基于真实世界数据的DIP肿瘤病种支付标准动态调整机制研究

谭宝滢 林 立 叶 舟 孙 巧 李 弯 阿地兰· 阿地力 陈子礼 宣建伟

（1中山大学药学院医药经济研究所 广州 510006；2广州市医疗保障局 广州 510699）

1 背景与目的

按病种分值付费（diagnosisintervention packet,DIP）是按疾病诊断和治疗方式对病案数据进行穷举与聚类组合的支付方式改革[1,2]。2021年11月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）[3]，要求从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。DRG/DIP创新支付模式在保证医疗服务质量的同时，进一步提高医保基金的使用效率，将价值理念融入医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用、医疗服务的全过程，引导临床向合理成本、高效率、高质量的“价值医疗”转变。广东省广州市作为首批国家DIP示范城市之一，每年持续对DIP病种目录库进行调整优化，建立了一套动态调整完善的管理机制，针对医疗新技术应用、疾病谱变化、特殊药品使用过程中暴露的问题，对病种组合和病种分值进行动态调整[4]，合理体现新医疗技术和产品的临床价值。

随着医疗技术的发展，越来越多的创新药品如靶向药、免疫制剂、CAR-T等在中国上市，但进院使用面临一定的阻碍[5]。根据一项基于国家医保服务平台谈判药品配备机构查询数据库的研究[6]，2017年—2021年，谈判纳入国家医保目录的50种重点肿瘤药物在全国三级医院的配备率为17%。调研发现，51家样本医院在谈判药品引进医院时有医保支付相关的政策性顾虑，其中46家医院对医保预付总额存在顾虑，40家医院认为DRG/DIP药品支付标准不能精准支付各类肿瘤药品。

随着医学的进步、学科的发展，新技术、新药品和新耗材不断应用，DIP病种和分值来源于历史及当年数据，往往会导致某一阶段的医保支付不足。从政策文件可见，现行DIP支付方式对所有抗肿瘤药物使用的支付不区分癌症种类和药物类别，统一被归入“为肿瘤化学治疗疗程”疾病诊断下的“保守治疗”核心病种组合[7,8]。该核心病组覆盖面较广，有待进一步调整，从而准确反映不同抗肿瘤药物的真实成本差异。不同抗肿瘤药物在临床疗效、安全性和费用上存在差异，尤其是国谈创新药品价格可能较为昂贵，但相对传统治疗药品具有更高临床价值，以同样的支付标准不足以合理体现各类药品的临床及经济价值，不利于国谈药品入院和医保精细化管理。

本研究以肺癌治疗药物为例，根据药物机理及创新程度探究不同抗肿瘤药物的成本差异，建议对成本差异较大的药物组进一步细分为新病组，并给予不同支付标准。同时，探讨DIP肿瘤病种支付标准动态调整的方法学，以更精准地反映临床治疗路径及价值，并有效支持国家谈判药品使用，提高医保基金使用效率，支持临床合理用药。

2 资料与方法

2.1 资料来源

本研究以广州市两家三甲医院2018年—2020年的病种Z51.1（为肿瘤化学治疗疗程）为例，选取肺癌住院患者作为研究对象，诊断编码包括C34.0（主支气管恶性肿瘤）、C34.1（上叶，支气管或肺的恶性肿瘤）、C34.2（中叶，支气管或肺的恶性肿瘤）、C34.3（下叶，支气管或肺的恶性肿瘤）、C34.8（支气管和肺交搭跨越恶性肿瘤的损害）、C34.9（未特指的支气管或肺恶性肿瘤），操作编码为99.2501（保守治疗，含注射或输注抗肿瘤药物）。

研究数据来源于医院提供的住院病案首页、医保结算明细和项目明细数据。治疗药品包括化疗药物（长春瑞滨、顺铂、紫杉醇、卡铂、吉西他滨、多西他赛、培美曲塞、依托泊苷、伊立替康、表柔比星等），免疫治疗药物（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、舒格利单抗等）以及靶向药物（EGFR抑制剂、TKI抑制剂、ALK基因突变靶向药、MET抑制剂、其他驱动基因突变靶向药等）。

2.2 研究方法

首先，根据患者每次住院的抗肿瘤药物使用情况进行分组，基于药物机理及创新程度分为单用化疗组、单用免疫治疗组、单用靶向治疗组和免疫治疗联合化疗组，分析不同治疗组的平均住院费用差异并与同期医保支付标准进行对比。

其次，两两比较并计算不同治疗组费用的统计学差异和差异百分比。通过专家访谈设定病组细分的两个标准：一是不同治疗组的费用存在统计学差异；二是在统计学差异的基础上，不同治疗组的费用差异百分比大于设定的阈值（本研究假设阈值为20%，可根据实际情况综合考虑取值）。当两个治疗组住院费用存在统计学显著差异且差异百分比高于阈值，则建议对两个治疗组分别形成新的细分组，若两个治疗组费用不存在统计学差异或差异百分比低于阈值，则建议对两个治疗组进行合并。

最后，为进一步探讨按照以上方式重新细分病组进行支付对医保基金可能造成的影响，按照医保支付标准计算出病组细分前样本医院的医保基金支付总额，并且假定病组细分后在总样本量不变且各药物治疗的患者比例不发生变化的情况下，按照新病组的病例数和对应治疗组的平均住院费用计算病组细分后的医保基金支付总额，从而比较病组细分前后的医保基金支付差值，测算该细分方法对医保基金可支付能力的影响。所有统计分析均采用Stata 15.0统计分析软件（见图1）。

3 结果

3.1 真实世界数据分析结果及病组细分建议

广州市2020版DIP分值表中，“为肿瘤化学治疗疗程”疾病诊断下的“保守治疗”病组的分值为904，假设医保支付标准按每分值14.5元计算，该病组的医保支付标准为每例13108元。从费用分析结果可见，两家医院的总样本病例量为1823例，不同治疗组的平均住院费用主要由西药费构成。免疫治疗联合化疗组的平均住院费用最高（每例26379元），与医保支付标准差额最大。单用化疗组的平均住院费用最低（每例13753元），与医保支付标准差额最小（见表1）。

表1 不同类别药物的资源消耗结果

通过Kruskal-WallisH检验分析显示，四个治疗组总住院费用均存在差异（P＜0.001）。两两比较显示，四个治疗组总住院费用具有统计学差异，且差异百分比大于假设的阈值，免疫治疗联合化疗组住院费用比单用化疗组、单用免疫治疗组、单用靶向治疗组分别高92%、40%和61%，单用免疫治疗组住院费用比单用化疗组高37%。基于以上结果，本研究建议将免疫治疗联合化疗组、单用免疫治疗组和单用化疗组细分为单独的支付病组。而单用靶向治疗组与单用化疗组、单用靶向治疗组与单用免疫治疗组两两比较发现，住院费用无统计学差异，单用靶向治疗组住院费用比单用化疗组高19%，比单用免疫治疗组低13%，差异百分比均低于阈值，本研究建议可将单用靶向治疗和单用免疫治疗组合并为一个支付病组（见表2）。综上所述，基于对肺癌的研究结果，本研究建议对肿瘤相关药物保守治疗病组细分为免疫治疗联合化疗组、单用免疫治疗&单用靶向治疗组、单用化疗组。

表2 不同类别药物的资源消耗差异百分比

变异系数反映组内不同样本病例的离散度，是一组数据的标准差与其相应的均值之比。根据国家DIP技术规范，全样本平均组内变异系数为0.6左右。本研究对各病组进行变异系数分析，细分后组内差异系数见表3。建议的分组具有可接受的稳定性，更加客观地体现疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平和医疗服务成本的实际状况。

表3 细分后各病组的组内差异系数

3.2 病组细分前后对医保基金预算的影响分析

为了解研究建议的细分病组实施后可能对医保基金造成的影响，本研究进一步探讨病组细分前后对医保基金的冲击程度。病组细分前，研究的总样本病例量为1823例，按照医保支付标准每例13108元计算，医保基金支付总额为23895884元。病组细分后，假定总样本量不变，医保支付总住院费用的80%（广州市在职职工在三甲医院的住院医保报销比例为80%），对免疫治疗联合化疗组（80例×26379元/例×80%）、单用免疫治疗&单用靶向治疗组（32例×18133元/例×80%）、单用化疗组（1711例×13753元/例×80%）进行单独支付，计算得到医保基金支付总额为20976977元。与病组细分前相比，细分后可节省医保基金2918907元，主要是节省了大量不必要的化疗支出，分组前单用化疗组每例支付13108元，分组后按实际费用的80%每例约支付11002元，每例约节省2106元。

研究还进行情景分析，假设病组细分政策实施后，临床上使用免疫治疗联合化疗的患者比例增加，在其他治疗组治疗比例不变的前提下，当免疫治疗联合化疗组增多111例时（总样本病例量的6%），医保基金达到盈亏平衡点。总体而言，该分组建议对基金影响有限，但能更精细化地支付不同类别药品，支持谈判药落地及临床合理用药。

本分组建议经广州医保局采纳并调整，得以在广州市2022版DIP分值表落地实施。为保证操作的可落地性，基于抗肿瘤药物类别进行病组细分，肿瘤药物保守治疗组已从一组细分为三组（注射或输注癌瘤化学治疗药物、分子靶向治疗、抗肿瘤免疫治疗），且不区分癌症种类。本研究建议的细分组和最终的政策细分组略有差异的原因在于：一方面，从医保对全癌种病组支付管理角度看，需兼顾除肺癌外其他癌症种类的用药差异；另一方面，从创新药物研发和临床应用角度看，目前免疫治疗药物和分子靶向药物是肿瘤领域药物研发的热点和趋势，在医保支付时予以单独考量能够有力支持创新国谈药品的使用，体现政策落地的及时性、医保支付管理的精准性和基于病人获益价值鼓励创新药品的导向。

4 讨论与展望

4.1 研究应用与局限性

本研究以肺癌为例，基于药物的机理、创新程度和费用差异，创新性地对肿瘤相关药物保守治疗病组进一步细分进行方法学探讨。根据本研究的方法学和分组建议，广州市在数据动态调整的基础上，及时结合临床路径对DIP肿瘤病种分组进行调整优化，使DIP分组能快速适应医疗技术应用的变化。通过广州市的经验分享，可为其他统筹地区的DIP肿瘤病种分组精细化提供参考依据。

本研究对DIP病种支付标准的持续优化有重要的参考价值，同时有待于在实际运用中进一步完善。一方面，从数据可获得性角度，DIP的病种分组需通过统筹地区所有医疗机构1年—3年的全口径数据进行测算，本研究的病例样本量有望进一步增加。另一方面，本研究结果是基于一定的假设获得，在分析中对分值点值和费用差异百分比阈值均进行假设，在预算影响分析中，研究假设病组细分前后患者治疗人数不变且病组细分政策实施后不影响不同治疗组的患者治疗比例。但在临床实践中，患者治疗比例会随着医保政策的实施和医疗技术的发展产生变化，需动态考虑决策的影响。本研究亦通过情景分析设定不同的假设数值进行分析，总体结果显示对病组细分结论无显著影响。

考虑到本研究仅以肺癌为例探讨方法学，在新分组政策应用过程中，建议依据大数据计算的结果和医保管理者的统筹考量，确定分值点值、费用差异百分比的阈值、患者治疗比例，并对全癌种抗肿瘤药物费用进一步精准测算，评估新分组政策实施前后对医保基金的影响，以动态验证肿瘤相关药物保守治疗病组的合理性。

4.2 未来展望与结语

随着国谈药品的成功准入，通过医保支付的优化促进医保精细化管理及国谈药品落地成为打通国谈药“最后一公里”的重要环节。2021年9月，国家医疗保障局、国家卫生健康委联合发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号），强调对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。要提升精细化管理能力和水平，科学测算基金支付额度，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求[9]。

现阶段，大部分实行DRG/DIP的统筹地区对所有抗肿瘤药物的支付不区分癌症种类和药物类别，在DIP分组管理上统一被归入保守治疗病组，按照同一DIP病组进行支付，对不同抗肿瘤药物执行统一的医保支付标准。对于高临床价值且高价格的创新谈判药品，医院可能无法从医保支付获得合理补偿，而对传统的化疗药品支付费用过高又带来浪费，导致医院对于谈判药品的进院采购和临床使用会产生顾虑，从而影响创新药品的可及性，使得药品的临床价值无法充分体现。根据临床价值、病人转归信息及详尽具体的各类药品成本分析信息动态合理地调整病种细分及相应的支付标准，体现了医保精细化管理能力的提高。同时，对医保基金总额的影响可控，医院可基于临床需求进行更为合理的药品采购和临床用药，从而支持谈判药品进院使用。

任何一种医保支付方法在实践过程中都会存在各种问题，一个行之有效的创新支付方法应该有自我调整和不断优化的能力[10]，根据实际情况对病组进行细分或合并。本研究探讨肿瘤药物分组细化规则，进一步支持DIP创新支付方法的落地。近年来，我国医保支付制度由传统的以服务数量为基础转变到关注诊疗过程，逐渐向以价值为导向开展变革[11]。未来，DIP支付政策调整研究可以参考药物全面价值评估框架[12]，基于真实世界数据对不同创新药物的临床转归和费用进行分析，综合评估创新药物的临床价值、经济价值、病人价值和社会价值，从而进一步支持医保以价值为基础的战略性购买，推动价值医疗的实现。