经尿道前列腺等离子电切术治疗老年前列腺脓肿

欧 文,陆 巍,王潇然,王世鹏,王 勇

(吉林省人民医院泌尿外科,吉林 长春 130021)

前列腺脓肿为临床少见的泌尿生殖系统感染性疾病,发病率低,感染较重,但在糖尿病、慢性肾病、依赖血液透析、肝硬化和免疫受损患者等高危人群中发病率偏高,死亡率从6%～30%不等。常因临床症状不典型及临床医师对本病缺乏认识,尤其老年男性前列腺增生合并前列腺脓肿,或伴有其他症状就诊,常规泌尿系统彩超不易发现,容易误诊为普通尿路感染及肛门疾病而贻误诊治。本研究探讨老年男性前列腺脓肿合并前列腺增生患者经尿道前列腺等离子电切术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2015年1月～2021年6月吉林省人民医院泌尿外科收治的前列腺脓肿患者16例,年龄56～73岁,平均(65.06±4.68)岁。本研究经过本院医学伦理委员会同意。16例患者均合并前列腺增生病史,其中合并糖尿病史7例,尿道操作史3例,免疫功能低下包括肝硬化、肾衰竭长期透析史、酗酒史各1例。主要临床症状为寒战、发热。14例患者有发热症状,体温37.8℃～39.6℃,不同程度尿频、尿急、尿痛及排尿困难,出现急性尿潴留3例,伴下腹及会阴疼痛不适9例,里急后重10例。查体:16例均有肛诊触痛阳性,其中3例可触及波动感。

辅助检查可见:血白细胞(WBC)10.87～23.60×109/L,平均(16.40±3.92)×109/L,C反应蛋白(CRP)128～324 mg/L,平均(193.25±49.96)mg/L,降钙素原(PCT)2.34～11.71 μg/L,平均(6.12±2.50)μg/L,前列腺特异抗原(PSA)5.4～46.9 ng/ml,平均(15.70±12.98)ng/ml。尿常规:白细胞()～(),尿培养阳性11例,其中大肠埃希菌7例,超β内酰胺酶阳性1例,肺炎克雷伯杆菌2例,金黄色葡萄球菌1例,铜绿假单胞菌1例。血培养阳性率不高,本组有1例阳性为大肠埃希菌。经直肠超声可显示前列腺体积增大,边界不清,回声不均匀,可见形状不规则低回声区。因检查操作时患者疼痛明显,且存在挤压过程有加重感染风险。本组患者均行前列腺磁共振检查(MR),MR(平扫+弥散)可显示脓肿形状不规则,在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,DWI呈高信号,容易鉴别。且可以显示大小、位置、个数、周围边界蔓延情况。本组只有2例为单发脓肿,14例为脓肿形状不规则,多房脓肿。

1.2治疗方法:16例患者临床表现及血象改变均提示感染性疾病,入院当日及时送检尿培养,常规检查包括前列腺磁共振、血常规、尿常规、CRP、PCT等实验室检查。静脉滴注抗生素,选择头孢三代(头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、头孢噻肟钠等)广谱抗生素抗感染治疗,寒战、发热者行血培养,根据细菌培养及药敏试验结果回报后调整敏感抗生素。合并糖尿病者积极控制血糖,指导饮食,血糖控制不佳者应用胰岛素泵控制血糖。16例患者均行经尿道前列腺等离子电切术,其中1例患者药物保守治疗好转1个月后复发行手术治疗。完善术前常规检查后,应用抗生素48 h以上,尿培养结果回报后,影像学检查提示单发脓肿或多房脓腔形成,再行手术治疗。术前需认真阅片(MR)观察脓腔大小、数目、位置分布情况,有助于术中电切范围及深度的判断。使用30°STORZ电切镜,思迈等离子能量平台,电切功率120 W,电凝功率100 W,生理盐水为灌洗液,术中调整灌洗液流速,尽量使用低压灌注,术中进镜后观察尿道、精阜、前列腺部、输尿管开口及膀胱黏膜等,部分患者前列腺部尿道可见局部隆起,以精阜为标志避免损伤外括约肌,电切前列腺组织后可见淡黄色脓液溢出,部分黏稠,切开分隔,扩大脓腔充分引流,脓肿切除要彻底,不要遗漏小脓腔,合并前列腺增生者一并切除,脓腔较深者注意不要损伤直肠。患者术中均出血不多,视野较清晰,术中控制低压灌注。

1.3统计学分析:计量资料采用配对样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均在70 min内完成,无感染加重病例,止血效果良好,术后冲洗液颜色不深,低压持续膀胱冲洗0.5～1 d,无输血病例。术后继续抗感染治疗,术后发热及疼痛等症状好转,无脓毒血症及感染性休克发生,3～7 d拔除导尿管。无死亡病例,术后病理回报为前列腺急性化脓性炎。患者术后3 d复查血常规、尿常规、CRP、PCT、PSA等实验室检查指标,手术前后对比分析,患者发热、疼痛等症状改善明显,实验室检查结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。出院标准:3 d以上无发热,血常规恢复正常,住院时间7～16 d,平均(11.50±1.97)d。术后排尿情况均有不同程度改善,部分患者短期内存在尿频、尿急症状,口服坦索罗辛缓释胶囊对症治疗,1个月后明显改善,无尿失禁发生。随访时间3～18个月,均无脓肿复发。

3 讨论

前列腺脓肿为泌尿外科少见急症,随着广谱抗生素的早期应用,前列腺脓肿的发病率有所降低,约占前列腺疾病的0.5%～2.5%。由于该病临床表现缺乏特异性而常被贻误诊治,容易误诊为尿路感染、前列腺炎及肛门疾病等,可出现重症感染危及生命［1］。常见的致病因素包括糖尿病、慢性肾功能不全长期血液透析、肝硬化、HIV、结核等各种病因引起免疫功能低下因素。糖尿病患者发病率高,与本研究结果一致。有研究认为糖尿病是前列腺脓肿一个重要独立危险因素［2］。局部因素包括尿路梗阻、尿道器械操作、尿路感染等［3］。感染途径如下:①逆行感染:感染的尿液经前列腺大导管逆行感染,引起急性细菌性前列腺炎,继而出现前列腺脓肿,以大肠埃希菌多见;②血源性感染:原发感染灶血行播撒,引起前列腺脓肿,以金黄色葡萄球菌多见。前列腺脓肿早期多由急性细菌性前列腺炎累积前列腺腺泡组织,造成腺泡充血、水肿,继之出现血管破坏而脓肿形成［4］。大肠埃希菌为前列腺脓肿最常见致病菌［5］,本组病例中尿培养大肠埃希菌阳性率最高,与文献报道相似。对存在超β内酰胺酶阳性患者应予重视,容易出现重症感染,容易出现脓毒血症及感染性休克。

前列腺脓肿的主要临床表现为寒战、发热、尿痛、尿频、尿急、排尿困难、下腹及会阴部疼痛、里急后重等症状,甚至可出现脓尿及尿道口脓性分泌物。尤其经抗感染治疗后仍反复出现上述临床症状患者需考虑此病可能。肛诊可触及前列腺体积增大,有压痛,局部温度升高,部分患者可触及波动感,肛诊对本病的诊断有重要意义。PSA的检查对前列腺脓肿患者较为重要,有报道PSA值与本病的严重程度相关,且可作为感染控制的参考指标［6］。尤其在急性期感染被控制前,PSA不同程度升高,感染控制后PSA下降明显,本组患者PSA均有不同程度升高,感染控制后明显降低。影像学检查:以往经直肠超声多作为常规检查,前列腺不均匀回声,可见囊性低回声［7］。但有文献报道经直肠前列腺超声检查增加患者局部症状及挤压后增加细菌入血风险。磁共振成像对软组织分辨率高,比CT对于前列腺脓肿敏感性和特异性更高,对于小病灶及疾病早期的检出较其他检查优势明显。且对前列腺脓肿范围、分隔及盆腔前列腺周围组织关系更清晰,是诊断前列腺脓肿最佳的影像学工具［8］。因为炎性细胞、微生物及蛋白质是脓肿的主要成分,对水的吸附作用较强,水分子的弥散受限,故脓肿在 DWI 上呈高信号,ADC 呈低信号,该特点与前列腺癌相似,注意与之相鉴别。部分产气菌引起的感染在MR检查可见气体影及气液平面,根据MR所提示脓肿情况选择合适的治疗方法。对于前列腺脓肿患者及时行尿培养、脓肿培养及血培养,根据尿培养及药敏实验指导抗生素有效的抗感染治疗,可缩短治疗时间,并提高治愈率。

治疗方案包括抗生素抗感染治疗为基础联合外科手术治疗。早期应用广谱抗生素是非常必要,并根据尿培养、脓汁培养、血培养及药敏实验调整敏感抗生素。糖尿病为本病的易感因素,对合并糖尿病患者应积极有效的控制血糖。脓肿为单发,且直径小于1 cm,可暂予保守治疗,对于保守治疗患者行耻骨上膀胱穿刺造瘘术引流尿液,减少对前列腺的刺激更有利于提高抗感染治疗效果［9］。及时复查,效果不佳者及时行外科手术治疗。

外科治疗手段包括经尿道前列腺电切术及超声引导下经直肠/会阴前列腺穿刺引流术。超声引导穿刺引流相对操作方便简洁,风险低,可经引流管应用抗生素(庆大霉素、甲硝唑等)冲洗脓腔,提高治疗效果［10］。 经会阴前列腺脓肿穿刺引流术较经直肠穿刺相比降低的直肠周围感染及直肠尿道瘘的风险,减轻痛苦,留置引流管,可持续引流避免多次穿刺的缺点,并可冲洗脓腔提高疗效。若脓肿内含气较多,则增加超声引导穿刺难度,需在CT引导下经会阴穿刺引流［11］。对于直径>1 cm的单个腔脓肿穿刺引流效果较好,但对于存在分隔的多灶脓肿会出现引流不彻底而影响疗效,影像学检查提示直径>1 cm多发脓肿建议行经尿道前列腺电切术。Purkait 等［12］认为脓腔直径>2 cm的多房脓肿,保守治疗效果不佳时需要手术治疗。前列腺脓肿合并前列腺增生患者经尿道前列腺电切术可充分切除脓腔且引流更彻底,可同时切除增生腺体解除梗阻,更适用于前列腺增生患者［13］。对保守治疗及穿刺引流效果不佳患者,可选择行尿道前列腺电切术,可有效控制病情,并缩短病程,提高治愈率。有学者报道,抗生素保守治疗、经直肠超声引导下穿刺引流、经尿道前列腺脓肿电切术三种治疗方案比较,经尿道前列腺电切术更能缩短病程,减少复发率［14］。感染急性期患者行经尿道前列腺电切术风险高,首先应用高级别抗生素有效控制感染,术中要注意手术时间及术中灌注压力,避免细菌入血,引起脓毒血症的发生［13］。

Elshal等［15］分析研究经尿道前列腺电切术比经直肠穿刺抽吸术治疗前列腺脓肿,复发率更低,并切除增生腺体,故对于合并有膀胱出口梗阻的患者值得推荐。本研究16例患者行尿道前列腺电切术,术前经抗感染治疗,并术前行MR检查了解脓肿个数、大小、位置及与周围情况。术中以精阜为标志避免损伤括约肌,16例患者围术期均无脓毒血症发生,效果良好。因此建议前列腺脓肿患者常规行MR检查,对于存在多个脓腔、脓腔大于2 cm、经药物保守治疗及穿刺引流治疗效果不佳的患者,行经尿道前列腺等离子电切术切除脓腔,充分引流,并能彻底切除较小潜在脓腔,减少术后复发率。本研究认为经尿道前列腺等离子电切术联合敏感抗生素治疗前列腺脓肿患者能充分引流有效控制感染,具有创伤小、恢复快、复发率低的优点,对于老年前列腺增生患者同时可解决下尿路梗阻。