常规器械经脐单孔腹腔镜阑尾切除术疗效分析

赵刚　高峻　李胜伟　赵世辉　张朝阳　冯大猛

[摘要]目的 探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的安全性及有效性。方法 从2014年8月～2015年5月连续观察SILA技术下的56例患者手术时间，术中、术后并发症情况。结果 56例患者顺利完成手术，手术时间为20～52min（中位35min），2例患者出现术后并发症（3.6%），1例患者出现切口下积液，1例患者术后盆腔积液（80mL），给予观察治疗痊愈。结论 SILA技术是安全可行的，适用于慢性及急性阑尾炎，在有丰富腹腔镜经验的医师实施下是安全有效的。

[关键词]腹腔镜；单孔；阑尾炎；阑尾切除术

[中图分类号]R656.8 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-153-03

和传统的开腹手术相比，腹腔镜技术在胆囊切除术、阑尾切除术以及结直肠癌根治术等方面的优势已经得到证实。腹腔镜技术的优点在于降低了患者术后的疼痛及并发症，缩短了患者的住院时间，加快了患者术后的恢复。创伤更小的腹腔镜技术，如单孔的腹腔镜技术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）和经自然腔道的腹腔镜技术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），可进一步提高手术疗效，甚至达到无疤手术的效果。由于经自然腔道的腹腔镜技术要求高，需要特殊的器械，目前尚难广泛开展。目前SILS被视为一种可推广的腹腔镜技术。

腹腔镜技术在治疗急性阑尾炎方面以其优越性已得到了广泛开展。三孔法腹腔镜阑尾切除术（conventional laparoscopic appendectomy，CLA）以其安全、有效、微创以及可接受的手术时间、术后疼痛和减少了的术后并发症，适合于各种病理类型的阑尾炎。汝州市第一人民医院普外科在CLA技术熟练的基础上，近期开展了经脐单孔腹腔镜阑尾切除术（single-port laparoscopic appendectomy，SILA），现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年8月～2015年5月，56例患者在我院普外科完成手术。其中，男38例，女18例，年龄14-78岁。其中，急性单纯性阑尾炎4例，急性化脓性阑尾炎42例，急性坏疽性阑尾炎10例。患者入选条件如下：（1）经询问病史、查体，结合实验室检查以及超声或者CT检查诊断为急性阑尾炎的患者；（2）有下腹部手术史，腹痛超过一周，心肺功能不佳等手术禁忌，不能排除盲肠肿瘤的患者被排除。

1.2手术方法

1.2.1手术医师选择 腹腔镜阑尾切除术在我院开展5年余，共完成手术800余例，所有手术有两名医师完成，每名医师完成常规腹腔镜阑尾切除术至少200例。

1.2.2手术技术 患者于全身麻醉下，取头低脚高位30°，左侧倾斜15°，常规消毒铺巾，术者及助手位于患者左侧，监视器位于术者对面，取脐下缘偏右2.5cm切口，置入10mm戳卡，建立气腹，探查腹腔，并与9点及3点钟方向依次置入10mm、5mm戳卡，两戳卡之间保留组织防漏气。吸净结肠旁沟、盆腔及两侧髂窝脓液，寻找并提起阑尾，分离周围粘连，超声刀离断阑尾系膜至根部，距根部0.5cm丝线结扎，超声刀于结扎远端切断阑尾，取物袋于10mm戳卡处取出阑尾，蘸净局部脓液，根据术中情况放置引流，引流管由脐部引出，观察无活动性出血，关闭气腹，拔出戳卡，缝合戳孔。

1.3随访

术后1周、1个月进行电话随访，术后半年患者返院进行随访。

2.结果

2.1手术时间与结果

手术时间为20～52min（中位35min），术中出血量为3-30mL（中位18mL），所有患者顺利完成手术，无术中并发症，无中转开腹及增加戳孔病例，5（8.9%）例患者放置腹腔引流管，拔管时间24-48h，引流量3-50mL（中位30mL），术后进食时间6～48h（中位18h），住院天数2～5d（中位3d）。

2.2术后随访及并发症

1例患者离院后出现失访，无死亡病例发生，2例患者出现术后并发症（3.6%），1例患切口下积液，1例患者盆腔积液（80mL），2例患者经观察处理后痊愈。随访1个月及半年无切口感染，腹腔脓肿形成，腹壁切口疝，术后肠粘连等并发症出现。

3.讨论

急性阑尾炎的外科治疗，经历了经典的麦氏切口到今天广泛开展的CLA，以及新近开展的SILA，技术的进步明显减低了术后的切口感染率，减少了术后患者的住院时间，降低了术中寻找阑尾的难度，扩大了术中探查的范围，提高了患者对切口的满意度。随着外科技术的发展，许多外科疾病的治疗方式都在发生着变化，腹腔镜技术就是其中的代表之一，和开腹阑尾切除术相比CLA明显降低了切口术后的瘢痕，而SILA和CLA相比又进一步降低了手术对腹壁的创伤，创伤的减轻意味着恢复时间的缩短，术后疼痛的减轻。SILA技术由于其腹壁创伤小，术后美观性强，近两年来发展势头强劲，根据国内外以及我们自己的经验，和CLA相比SILA并没有增加术中术后的并发症，对于有熟练腔镜技术的外科医生来说并没有增加手术时间，明显提高了术后切口的美观感，降低了术后切口疼痛的程度。

单孔腹腔镜技术由于操作器械之间存在“筷子”效应，以及有限的操作空间，明显增加了操作难度，国外有专门的单孔腹腔镜器械可降低操作难度，同时在处理阑尾根部时通过结扎夹夹闭的方法，但这可能带来患者治疗费用的增加。应用常规腹腔镜器械行SILA，对于一个有丰富腔镜技术经验的医生来说可以很快适应这种操作空间的改变。SILA技术的优势不仅仅是隐藏脐部的切口瘢痕达到美容效果，还加快了术后患者肠道功能的恢复，首先腹部创伤的减少更有利于患者恢复到术前的生活状态，其次单孔下缩小的操作空间减轻了器械对正常肠管以及其他脏器的骚扰。高质量的腹腔探查被认为是CLA的明显优势，在实践过程中我们发现SILA技术同样可以完成腹腔的彻底探查。阑尾根部的结扎不管是CLA还是SILA都是一个很关键的步骤，用结扎夹夹闭根部的方法降低了手术操作的难度，但这可能更适合细的、炎症不重的以及慢性阑尾炎这样的患者，对于急性的、明显增粗以及炎症较重的阑尾可能不是一个好的选择。此外，由于急性炎症阑尾根部明显水肿组织脆性增加，结扎夹过强的闭合力还可能完全切断阑尾根部。而我们所采取的根部丝线结扎的方法，根据阑尾根部水肿程度的不同采用不同的打结力度，很好的避免了这一点。

随着人们物质生活以及健康意识的提高，患者在选择手术方式时更在意选择一种创伤更小术后切口更美观的术式，尤其是年轻人群。随着腹腔镜微创技术的普及，以及一些特殊器械的出现，外科医生也在逐渐追求一种无疤的手术方式（non-sear）。SILA技术最常见的切口人路就是脐部，因为脐部位于腹部的中央，可以方便的完成腹腔内大多数疾病的探查以及手术操作，同时脐部是一个血管神经都较少分布的区域，所以可以轻易完成各种围绕脐部的切口，此外脐部作为天然性的瘢痕很好的隐藏了手术的切口瘢痕。

综上所述，SILA技术是安全可行的，适用于慢性及急性阑尾炎，在有丰富腹腔镜经验的医师实施下是安全有效的，可以作为一种阑尾炎的外科治疗方式，尤其适用于对切口外观有强烈要求的患者。