DRG付费对康复专科住院医疗服务影响研究

杨秀玲 罗锡保 卢春柳 康 琳 付 棉 姚 瑶 潘 悦 陆丽娟

（广西壮族自治区江滨医院 南宁 530021）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是综合考虑患者的疾病诊断、治疗方式、个体特征等因素，按照临床过程相近、资源消耗相似的原则，将病例进行分类的一种患者分组方案[1]。美国最早开始DRG相关研究，于20世纪80年代将DRG应用于医保付费，缓解了日益高涨的医保费用对国家财政的压力。之后欧洲、亚洲等国家不断引进，开始发展适合本国的DRG付费制度。

2011年，我国在北京市开始DRG付费试点工作，取得了医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控的初步成效[2]。2019年，30个城市被选为DRG付费国家试点城市，之后DRG付费制度全面推进。相关研究表明，DRG付费在缩短住院天数、减缓医疗费用上涨以及提高病案质量方面效果显著，并具有一定优化资源配置的作用[3-6]，但董乾等[7]研究发现，DRG付费增加了神经系统疾病及功能障碍患者的费用负担。

因此，本文运用DRG指标对康复专科医疗服务情况进行分析，探索DRG付费改革对医疗服务情况的影响，为深入开展医院精细化管理和医保付费方式改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2021年1月，广西某三甲医院正式实行DRG付费政策，采用CHSDRG分组器（1.0版）。选取医院康复专科2021年、2022年DRG付费下所有住院病例，数据来源于医院信息系统、广西DRG医保综合服务平台和医保基金结算公示系统。对康复专科出院患者的个人基本信息、费用信息和DRG指标信息进行采集，包括患者住院号、姓名、年龄、性别、主要诊断名称及编码、主要手术名称及编码、DRG入组编码、权重等数据。

纳入标准：DRG分组结果数据和相应病案首页数据完整；住院天数≤60天。排除标准：门诊病例及留观病例；DRG分组结果数据或相应病案首页数据不完整；住院天数>60天。

1.2 研究方法

根据DRG医保综合服务平台公布的分组结果，统计该院康复专科DRG指标，比较康复专科2021年、2022年各指标变化趋势及影响因素，分析康复专科DRG病组顺位前10的指标情况。

1.3 DRG相关指标

①医疗服务能力指标。主要包括DRG组数、DRG总权重数和CMI值。DRG组数，指收治病例覆盖的广度，DRG组数越多，反映出院病例覆盖的DRG范围越广；某组相对权重（Relative Weight，RW），根据医疗费用越高消耗的资源越多、病情相对越严重的总体思路，计算每个DRG组相对全省次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况，权重值越大表示该病组难度越大。DRG总权重数=∑(某组相对权重RW×该DRG组病例数)，反映工作量；CMI值，反映医疗服务技术难度水平，指标值越大，代表医疗技术水平越高。

②医疗服务效率指标。主要包括时间消耗指数和费用消耗指数，反映治疗同类疾病所花费的时间和费用，指标值越小，代表患者治疗时间和费用水平越好。

1.4 统计分析

本研究使用SPSS27.0软件包处理数据。定量资料用均数±标准差表示，定性资料用百分比表示，两组间的比较采用两独立样本均数t检验，率的比较采用卡方检验，取α=0.05为显著性检验水准。

2 结果

2.1 住院病例一般信息

本研究2021年、2022年共纳入病例6165例。其中，2021年纳入病例3389例，职工医保2525例(74.5%)，居民医保864例(25.5%)；2022年纳入病例2776例，职工医保1923例(69.3%)，居民医保853例(30.7%)，职工医保病例明显多于居民医保病例，差异有统计学意义（X2=20.800，p<0.001) 。2021年男性病例1869例（5 5.1%），女性病例1520例（44.9%）；2022年男性病例1677例(60.4%)，女性病例1099例(39.6%)，男性病例多于女性病例，差异有统计学意义（X2=17.290，p<0.001)。

2021 年患者平均年龄（65.33±15.30）岁高于2022年患者平均年龄（64.43±15.59）岁，差异有统计学意义（t=2.299，p<0.05)。2021年入组正常病例3309例（97.64%），高、低倍率病例80例（2.36%）；2022年入组正常病例2740例（98.70%），高、低倍率病例36例(1.3%)，正常病例明显多于高、低倍率病例，差异有统计学意义（X2=9.353，p<0.05)（见表1）。

表1 2021与2022年康复专科住院病例一般情况比较

2.2 DRG指标结果

2022年，康复专科DRG组数157组、DRG总权重数为4469.99、CMI值1.61、时间消耗指数0.96、费用消耗指数1.12。与2021年相比，2022年的病例数减少613例（下降18.09%），DRG组数增加45组（增长40.18%），DRG总权重数减少1293.59（下降22.44%）、CMI值减少0.09（下降5.29%）、时间消耗指数减少0.07（下降6.80%）、费用消耗指数增加0.27（增长31.76%）。

2022年，康复专科RW≥2的病例数仅占康复专科总病例数的5.58%，较2021年（占比40.31%）明显减少（见表2）。

表2 康复专科DRG指标结果

2021年，康复专科经过CMI标化后的平均住院日和次均费用分别为10.88天和11307.85 元。2022年，经过CMI标化后的平均住院日为10.61天，较2021年下降0.27天；次均费用为11862.45元，较2021年增加554.60元。经CMI标化的传统指标（平均住院日、次均费用）与DRG指标（时间消耗指数、费用消耗指数）的分析结果基本一致，均提示2022年治疗同类疾病所花费的时间比2021年减少，2022年治疗同类疾病所花费费用比2021年多（见表3）。

表3 2021年与2022年经CMI标化的平均住院日和次均费用

2.3 康复专科DRG分组顺位前10的DRG指标结果

2021年、2022年，康复专科顺位前10的DRG组病例数占DRG组总病例数的比例分别是68.60%、66.30%。XR11、XR13组居2年顺位第1位、第2位，保持不变。除2021年的XR11组（CMI值为2.39）外，康复专科DRG顺位前10的CMI值均小于2（见表4）。

表4 康复专科病例分组顺位前10的DRG指标结果

3 讨论

3.1 医疗服务能力评价

有学者认为，专科作为专病治疗中心，DRG组数并非越多越好[8]。本研究发现，与2021年相比，虽然2022年DRG组数增加，提示康复专科收治范围变广，但是其收治病组比例集中在康复病种，仍然做到了专病专治。DRG付费改革以来，康复专科病种顺位前10的DRG组总权重数占康复专科所有DRG组总权重数的80%以上。建议加强科室内部管理，注意把控病种收治比例，以病种顺位前10的DRG组作为重点管控病组，充分利用学科优势，增加医疗产值。

相对权重是影响支付标准的重要因素。2022年广西医保局调整DRG分组规则和权重方案后，康复专科的DRG病组权重、支付标准明显下降，如核心病组权重，XR11降幅16.63%、XR13降幅20.03%、XR21降幅52.36%。2022年，该院康复专科RW≥2例数占比、CMI值、DRG总权重数下降，经济运行出现严重亏损，医院收治疑难、危重病人比例不高，未能客观体现三甲康复专科医院实际的诊疗水平和服务能力水平。

胡曼等[9]研究发现，以住院患者费用作为相对权重计算的基础，未能很好体现专科特色。由于康复治疗具有病程长、治疗周期长、并发症/合并症多的特点，基于费用的相对权重难以反映实际的资源消耗。康复专科的分组规则和权重划分规则不应完全套用综合医院的模式，建议结合康复专科的疾病诊疗特点，调整DRG权重和优化分组规则。

3.2 医疗服务效率评价

DRG改革后，康复专科服务效率发生较大变化。与2021相比，2022年康复专科时间消耗指数下降了6.80%，费用消耗指数上升31.76%，其中费用消耗指数上涨原因与历史标杆指数值偏低、2022年病组标杆费用降低有关，实际上住院天数明显缩短和次均费用明显下降。与改革前[10]（2020年平均住院日28天、次均费用25303.44元）相比，2022年康复专科平均住院日为10.61天、次均费用为11862.45元，可见医疗服务效率有了很大提升。康复病例的治疗需要一个连续的过程，几个月至几年不等，与急性疾病DRG病种提质增效的管理不同，康复病种在规范治疗的情况下需要持续一段时间，无法通过提高效率、缩短住院日实现真正的提质增效。

在当前DRG付费模式下，各医疗机构可能会通过简单粗暴地缩短平均住院日来减少康复住院病例的亏损，迫使康复病人在各医疗机构康复科中周转，这可能是很普遍的现象，不利于康复学科的发展与医院的健康运营。可见，在DRG付费改革推进和医院绩效方案的干预下，医疗服务效率得到了很大提升，但这并不完全符合康复专科的实际医疗需求。

3.3 探索适宜康复住院的付费方式的必要性

DRG的分类基础是诊断和操作，故只有那些诊断和治疗方式对资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适用DRG。通常急性和常规住院病例属于此类范畴，而门诊病例和需要长期住院的病例则不适用。2019年，国家医保局印发《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHSDRG）分组与付费技术规范》，明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复住院、精神疾病住院、需要长期住院的病例。

当前当地使用的DRG分组系统侧重手术操作，康复专科病例分组效果不好，未能充分体现其医疗资源消耗（费用和住院时长）的差异，因此造成上述非期待的改革结果。国内大部分地区的康复专科仍停留在按项目付费或DRG付费初级阶段，普遍关注DRG改革的费用管控，对医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量评价较少[11]。因此，建议充分考虑康复专科特点，优化分组规则和权重方案，探索适宜康复专科的付费模式和医疗服务能力评价体系。