基于医保支付标准的医疗机构合理诊疗行为研究

曹金刚 魏铭 马 雷

（1天津市肿瘤医院空港医院 天津 300208；2天津医科大学肿瘤医院 天津 300060）

2020年，《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号）指出，要深入推进医保支付方式改革，促进医院合理检查、合理用药、合理治疗[1]。作为医保支付方式改革的重要手段和医院合理诊疗的重要抓手，按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）推行至今，医疗费用、住院天数、不必要的诊疗项目均得到较好控制[2,3]。《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施为医保基金使用监督管理提供了法律规范[4]。随着我国医保支付方式改革的推进和医保基金监管力度不断加强，定点医院医保拒付问题日益凸显[5]。既往研究显示，超医保支付限定成为医保拒付主要原因[6,7]。超医保支付限定是指医院在提供药品、耗材、器械、医疗服务等项目时超出了医保限定的支付范围，导致医保不予支付的。肿瘤专科医院由于存在较多超说明书用药，且医保实际报销比相对较低，超医保支付限定问题较为突出[8,9]。

本研究通过分析天津某三级医院（以下简称“A医院”）超医保支付限定项目分布和超限定原因，基于医保支付视角，为促进医院合理诊疗，减少医院不必要的医保拒付提供理论依据和政策建议。

1 资料来源与研究方法

本研究数据资料来源于A医院2020年—2021年按医保支付标准自查发现的超医保支付限定医嘱信息（包含住院和门诊）和医保管理部门核查反馈的结果信息，包含超医保支付限定项目名称、使用数量、发生金额等内容。通过对比分析法，了解医院超医保支付限定项目分布和医保拒付原因，发现其存在的问题并提出改进措施。

2 研究结果

2020年—2021年，A医院超医保支付限定项目总计6280条医嘱，2021年的超医保支付限定数量和金额均高于2020年（见表1）。

表1 2020年—2021年超医保支付限定情况

2.1 超医保支付限定项目分类

本研究将A医院超医保支付限定项目分为抗肿瘤药物、辅助类药物、手术、检查检验、呼吸支持、静脉注射6大类。各大类超限定数量和金额情况见表2。其中，抗肿瘤药物和辅助类药物超限定数量之和占总超限定数量的99.24%，抗肿瘤药物和辅助类药物超限定金额之和占总超限定金额的99.45%。辅助类药物的超限定数量和金额均高于抗肿瘤药物。

表2 超医保支付限定项目分类

抗肿瘤药物包含癌症种类、癌症分期、癌症症状、癌症治疗方式4个小类；辅助类药物包含肝功能、显著低血容量、贫血、感染、免疫、骨质疏松、腰椎间盘病变7个小类，两类药物共11个小类。11个小类中，超限定数量排名前5的小类分别为肝功能、癌症种类、显著低血容量、癌症症状和贫血；超限定金额排名前5的小类分别为肝功能、癌症症状、显著低血容量、癌症种类和贫血。

除抗肿瘤药物和辅助类药物外，其他大类包含的限定范围有：（1）手术，包含甲、乙、丁、戊级手术附加费；（2）检查检验，包含螺旋CT、细胞学计数、三维实时显像监控；（3）呼吸支持，包含氧气吸入材料费和呼吸监护；（4）静脉注射，包含静脉输液和静脉输血。其中，呼吸支持超限定数量最多，为115个；手术超限定金额最多，为6630元（见表2）。

2.2 超医保支付限定项目分布

抗肿瘤药物和辅助类药物的项目中，超限定数量排名前5的药物为异甘草酸镁注射液、谷胱甘肽、平消胶囊、羟乙基淀粉、结构脂肪乳，超限定金额排名前5的药物为异甘草酸镁注射液、谷胱甘肽、结构脂肪乳、唑来膦酸、羟乙基淀粉；其中，异甘草酸镁注射液、谷胱甘肽、结构脂肪乳限定治疗肝功能受损，唑来膦酸限定治疗重度骨质疏松或癌症骨转移，羟乙基淀粉限定治疗显著低血容量患者使用。除抗肿瘤药物和辅助类药物外，其他大类中超限定数量最多的为氧气吸入材料费，数量为111个；超限定金额最高的为手术技术附加费（甲级），为5550元（见表3）。

表3 超医保支付限定项目分布

2.3 超医保支付限定项目分析

A医院对超医保支付限定项目进行确认，判断其中不超限定项目的数量和金额分别为32992.5个和1427492.68元，确认其中超限定项目的数量和金额分别为2080个和56167.98元。

2.3.1 医院申诉不超限定情况。对于医保管理部门反馈的药物拒付情况，A医院经过分析申诉符合医保支付限定的数量和金额分别为32857个和1419421.88元，占全部超限定数量和金额的94.40%和95.67%。对于手术、检验检查的医保拒付情况，A医院经过分析申诉不超限定数量和金额占比均为100.00%，即医院认为与医保支付标准一致，也符合临床需求。静脉注射方面，A医院申诉不超限定的数量和金额占比分别为23.81%和38.46%。

辅助类药物A医院申诉符合医保支付限定的数量和金额（30287个和1130409.77元）均高于抗肿瘤药物（2570个和289012.11元）。11个小类中，除了腰椎间盘病变，其他小类均存在医院申诉未超出医保支付限定的情况，数量和金额排名前5位均为肝功能、癌症种类、显著低血容量、癌症症状和贫血，医院均补充了申诉不超限定的理由。

除抗肿瘤药物和辅助类药物外，其他大类项目医院申诉不超限定数量最多的是检查检验，医院申诉不超限定金额最高的是手术（见表4）。

表4 医院申诉不超限定情况

2.3.2 医院确认超限定情况。抗肿瘤药物和辅助类药物项目中，医院确认存在超限定情况共有3个小类，数量和金额由大到小依次为癌症种类、肝功能、腰椎间盘病变。

除药物外，A医院确定超限定数量和金额最多的均为呼吸支持项目，且对该项目的超限认定认可率为100%，即医院全部认同医保部门的超限认定（见表5）。

表5 医院确认超限定情况

3 讨论与分析

3.1 超医保支付限定项目分析

结合研究结果发现，医保管理部门反馈的抗肿瘤药物和辅助类药物超医保限定数量和金额占比均超过99%，说明药物是超医保支付限定的主要问题。辅助类药物的超限定数量和金额均高于抗肿瘤药物，说明非癌症相关的药物更容易超限定范围使用，非癌症相关的药物应成为合理用药监管的重点内容之一。抗肿瘤药物和辅助类药物的小类中，超限定数量和金额排名前5的小类均为肝功能、癌症症状、显著低血容量、癌症种类和贫血。其中，肝功能小类超限定数量和金额最多。异甘草酸镁注射液、谷胱甘肽和结构脂肪乳三种保肝药的超限定数量和金额均位于医院项目前5名。饶小平、田璞玉的研究同样发现，肝功能相关药物超医保支付限定的比例较高[10,11]。同时综合A医院分析申诉结果发现，药品使用诊断书写不完善、不规范等也造成了超医保支付限定，如唑来膦酸、帕米膦酸二钠等需要有骨转移诊断，人重组促红素注射液需要有贫血相关诊断，但因诊断书写遗漏导致核查发现超医保支付限定。

除药物（抗肿瘤药物和辅助类药物）外，其他大类的超限定数量和金额合计分别为289个和14692.80元，确认违规的数量和金额合计分别为131个和981.00元，占比分别为45.33%和6.68%。确认违规的项目包含静脉注射和氧气相关，静脉注射有4次输血加收和15次输液加收，氧气相关的除了4次呼吸监护费用外，其余均为氧气吸入材料费，即收费超出医保规定的住院时长和费用封顶线，说明医院的氧气吸入材料费违规加收较为严重。

3.2 超医保支付限定原因分析

3.2.1 医生对医保支付限定的标准理解不同。医保管理部门一般将第一诊断作为判定是否超限定的依据，而医生可能会根据所有诊断信息以及病程记录进行综合判定。例如，肝功能小类的超限定药物均为注射液，其中有99.63%（28452/28557）的超限定数量和99.64%（967936.80/971411.20）的超限定金额医院申诉不违规，并补充肝功能不全且存在营养风险作为申诉理由。医保管理部门未在第一诊断中捕捉到相关信息，因此判定医院存在超医保支付限定情况[12]。王宇的研究同样指出，超适应症诊疗项目和医保系统只能读取第一诊断有关信息[13]，进一步证明了上述结论。

药物羟乙基淀粉的超限定数量为1298支，超限定金额为124863.20元，均位于A医院项目排行第3位，说明此药物超医保支付限定现象较为严重。医生使用羟乙基淀粉是对术中出现显著性低血容量的患者进行补液，以维持血压稳定，但医保管理部门并不认可麻醉记录中的显著低血容量记录。

3.2.2 医生不熟悉医保支付限定范围。医保支付范围主要参考药品说明书，而医生用药更多参考临床指南，时常会出现超说明书用药的情况[11]。例如，注射用紫杉醇（白蛋白结合型）的医保支付范围和说明书均为“限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者”，但美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）推荐此药用于治疗非小细胞肺癌[14]。在本研究中，有8条处方使用此药治疗非小细胞肺癌，虽然用药符合临床要求，但超出医保支付限定范围。此外，2019年以来，医保目录每年更新，一些项目的限定范围会产生变化，而部分医生不熟悉新的限定范围，导致超医保支付限定诊疗的发生。

4 超医保支付限定的管理对策

4.1 积极开展院内多学科协作，合力解决超医保支付限定问题

首先，针对超医保支付限定问题开展“行政-临床”研讨会，分析原因、找出难点、探讨策略。其次，各临床科室设置超医保支付限定管理负责人，负责监督制度执行、反馈科室问题。最后，行政科室根据下一阶段医保管理部门核查结果，评价现阶段改进措施实施效果，并针对存在的问题继续优化管理措施[15]。

4.2 加强医院和医保管理部门之间的沟通

首先，医保目录更新后，医保管理部门应积极开展政策宣讲，医院医保管理科室明确政策后，应尽快向临床科室系统讲解医保目录更新内容和医保报销标准。其次，医院行政科室收集超说明书用药但临床使用合理的相关证据（例如诊疗指南、循证依据等），并就医保支付限定范围和超限定的判断标准同医保管理部门进行协商。

4.3 将医保支付限定范围信息嵌入医嘱系统

在医院医保管理中加入信息化手段，实现从源头干预[16]，做好事前预警、事中提醒、事后监测。A医院可以将医保限定支付的条件嵌入医嘱系统中，当医生开具医嘱时自动显示该项目的医保报销范围，通过事中提醒，帮助医生明确诊疗项目是否符合报销规则，有效解决超医保支付限定问题[17]。例如，浙江某医院建立医保前置审核中心，通过在HIS系统中搭建工作站，监督住院患者用药过程、拦截医保违规用药，从而降低了医保拒付金额，这种方式值得借鉴推广[18]。