CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX教学模式在肝胆外科临床教学中的应用研究

何 玲,吕孟菊

(1.四川护理职业学院,四川成都,610100;2.重庆市涪陵中心医院,重庆,408000)

一、引言

肝胆外科是外科学的重要分支,主要研究肝脏肿瘤、胆道结石、胆道感染、肝硬化、急慢性胰腺炎等严重威胁人体生命安全的疾病。这些疾病病情复杂,病情变化快,护理人员不仅需要具备扎实的理论基础和实践技能,还需要具有较强的临床综合护理能力。护理实习是护生从医学理论走向临床实践以培养综合素质的养成期,肝胆外科护理实习对护生来说既是机遇又是挑战。目前,由于肝胆外科知识晦涩抽象、逻辑复杂,学生理解起来比较困难,导致学生学习兴趣和主动性较弱,临床教学效果欠佳。[1]因此,不断优化肝胆外科临床教学方法,结合不同的教学方式提升教学效果,是培养护生临床综合护理能力的重要途径。CBL(case-based learning)教学法是一种强调基于典型案例,由教师引导学生对案例进行积极讨论、分析的教学模式,该模式可使学生沉浸于临床真实情境,有助于激发学生的学习热情,帮助学生形成整体性临床思维。[2]PBL(problem-based learning)教学法是一种以问题为基础、以学生为中心、以教师为引导的开放式教学模式,该教学法有助于培养学生的自我探索意识,培养学生独立思考和解决临床实际问题的能力。[3]Nursing-Mini-CEX(nursing-mini-clinical evaluation exercise,护理迷你临床演练评估)是一种用来评估护理专业学生临床护理能力的新型考评工具,该量表由伊静等人在美国内科学会研发的Mini-CEX基础上结合护理元素修订而成,兼具教学与评价的双重功能。[4]同时,Nursing-Mini-CEX能提供实时教学反馈,帮助学生及时发现自己的优点和薄弱点,提醒带教教师及时调整带教内容,在带教过程中可以起到以考促学、以评促教的重要作用。[5]CBL、PBL、Nursing-Mini-CEX模式各具特点,但也存在一定不足,联合使用三种教学模式可以起到扬长避短的作用。[6]基于此,本研究将CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX教学模式引入肝胆外科临床教学,探讨三种教学模式在肝胆外科临床教学中的可行性与有效性,为提高相关课程的教学质量提供数据支撑。

本研究以2022年—2023年在某三甲医院肝胆外科实习的96名高职护生为研究对象,根据入科轮转批次将护生随机分为实验组和对照组,各48名。实验组48名,其中女生41名,男生7名,平均年龄为21.35±0.86岁。对照组48名,其中女生42名,男生6名,平均年龄为21.44±0.89岁。通过对比两组护生的基本信息发现,差异无统计学意义(p>0.05),组间具有可比性。

二、教学实施

对照组采用传统“一对一”护理带教模式。护生入科后,科室随机安排带教教师对其进行带教指导。在四周的实习过程中,带教教师根据教学大纲进行临床教学,教学内容涵盖肝胆外科相关理论知识和临床技能,教学方式主要是传统理论讲解、床旁示教、布置作业等。科室按照传统方式定期安排业务讲座、小讲课、教学查房等。实习结束后,护生统一参加出科考核评价。

实验组在传统带教的基础上实施CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式,具体过程如下。

(一)前期准备

第一,建立临床教学团队,团队成员均具有本科及以上学历、护师及以上职称、三年及以上的肝胆外科带教经验。所有教学团队成员均接受统一培训,培训内容主要包括CBL、PBL的内涵,Nursing-Mini-CEX量表评分标准,CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX教学模式的具体开展流程等。培训共四次,每次90分钟。第二,教学团队根据教学大纲,选取肝胆外科典型临床病例组建教学案例库,有目的性、有针对性地针对案例设置若干问题,包括护理问诊、护理诊断、护理措施、健康咨询等。教学团队在设置问题时,应紧扣学习目标、学生学情,应注重循序渐进,逐级解决问题。

(二)教学过程

1.第1周

在护生入科第一天,带教教师对护生统一完成入科教育,举行小讲座培训,并向护生介绍CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式,详细讲解Nursing-Mini-CEX量表的具体条目、评分标准和评分方法。同时,搭建线上师生交流平台,带教教师通过交流平台发送预先准备好的典型案例及相关问题,护生自行分为两组完成任务。在后续一周内,护生带着问题跟随带教教师实习,通过查阅教材、参与临床实践、检索文献、观看教学视频等途径寻找答案,为下一周的课堂教学做准备。

2.第2周

第1天,带教教师组织护生根据上一周的典型案例及相关问题进行分组讨论,小组内成员轮流发表自己的见解,最终形成组内共同观点,选派代表做分享汇报。小组汇报完成后,针对有争议的地方进行组间再讨论,实现组间信息资源交流、共享和补充。在整个讨论的过程中,充分发挥以学生为中心的教学理念,教师适当引导护生分析讨论,引发护生思考,提高护生主动发现和解决问题的能力。讨论结束后,带教教师总结两组护生的共同观点和争议点,并组织护生去到患者床旁,在征得患者同意后,随机抽取一名实习护生,采用Nursing-Mini-CEX量表对该护生进行考核,要求护生对该患者进行护理问诊、护理查体,并提出护理诊断、护理措施,从而实施健康教育。操作结束后,师生回到临床护理教室,以座谈会的形式进行集中讨论,先由受考核护生进行自我评价,然后进行组员互评,最后由带教教师对护生的表现进行评价,反馈优缺点。

第2—5天,带教教师基于Nursing-Mini-CEX量表引导护生开展临床实习,包括护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施、健康咨询、人文关怀等内容。

第6—7天,随机选取患者,由护生对患者进行日常护理工作,带教教师需仔细观摩护生与患者之间的互动,并按照Nursing-Mini-CEX量表进行逐项评分。操作结束后,带教教师现场进行评价反馈,指出护生在护理工作中存在的优点和不足,综合分析病例中的重难点内容,并给予个性化指导。同时,护生需针对本次实习表现撰写书面总结,及时复盘。

3.第3—4周

护生根据上周的评估反馈及时进行查漏补缺,有针对性地进行改进。带教教师应根据护生需求,给予相应的评价和指导。教学结束后,带教教师再次选取科室典型病例,向患者解释目的并征得同意,运用Nursing-Mini-CEX量表对护生的实习表现进行评价并记录分数。

(三)观察指标

教学完成后,带教教师对护生的出科考核成绩、岗位胜任力、自我效能感、教学模式满意度等方面进行评价,具体指标如下。

1.出科考核成绩

出科考核成绩包括理论考核和技能考核两部分,满分均为100分。理论考核为闭卷考试,包括客观选择题和病案分析题;技能考核由科室自行组织专科护理操作进行抽签考核。

2.岗位胜任力量表

带教结束后,带教教师采用由黄天雯等人编制的“护理实习生岗位胜任力量表”[7]对护生临床综合护理能力进行评价。该量表包括临床护理能力、评判性思维能力、沟通协作能力、职业发展能力和心理特质5个维度,共41个条目。每个条目均采用李克特五级评分法,按照能力高低分别赋值1至5分,分值越高表明护生的岗位胜任力越强。该量表经过两轮专家函询,专家权威系数均在0.9以上,精确度较高。

3.自我效能感量表

本研究采用由Schwarzer等人编制的一般自我效能感量表[8]进行评估。该量表共10个条目,均采用李克特四级评分法,得分越高说明护生的自我效能感越强。量表的内部一致性系数为0.87,信效度良好。

4.教学满意度评价表

本研究采用自行设计的教学方法满意度调查表,满分为100分,高于90分为满意,85—90分为较满意,60—84分为一般,低于60分为不满意,满意度(%)=(满意人数+较满意人数)/总人数×100%。

(四)统计方法

本研究采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料以百分比表示,采用卡方检验,计量资料以均数±标准差(M±SD)表示,组间比较采用t检验,p<0.05为差异有统计学意义。

三、教学效果

(一)理论考核及技能考核成绩比较

研究结果显示,实验组理论考核和技能考核成绩均显著优于对照组,差异具有统计学意义,如表1所示。

表1 理论考核与技能考核成绩比较

(二)岗位胜任力得分比较

考核结果显示,实验组护生的岗位胜任力总分及各维度得分均显著高于对照组,差异具有统计学意义,如表2所示。

表2 岗位胜任力得分比较

(三)自我效能感得分比较

研究结果显示,实验组护生的自我效能感明显优于对照组,差异具有统计学意义,如表3所示。

表3 自我效能感得分比较

(四)教学满意度比较

研究结果显示,实验组护生的教学满意度为85.4%,对照组为60.4%,实验组护生的教学满意度显著高于对照组(χ2=15.674,p<0.001),差异具有统计学意义。

四、结论

肝胆外科疾病类型复杂,多采用有创性手术治疗,如肝门胆管癌根治术、肝移植术、胆肠吻合术、肝硬化合并消化道出血术等,对护理人员的综合素养要求较高。在传统的实习带教中,带教教师以知识灌输为主,忽略了对护生学习积极性、主动性、评判性思维能力、沟通协作能力等方面的培养,导致临床教学效果不甚理想。为突破这一局限,医学带教领域进行了诸多尝试和改革,如采用CBL教学法、PBL教学法、Mini-CEX、情境模拟训练、思维导图、空间课堂等。[9-11]PBL教学法有助于培养学生的自主学习能力和解决问题的能力,但单一的PBL教学法无法帮助学生形成对疾病的全面认识,学生难以形成系统的逻辑思维能力。[12]CBL教学法恰好弥补了传统PBL教学法的不足,通过提供真实的医疗场景,帮助学生更好地理解和应用知识,有利于培养学生的综合思维和解决问题的能力。尽管CBL联合PBL教学法能够在一定程度上增强教学效果,但缺乏及时的教学效果评价。而Mini-CEX量表能够个性化地发现学生的优点和不足,帮助教师进行针对性的指导和教学,弥补了CBL联合PBL教学法的不足。[5]基于此,本研究将CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式引入肝胆外科临床护理带教,观察其应用效果。

(一)有助于提高护生的出科考核成绩和岗位胜任力

岗位胜任力是指能够高效完成岗位工作并在该岗位上产生优秀工作绩效的综合特点,包括岗位知识、技能、能力、特质等。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》明确指出,要加快护理事业发展,加大培训力度,建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度,提高护士临床综合护理能力。[13]因此,护理教育应以培养护生获得护理职业领域的岗位胜任力为目标。本研究结果显示,带教结束后,实验组护生的理论考核成绩和技能考核成绩均高于对照组(p<0.01),实验组护生的岗位胜任力总分及各维度得分均显著高于对照组(p<0.01)。这表明,在肝胆外科护理实习带教中应用CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式不仅能丰富护生的理论知识,提高护生的操作技能,还能锻炼护生的批判性思维和职业发展能力,提升护生的沟通协作能力和人文关怀能力,帮助护生更好地胜任临床护理工作。究其原因,传统的带教模式多专注于技术而缺乏全面思维,多关注病人的疾病而忽略人文关怀、沟通协作等能力的培养,导致护生综合护理能力较差。而CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式是一种系统的分阶段进行的教学与考核模式,不仅锻炼了护生各方面的能力,还给予其合理的成长空间。

第一周,教师先确定典型案例,提出问题,引导护生以问题为基础自行查阅资料、独立思考、分析并解决问题,这能够充分调动护生的主观能动性,激发护生学习兴趣和参与意识,培养护生的自主学习能力和职业发展能力。第二周,带教教师引导护生进行团队讨论交流,分析并解决问题,在讨论中不断修正其结果,将讨论结果灵活应用于实践,采用Nursing-Mini-CEX量表及时对护生的表现进行考核,真正实现了理论与实践相结合。通过采用Nursing-Mini-CEX量表考核,带教教师能够及时发现护生在实习过程中的优点和不足,有助于带教教师进行针对性的指导和教学,帮助护生有针对性地持续改进,不断提升护生的临床护理能力。CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式,始终以学生为中心,极大地激发了学生的学习热情,多方面地锻炼了学生的综合能力,达到了良好的教学效果。

(二)有助于提高护生的自我效能感

自我效能感是指个体对自身是否有足够能力去执行某些行为的认知和评价。护生的自我效能感是指护生对自己护理工作能力的一种主观判断。[14]在临床实习过程中,护生在面对复杂的工作任务时,难免会出现缺乏自信心、害怕出错等自我效能感低的情况,进而影响实习效率。[15]本研究结果显示,带教结束后,实验组护生的自我效能感明显优于对照组,差异具有统计学意义(p<0.01)。这说明CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式,不仅科学有效地提升了护生的临床综合护理能力,而且在心理层面潜移默化地增强了护生的自信心,提高了护生对自我行为能力的认知与评价。

究其原因,首先,在CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式中,护生通过自我探究、自我突破,将各种复杂的肝胆外科理论知识应用于临床案例实践,从而达到融会贯通的效果,这更易于护生理解相关知识。其次,Nursing-Mini-CEX量表是教学与评估相结合的工具,该量表按照评分标准细化了考核项目,在一定程度上为护生的能力培养指明了方向,激发了护生的学习积极性和主动性。最后,Nursing-Mini-CEX量表遵循护理程序,能够帮助护生形成护理临床的整体思维,通过实时反馈可以帮助护生迅速发现自身的薄弱点,有针对性地进行训练,护生在“评估—改进—评估”的良性循环中不断增强自我成就感,从而提升自我效能感。

(三)有助于提高护生的教学满意度

研究结果显示,实验组的总满意率为85.4%,对照组的总满意率为60.4%,两组比较差异具有统计学意义(p<0.01),实验组优于对照组。这说明CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式符合临床护生的教学需求,能够提高护生的带教满意度。该教学模式在教学形式和教学目的上互为补充,发挥协同作用,形成了良好的教学氛围,有效激发了护生的学习兴趣,护生的参与度较高,知识掌握得较为牢固,从而提高了护生的教学满意度。此外,在传统的带教模式中,由于带教教师水平参差不齐,工作实践经验不一,带教具有一定的盲目性和随意性。该教学模式通过对带教教师进行统一培训,使带教教师明确教学目的、教学方法和教学思路,使教学活动始终处于有计划地进行的状态。在临床带教中,带教教师时刻关注护生的护理服务行为,注重培养护生在不同情境下的临床护理能力、人文关怀能力、沟通协作能力、评判性思维能力等综合能力,营造支持性的带教氛围,提高了护生实习体验的舒适度和护生对教学的满意度。

总之,将CBL、PBL联合Nursing-Mini-CEX的教学模式应用于肝胆外科临床教学,能够充分发挥护生的主观能动性,激发其学习兴趣和参与意识,加深护生对肝胆外科相关护理知识的认识和理解,有助于提高护生的临床综合护理能力和自我效能感,提升护生对教学的满意度,是一种值得推广的临床教学模式。