改良丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾系膜及根部的应用

毛建武

【摘要】  目的    分析改良丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾系膜及根部的应用。方法    运用计算机软件将玉山县人民医院 2019年1月—2022年1月收治的66例行腹腔镜阑尾切除术患者根据治疗方式分为传统组和改良组，其中传统组（n=33）运用单纯丝线结扎法处理阑尾系膜及根部，改良组（n=33）应用改良丝线结扎法处理阑尾系膜及根部，比较2组结扎方法处理效果。结果    经统计学比较，改良组术中出血量少于传统组（P<0.05），手术时间短于传统组（P<0.05）。2组术后肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间和住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组术后总并发症率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论    与单纯丝线结扎法比较，改良丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾系膜及根部方面更具优势，可减少术中出血量，缩短手术时间，值得推广。

【关键词】  阑尾切除术； 丝线结扎法； 阑尾系膜； 阑尾根部

中图分类号：R656.8        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）29-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.015

急性阑尾炎是普外科常见病，发病率达到7%～9%[1-2]。患者以麦氏点压痛、转移性右下腹痛为突出表现。在治疗方面，手术为首选治疗方案，常采用开腹阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术，前者由于创伤大、阑尾比邻关系暴露困难等现已较少应用，后者因为创伤小、术中暴露广泛、术后恢复快等特点已被多数医院采用。在腹腔镜阑尾切除术中，阑尾系膜及根部处理一直是临床的关注重点，较为常见的处理方法有单纯丝线结扎。与丝线结扎联合荷包包埋的处理方法相比较，其操作更便捷，手术所花时间更短，术后为达到最佳结扎效果，往往需要反复调整丝线结扎位置，增加手术耗时。结合多年临床经验，对单纯丝线结扎法改良情况进行论述，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    以66例需行腹腔镜阑尾切除手术的患者为研究对象，所有患者均为玉山县人民医院2019年1月—2022年1月收治。根据治疗方式将患者分为2组。传统组33例，男性23例，女性10例；年龄10～80岁，平均年龄（33.51±3.90）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.51～30.73 kg/m2，平均（24.55±2.17） kg/m2；发病到入院时间4～70 h，平均（34.78±5.67） h；实验室检查显示，患者白细胞计数（13.60±2.10）×109/L，中性粒细胞（83.60±8.10）%；合并疾病，高血压2例、糖尿病3例、冠心病1例；病理类型，急性单纯性阑尾炎12例、慢性阑尾炎急性发作10例、急性化脓性阑尾炎10例、急性坏疽穿孔性阑尾炎1例。改良组男性20例，女性13例；年龄11～79岁，平均年龄（33.60±4.20）岁；BMI 19.51～29.10 kg/m2，平均（24.50±1.33） kg/m2；发病到入院时间4～60 h，平均（34.50±4.33） h；实验室检查显示，患者白细胞计数（13.54±1.98）×109/L，中性粒细胞（83.51±7.41）%；合并疾病，高血压1例、糖尿病2例、冠心病1例；病理类型，急性单纯性阑尾炎14例、慢性阑尾炎急性发作13例、急性化脓性阑尾炎6例、急性坏疽穿孔性阑尾炎0例。2组人口学资料、实验室数据、合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    病例选择标准    纳入标准：综合患者症状、体征、实验室检查、CT、腹部彩超等確诊为阑尾炎；满足腹腔镜阑尾切除术标准；自愿接受手术治疗，并签署知情同意书。排除标准：有下腹部腹腔镜手术史者；合并严重器官功能障碍者；处于妊娠期女性；存在严重腹腔粘连者；需同期进行其他手术者；凝血功能异常者；麻醉不耐受者；阑尾周围脓肿并已形成包块，无法剥离者；阑尾恶性肿瘤者。

1.3    方法    术前准备。2组患者术前均进行尿常规、血常规、心肝肾等功能检查，排除手术禁忌证。若检查中有指标出现异常，请相关科室医师会诊。

手术方法。传统组采用单纯丝线结扎法，改良组采用改良丝线结扎法，2组均由同一组临床经验丰富的医师完成手术。所用丝线来自湖南然元医用高科技蛋白线有限公司，国械注准20173654672。

手术具体流程如下。患者仰卧，行气管插管麻醉。于患者脐部上缘做一切口，长约1 cm，气腹针穿刺，经穿刺部位置入10 mm Trocar，0号线固定Trocar套管，建立二氧化碳人工气腹，初始压力应小于5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），逐渐增压并使压力保持在10～12 mmHg，小儿控制在6～8 mmHg。从10 mm Trocar置入30°腹腔镜，并借助腹腔镜观察Trocar下方区域有无脏器损伤，并探查腹腔情况，排除其他腹腔病变。将脐平面与右锁骨中线的交点处切开，置入5 mm Trocar作为主操作孔；耻骨上方约3 cm处切开，穿入5 mm Trocar作为辅助操作孔。腹腔镜直视下，将器械通过2个孔向阑尾方向穿刺，穿刺过程中保持力度均匀，动作缓慢，以免损伤肠管或血管等。穿刺成功后，调整患者体位，头低足高，使患者略向左倾斜，进一步探查腹腔脏器，吸净腹腔积液后，将肠钳从自主操作孔进入，沿着结肠带向下找到阑尾；将无齿抓钳由辅助操作孔进入提起阑尾，暴露阑尾系膜动脉，分离系膜和阑尾动脉。传统组用7 号丝线常规打结结扎处理阑尾系膜及根部，在距结扎线上方2 mm处切下阑尾，由主操作孔取出。观察组将事先在体外打好活结的7号丝线由辅助操作孔送入，套扎在阑尾根部，并将丝线尾端引出体外，以便将阑尾提起。以7号丝线结扎阑尾系膜，离断。再以7号丝线打结阑尾根部，切断阑尾装入手套中取出。对肥大不能取出者，裁剪后分批取出。若患者阑尾根部水肿严重，转用Hemolok 结扎锁。观察手术区域有无活性出血，若无，则将腹腔镜器械撤出，穿刺器拔除，排出二氧化碳，以3-0号可吸收线缝合切口，连接负压引流管。将阑尾标本送检。

术后处理。术后均给予奥硝唑、头孢菌素类等药物进行抗感染治疗，同时密切观察引流液性质，若液体清凉，且日引流液体少于10 mL，彩超显示腹腔无积液，患者无发热等症状即可拔除引流管。密切观察患者切口情况，存在红肿、线结反应者，以酒精消毒；切口化脓、积液，及时清除，并用盐水纱条引流。

1.4    观察指标    包括手术相关指标和术后并发症。其中手术相关指标有术中出血量（采用无菌纱布称重法，染血纱布质量-未使用前纱布质量，再换算成mL）、手术时间（从切皮开始至取出阑尾）、肛门排气时间、术后首次下床活动时间、住院时间和住院费用。术后由专人观察并统计切口感染、残端瘘、炎症肠梗阻、腹腔残余脓肿、腹胀等并发症发生情况。

1.5    统计学方法    研究所得数据采用Excel整理，SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组手术相关指标比较    改良组术中出血量少于传统组，手术时间短于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。与传统组比较，改良组术后肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间和住院费用差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组并发症情况比较    2组切口感染、残端瘘、炎症肠梗阻、腹腔残余脓肿、腹胀及总并发症发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。切口感染经切开引流、换药，炎症肠梗阻经抗感染、补液，腹腔残余脓肿经抗生素、理疗等对症处理后均得以改善。腹胀患者未特殊处理，已自行缓解，见表2。

3    讨论

阑尾形似蚯蚓，位置在回盲瓣下方20～30 mm处。当阑尾管腔阻塞时可引发阑尾炎症，这是由于阑尾管腔相对较细，且开口狭小，蜷曲的阑尾管腔很容易阻塞。在阑尾黏膜持续分泌黏液的影响下，阻塞的管腔压力升高，导致阑尾血液循环障碍，最终诱发炎症反应。阻塞的管腔为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌提供了适宜的生存环境，使菌类大量繁殖，分泌出的泌外毒素和内毒素则损伤阑尾系膜，导致系膜溃疡。细菌随即进入阑尾肌层，致阑尾壁压力增高，从而进一步阻碍阑尾血运，最终可导致阑尾穿孔。病情进一步加剧，发展成阑尾周围脓肿，从而引发脓毒血症或感染性休克，威胁患者生命健康[3-4]。因此临床上患者一旦被确诊为急性阑尾炎，均建议尽快进行手术治疗。

手术治疗以腹腔镜阑尾切除术为首选，但术中对于阑尾系膜及根部的处理方法，由于缺乏统一的标准，各医院处理方式各异，尚未达成共识。现阶段处理阑尾系膜及根部时应用较多的有Hem-o-lok夹闭、钛夹夹闭、丝线结扎+荷包包埋、可吸收夹夹闭、单纯丝线结扎方法等。Hem-o-lok 夹闭经济实惠，材质对机体组织友好，不易引起肠粘连和炎症反应等，操作方便，对加快手术进程有一定作用；钛夹夹闭早期应用广泛，价格实惠，但易引起异物反应，部分患者可能会出现肠穿孔，临床基本不再使用[5]；丝线结扎+荷包缝合包埋对减少阑尾残端并发症、术后肠粘连等有明显作用；可吸收夹夹闭价格昂贵，可引发无菌性炎症，导致粘连性肠梗阻，严重时可导致狡窄性肠梗阻，临床已淘汰[6]。玉山县人民医院较多应用单纯丝线结扎法，在应用过程中发现，打结操作时结扎点很难贴近阑尾系膜根部，导致结扎点距离系膜断端较短，断端易出现出血或结扎线脱落等情况[7]。黃传江等[8]报道显示，丝线松动、脱落很容易引发阑尾残端瘘，影响患者术后康复。为避免此类情形发生，本研究对单纯丝线结扎法进行了改良。

本研究显示，术中出血量改良组少于传统组（P<0.05），手术时间短于传统组（P<0.05），说明改良丝线结扎法对减少术中出血量、缩短手术时间有重要意义。这是因为采用改良丝线结扎法操作时丝线尾端处于体外，更方便上提阑尾，可更好地固定阑尾，使阑尾系膜充分暴露，让结扎点更靠近阑尾系膜根部，避免了反复移结扎线，减少了多余的操作；而传统的丝线结扎法仅有2个操作孔，双手持器械打结的同时上提游离的阑尾较为困难，阑尾根部无法完全暴露，操作者常需多次松开器械，边上提阑尾边打结，操作慢，手术耗时长。改良丝线结扎法增加了1根牵引线，尾端可用止血钳固定，操作者无需一手提阑尾，一手打结，可快速完成阑尾系膜及根部的处理，其操作原理类似于阑尾系膜固定法。大量研究表示[9-10]，阑尾系膜固定后，腹腔镜下精细化操作难度明显降低，操作更便捷。改良丝线结扎法和传统丝线结扎法虽本质一致，但利用牵引线，增大了手术视野，让阑尾系膜充分暴露，便于医师操作，术中出血少。2组术后肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间和住院费用比较差异均无统计学意义（P>0.05），原因可能在于上述指标与术中阑尾系膜及根部的结扎方法关联性较小。在术后并发症方面，2组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明改良丝线结扎法和传统丝线结扎法一样安全可靠，与苗云峰等[11]报道一致。改良丝线结扎法丝线尾端经辅助操作孔引出，无需三角针穿过阑尾尖部系膜从腹壁引出，避免了腹壁再戳孔引发的风险，减少腹壁感染。为避免增加感染风险，质量较大的阑尾裁剪后装入手套从Trocar孔分次取出，降低了腹壁戳孔被污染的概率。腹腔脓液的处理亦严格按照既往要求用吸引器和纱条清除，避免冲洗导致的髂窝感染。然而在苗云峰等的研究中，治疗组术后腹胀发生率为22.5%显著低于对照组（P<0.05），猜测可能与个体差异、样本量等因素有关。

综上可知，在腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜及根部处理中改良丝线结扎法与单纯丝线结扎法一样安全性好，然而改良丝线结扎法对减少术中出血、缩短手术时间作用更加显著，且操作简单，适合在基层医院推广。

參考文献

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