效的干预策略

5.1 护士个人层面

5.1.1 注重自我调节

刘海龙[28]在其研究中报道护理职业就是一个极易诱发情绪失调的行业,易产生各种各样的情绪问题,及时进行有效的情绪调节,能够有效减轻职业倦怠感,提高工作质量。有效的自我调节是缓解情绪衰竭的重要方式之一,ICU护士应树立正确的职业价值观和积极的工作态度,不断调整工作认知水平,增强业务能力,学会妥善地处理工作及生活中的难题,同时还要注重身心健康的监测,养成良好的情绪管理能力,可通过练习瑜伽、听音乐、参加集体活动等放松疗法来疏导自己的疲劳、焦虑等负性情绪,让自己从工作压力中尽快解脱出来,减轻倦怠情绪,提升自我效能和职业认同感。

5.1.2 增强压力应对能力

不良的人格特征和压力应对能力是影响情绪衰竭的重要因素。繁重的工作压力易使人产生情绪衰竭和消极行为,ICU护士时而会遇到疏忽病人病情变化或过度担心管道滑脱、护患矛盾加剧等情况,如果不能妥善地处理这些问题,则会降低工作效率、增加护理不良事件的发生,影响病人生存和预后。作为临床重要的专科护理人员,ICU护士应学会理解病人的负面情绪,懂得换位思考,并积极寻求合适的压力应对措施,来增强自己的心理弹性,保障病人安全。卢山等[29]研究表明,通过合理的情绪管理和共情能力训练,能够提高护士对病人情绪的感知能力,采取有效的压力应对策略,有效缓解不良情绪,增强护士的心理韧性和个人成就感。

5.2 管理者层面

5.2.1 优化护理管理模式

管理者应优化工作流程、减轻护士额外的工作负担、适当增加护理人员的数量、实行弹性排班和分层管理、重视对ICU护士的人文关怀,让护士能够有充足的休息时间来缓解疲乏,感受到被爱与支持。Crawford等[30]认为来自领导良好的支持和充足的资源有助于降低员工情绪衰竭的发生。

此外,护理管理者还可根据护士的抗压能力情况实施不同的压力管理策略,引导护士采取可行的措施来降低对压力的感知,并给予ICU护士更多的心理支持和鼓励,有利于改善护士的不良情绪,增强工作的自信心和主动性。胡敏等[31]研究表明,给予ICU护士更多的社会支持和人文关怀,可以提高护士的工作积极性和职业幸福感,促进临床护理质量的提升。

5.2.2 赋予护士更多的决策权

Zhang等[32]研究表明,当护理管理者赋予ICU护士一定的自主权并鼓励他们参与决策时,有助于调动护士的工作积极性,增强其职业价值感,降低情绪衰竭的发生。给予ICU护士更多的决策权,可以充分挖掘个人潜能,增强责任感和参与意识,提升工作的执行力和效率。

5.2.3 创建良好的团队氛围

温馨和谐的工作氛围和良好的团队凝聚力可以增强员工的归属感和工作满意度。ICU护理管理者可以根据科室特点不断加强科室文化建设,对于护士工作中遇到的疑难问题积极提供有效的指导和帮助,建立多维度沟通平台,营造一个团结协作、相互支持理解的团队氛围和健康的工作环境[33],适当地给予护士一些学习培训机会和薪酬奖励,可在一定程度上减轻ICU护士的心理压力,增加职业获益感,降低职业倦怠。

5.3 医院层面

5.3.1 增加ICU护士人员配备

合理的人员配比,是影响护理质量和病人结局的重要因素。冯娅婷等[34]研究显示ICU护理人力资源配置整体不足会导致工作量相对增加,加重护士的身心压力和倦怠情绪。针对ICU护士人力资源不足的窘境,医院应该制定合理的招聘计划,调整医院人事调动管理方案,增加ICU护理人员的数量和护士群体的工资收入,有效解决ICU科室护理人员人手短缺和人员流失等问题。

5.3.2 定期举办文体活动

医院定期举办各种球类比赛、趣味运动、养生保健知识大赛、健身操、瑜伽等活动,增加护士文娱活动的参与度,可以舒缓医护人员的工作疲乏感,培养积极健康的心理品质。瑜伽这种正念减压训练方式,益处多多,不仅能有效缓解个体压力,改善不良情绪和睡眠质量,还能提高人们的工作积极性,增强团队凝聚力。陈艳[35]研究发现,正念减压训练可以提高人们对消极情感的耐受力,减少冲动行为的产生,提升个体的压力应对能力和成就感。

5.4 社会层面

国家政策保障和良好的社会支持是降低重症ICU护士情绪衰竭的有利条件。近些年随着互联网和人工智能的快速发展,政府相关部门积极引导优质护理资源向基层单位下沉,结合“互联网+”大数据平台,落实医疗资源的合理分配和共享机制,加大推行分级诊疗制度,缓解大医院的诊疗压力,可有效降低三级甲等医院医护人员的职业倦怠水平。此外,疫情防控期间冲锋抗疫一线的大多是无私奉献医护人员的身影,因此,社会大众应给予护理人员足够的理解和尊重,多渠道、多形式、全方位地宣传护士的光辉典型案例,弘扬护理正能量[36],让护士也感受到温暖和被关爱,对于促进护士的职业认同感,降低情绪衰竭的发生具有十分重要的作用。

6 展望

护士情绪衰竭在国内外都是一个普遍存在的问题,给病人、医院和社会都来了不利影响[37],必须引起重视。目前,我国对重症ICU护士情绪衰竭的研究关注较少且尚处于初步阶段,国外的研究多注重量表的编制和修订,而国内文献多偏重于应用,我国使用的情绪衰竭相关量表多来自国外且没有统一的标准,有些未经很好地修订和完善,是否适合国内护理情境、具有较好的临床适用性仍需进一步验证;情绪衰竭的相关研究大多只作横断面调查和相关影响因素分析,提出的干预策略多局限于理论层面,而没有很好地落实到临床实践中。因此,未来的研究希望能开展更多适合我国国情的量表编制和汉化工作,将理论更好地用于指导实际工作,促进护士的身心健康发展,提高工作胜任力,优化护理服务质量。