三维盆底超声观测肛提肌损伤及生殖道裂孔的相关性分析

赵 云

（淄博市妇幼保健院超声科 山东 淄博 255000）

女性盆底支持结构有助于维持盆底器官正常的生理功能，确保其处于正确的位置。其中，肛提肌在确保盆底功能稳定中具有较为重要的意义。肛提肌是一种位于盆底的重要肌肉，它的功能包括支撑膀胱、直肠和生殖系统，控制尿液和粪便的排泄以及维持性功能。然而，肛提肌损伤可能会导致许多问题，包括性交疼痛、尿失禁、排便障碍等。肛提肌出现断裂、撕脱时，可能发生盆膈裂孔变大，引发盆腔脏器脱垂[1]。通常情况下，需要通过手术，帮助患者重建盆底支持结构，最终还原盆底正常的功能。但是，由于患者存在个体差异，所以脱垂程度也会发生动态变化。如负重时，会引发重脱垂程度增加[2-3]。因此，需要联合Valsalva 动作，评价患者的盆腔储备能力，从而诊断盆腔脏器最大脱垂情况，确保手术顺利展开考。根据修补材料的差异，目前，主要使用的盆腔器官脱垂手术主要分为自体组织盆底重建术、网片植入盆底重建术[4]。但是，两种盆底重建术存在各自的优缺点，对盆腔器官脱垂患者来说，采取何种手术方式，才能将效果最优化，尚未达成统一标准[5]。三维盆底超声可以直观地帮助患者了解盆底结构、脏器运动、脱垂程度。因此，本研究对三维盆底超声观测肛提肌损伤及生殖道裂孔的相关性展开了探析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月—2023 年3 月于淄博市妇幼保健院通过POP 定量分期系统为Ⅲ～Ⅳ期的500 例盆腔器官脱垂患者作为研究对象。根据肛提肌损伤情况分为损伤组322 例，无损伤组178 例。无损伤组年龄23～49 岁，均龄（36.16±5.15）岁；身高157.61～167.93 cm，平均（163.17±1.25）cm；体质量49.85～61.49 kg，平均（55.37±2.22）kg。损伤组年龄24～47 岁，平均（35.46±4.10）岁；身高158.01～168.57 cm，平均（163.29±1.31）；体质量48.38～60.06 kg，平均（55.22±2.44）kg。肛提肌损伤评价标准：经会阴盆底三维断层成像，在缩肛状态下，三维肛提肌裂孔容积成像后进行图像后处理，调整取样框使其在肛提肌裂孔水平，采用断层成像模式（设置层间距2.5 mm、层数为9 层），标准图像为中间3 幅图显示耻骨联合的形态分别呈现为“开放”“闭合中”“闭合”状态。损伤侧肛提肌尿道间隙增宽（≥23.65 mm），“开闭闭”图像均显示肛提肌断裂时诊断肛提肌完全断裂，部分层面显示肛提肌断裂时诊断肛提肌部分断裂。本次研究肛提肌损伤定义为肛提肌撕脱或断裂。

纳入标准：①门诊Ⅲ～Ⅳ期的盆腔器官脱垂患者；②临床资料完整；③患者均签署知情同意书。排除标准：①妊娠期患者；②有盆腔手术、修复史；③盆腔巨大肿瘤；④精神类疾病患者；⑤咳嗽史。

1.2 方法

1.2.1 盆底断层成像技术评估肛提肌损伤情况 仪器采用Resona8s 超声诊断仪。频率范围（4～10）MHz，二维发射角度：85°。指导患者排空膀胱；取得二维静态正中矢切面；启动TUI 模式，取得8 个层面。其中最小盆膈裂孔平面是本研究评估肛提肌损伤的最重要切面。

1.2.2 肛提肌尿道间隙（levator urethra gap，LUG）于最小盆膈裂孔平面上，展开测量，由尿道黏膜的中心开始，测量至肛提肌附着点距离；断裂时，即从尿道黏膜的中心，至距离最近的肌肉；在两边测量，测三次LUG 值，求平均值。

1.2.3 盆膈裂孔面积 经会阴三维盆底轴平面在Valsalva 状态下，面积大于20 cm2，为面积增大。

1.2.4 采用国际POP-Q 量化分级诊断 脱垂最远端 ＞1 cm，为Ⅲ～Ⅳ级盆腔脱垂[6]。

1.3 观察指标

①肛提肌损伤单因素及多因素分析；②分析最佳截断值诊断效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。应用二元Logistic 回归分析肛提肌损伤多因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响肛提肌损伤的单因素分析结果

单因素分析显示，损伤组、无损伤组生殖道裂孔高度均分别为（54.05±3.79）mm、（46.82±2.87）mm，盆膈裂孔面积分别为（33.82±3.01）cm2、（28.90±1.69）cm2，差异显著（P ＜0.05）；损伤组、无损伤组会阴体长度均值分别为（22.61±1.92）mm、（22.64±1.79）mm，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。正常的肛提肌断层三维成像见图1。

图1 正常的肛提肌断层三维成像

表1 影响肛提肌损伤的单因素分析结果（）

表1 影响肛提肌损伤的单因素分析结果（）

2.2 影响肛提肌损伤的多因素Logistic 回归分析结果

多因素分析显示，生殖道裂孔高度及盆膈裂孔面积属于影响肛提肌损伤的风险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响肛提肌损伤的多因素Logistic 回归分析结果

2.3 最佳截断值诊断效能

截断值是51.39 mm 时，曲线下面积、截断值的灵敏度、特异性、约登指数及95%CI分别为0.941、51.385、78.60%、97.80%、0.786、0.904～0.959。见表3、图2。

图2 受试者ROC 曲线

表3 最佳截断值诊断效能

3 讨论

盆底三维超声主要是利用专用的探头，从阴部展开扫查，使检查者能够了解盆底情况，包括组织、器官的构造是否发生了改变，功能是否发生了异常。该检查手段主要判断盆底是否发生了功能障碍，或者是在相关手术前，了解患者情况，以及术后判断恢复进程。盆底三维超声，更加动态化、简单易行、检出率准确。这种方法的优势在于，患者还没有相关临床症状前，就可以展开此方法，第一时间发现异常情况，确保早期诊断。结果显示，生殖道裂孔高度与（levator ani hiatus area，LHA）增大均是肛提肌损伤的独立影响因素，差异有统计学意义。生殖道裂孔高度增加，会增加肛提肌损伤的风险，生殖道裂孔高度上升，与肛提肌损伤呈正相关。究其原因为，完整的肛提肌可以将生殖道裂孔紧闭，确保盆底脏器位置不变。而当肛提肌出现损伤后，会使生殖道裂孔开放增加。盆膈裂孔面积提升越显著，盆底脏器脱垂的分期也会随之增加。LHA 增大，生殖道裂孔也如此，二者互相影响，形成恶性循环，导致盆底及盆底脏器脱垂情况更加严重[7]。生殖道的裂孔类似于人体盆底出口处的自然疝口，在此处的面积变大时，会反之引起脏器脱垂的风险，盆膈裂孔面积增大，也会导致盆底脏器脱垂，进一步加大生殖道裂孔[8]。人体存在着精密的代偿机制，如果稳定肌出现受损时，机体会对应地调动浅、中层相关肌肉，从而确保平衡的维持。在盆底肌方面，相关肌群会帮助骨盆底，进行外力代偿，如果未及时干预，会出现“外紧内松”的假性表现。当积累到一定程度，会发生腰背部不适的情况。对女性患者而言，会影响整个盆腔正常循环，导致脏器衰弱、脱垂、炎症等，其中，脱垂危害较大。因此，展开相关探究，及时地干预具有重大的意义。也有资料显示，生殖道裂孔的高度加上会阴长度，如果超过了8.5 cm，则可以在一定程度上预测脱垂患者的肛提肌损伤情况[9]。并且，这是导致盆底脏器发生脱垂以及手术后复发的高风险原因。但本研究中，二者却无显著差异，这可能是由于在本次研究中，前、中盆腔脱垂具有较多的数据，而后盆腔脱垂，对于会阴体可能存在较大的影响。但会阴的长度在不同的盆底脏器脱垂分析中，并没有明显的差异，所以无法预测会阴体正确的长度。所以在本研究中，利用ROC 曲线，得出生殖道裂孔高度截断值为51.39 mm，代表生殖道裂孔的大小、肛提肌受损之间，具有高度相关性，因此，可作为肛提肌损伤的指标。但是，最后的判断应联合观察影像技术结果，共同证实展开，才能制定最佳的手术方案，有效降低手术风险，避免术后复发。

综上所述，生殖道裂孔高度的尺寸与肛提肌损伤具有一定的联系，能够作为预测提肌损伤的指标，为预测肛提肌损伤做出参考，但最终结果还需要结合影像学检查进行判断。