肝豆状核变性中医证候分型研究进展※

邢赛伟 刘沁源 饶 娆 韩永升

(1.安徽中医药大学第三临床医学院2021级硕士研究生,安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学神经病学研究所,安徽 合肥 230061;3.皖南医学院,安徽 芜湖 241002)

肝豆状核变性又称Wilson病(Wilson disease,WD),是由铜转运ATP酶β(ATPase copper transporting beta, ATP7B)基因突变引起铜代谢障碍的常染色体隐性遗传病。由于位于13号染色体上的铜转运基因ATP7B的致病性突变,导致肝细胞中的铜超载并影响其他器官,形成不同程度的肝脏损伤和大脑中壳核和苍白球部位的铜沉积,常见肝硬化、神经功能障碍和精神病特征的临床症状,如脾大、腹水、肌张力障碍、流涎、黄疸、震颤、嗅觉障碍、角膜K-F环、吞咽困难、构音障碍等[1-2]。

中医学对WD并无专病阐述,根据临床症状将其归为颤证、肝风、积聚、黄疸、鼓胀、痉病、癫病、郁病、痫病等范畴。近年来,中医药治疗WD的相关研究成为中医学术领域热点,涵盖病因病机、治则治法及常用方药的研究,尤其是中医对WD的病因病机、辨证分型的研究日益增多,并取得了较大的进展。兹将近年来WD中医证候分型研究进展综述如下。

1 中医对WD病因病机的认识

1.1 从先天禀赋不足理论阐述WD病因病机 WD病因病机复杂,提出最多的理论系先天禀赋不足、铜毒内聚。钱南南等[3]认为,WD病机为先天禀赋不足、铜毒内聚,日久渐成湿、热、痰、瘀标实之象。金平等[4]认为,WD的病因病机为先天肝肾不足,肝失疏泄,疏泄不及则铜毒内聚,疏泄太过则铜毒乱布。周刚等[5]认为,WD发生的基础为先天禀赋不足,发病的关键是脾虚失运、铜浊蓄积成毒,发展的归宿是肝肾亏虚,特点是致病广泛。赵圣云等[6]提出,先天不足系WD根本病因,瘀血、铜毒、湿热、痰浊为其主要病机。鲍远程教授认为,WD的病机为先天不足、肝肾亏虚,铜毒、湿热、痰瘀阻滞,并有早中晚不同分期,根据分期不同而有风、火、痰、湿、瘀等不同的病理产物[7]。

1.2 从伏邪致病理论阐述WD病因病机 有学者提出,伏毒为WD的关键病因,伏毒阻络是WD的基本病机,对伏邪致病与WD的关系进行了理论研究,同时还认为WD系禀赋不足,铜毒、湿热、火热燔灼,引动肝风,日久痰瘀互结,形成癥积[8-11]。

1.3 其他 韩辉教授认为,女性WD患者月经不调和男性WD患者生殖系统损害均是肾精亏虚为本,痰瘀铜毒为标,痰瘀挟铜毒进一步加重肾虚为患[12-13]。陈秋莹等[14]也提出,女性WD患者生殖异常的病因病机需要重视和探讨。韩辉等[15]也认为,WD核心病位为肝、脑髓,与脾、肾、胆关系密切,痰浊、瘀血是该病的基本病因病机,内湿、内热、血虚、气郁亦不可忽视。王殿华等[16]认为,WD乃脏腑功能失调,肝胆郁结,铜浊蓄积体内,毒邪滞络致病。

可见,WD病因病机的认识纷繁复杂,较多学者认为WD病因病机为先天禀赋不足,铜毒、湿热、痰瘀、气滞等互结,病位涉及肝、脾、肾,具有致病广泛的特点,但WD具体的病因病机至今仍未取得完全一致。

2 中医对WD证候分型的认识

辨证是论治的前提,辨证分型准确是取得疗效的关键,由于各医家经验和思辨不同,故对WD中医证候分型的研究方法和研究结果也有差异。

2.1 基于文献回顾性研究进行辨证分型 王共强等[17]通过文献回顾性分析,对21篇文献736例WD患者中医证候进行频数统计和聚类分析,结果有13种中医证型,其中肝胆湿热、肝风内动、肝肾阴虚、痰湿阻络所占比例较高;除此其在前期文献研究的基础上,对116例WD患者进行中医辨证分型,结果认为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、痰湿阻络证较常见[18]。韩永升等[19]在文献回顾性研究后,结合185例未经驱铜治疗的WD患者的症状、舌苔、脉象等四诊信息进行辨证分型,将185例未经驱铜治疗的WD患者分为肝肾不足证、肝肾阴虚证、湿热内蕴证、气血两亏证4型。张静等[20]亦参考以往文献,根据WD患者舌苔、脉象及症状对61例WD患者进行辨证分型,分为湿热内蕴型、肝肾阴虚型、痰瘀阻络型。

2.2 八纲辨证与脏腑辨证相结合进行辨证分型 八纲辨证与脏腑辨证是中医重要的辨证方法。吴鹏等[21]根据患者的症状、体征、舌苔、脉象,四诊合参,运用中医脏腑辨证和八纲辨证,将156例WD患者分为湿热蕴阻型、肝郁脾虚型、痰瘀互结型、肝肾阴亏型、脾肾阳虚型、痰火扰心型6种;与此辨证分型相同的是余元勋等[22]所研究的102例WD患者。胡纪源等[23]通过望、闻、问、切的方法,运用中医八纲及脏腑辨证理论将906例WD患者分为肝肾阴虚组(327例)、肝肾亏虚组(182例)、气血两虚组(168例)、湿热内蕴组(113例)、痰火扰心组(90例)、痰蒙心窍组(26例)6种。吴鹏等[24]运用中医八纲及脏腑辨证理论,将186例WD患者分为肝气郁结证、脾肾阳虚证、痰浊中阻证、肝肾阴虚证、痰瘀互结证5种;与之辨证方法相同的有杜益刚等[25]将142例WD患者分为肝肾阴虚证、气血两虚证、痰湿内蕴证、痰蒙清窍证及痰火扰心证5型;洪铭范等[26]将81例WD患者分为肝肾阴虚证、气血亏虚证、湿热内蕴证、痰蒙心窍证、痰火扰心证5种;张海云[27]对278例WD患者四诊合参,分为肝肾阴虚型、气血两亏型、湿热内蕴型、痰蒙清窍型、痰火扰心型5种。吴鹏等[28]根据患者的症状、体征,结合望、闻、问、切四诊,运用中医八纲及脏腑辨证理论又将95例WD患者分为肝风内动证、痰湿内阻证、气血亏虚证3种。

2.3 参照国家中医药管理局发布WD中医临床路径进行辨证分型 杨文明等[29]参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组肝豆状核变性诊疗方案,在WD中医临床路径中,将其分为湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝气郁结证、肝肾阴亏证、脾肾阳虚证。韩辉等[15]在对348例WD证型研究中,也证实了这5种证型出现频率较高,占全部病例的94.5%。丁涛等[30]对112例WD患者、赵漫丽[31]对90例WD患者、刘睿[32]对220例WD患者、孙浩滢[33]对299例WD患者、朱晶晶[34]对92例WD伴认知障碍患者、李肖晴[35]对120例WD患者、张娟等[36]对124例WD患者、马晓婷[37]对120例WD伴睡眠障碍患者、丁伟军[38]对100例WD患者的中医证型研究中,均参考以上5种证型辨证。黄鹏等[39]参照《22个专业95个病种中医临床路径》[40]中WD的临床路径,将100例WD患者分为湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证4型;与之相似的是李祥等[41]亦参照《22个专业95个病种中医临床路径》中WD临床路径,将120例WD患者分为痰瘀互结证、湿热内蕴证、脾肾阳虚证3型。除此,孙泰等[42]参照《中华人民共和国国家标准:中医临床诊疗术语(证候部分)》将86例WD患者辨证分为痰瘀互结型、湿热内蕴型、肝肾亏虚型、肝肾阴虚型。

2.4 自拟WD中医辨证量表进行辨证分型 李宗亮[43]参考《实用中西医结合神经病学》《中医诊断学》,自拟WD中医辨证量表,并运用此量表对1043例WD患者进行研究,发现其中医证型有湿热内蕴证、气血两虚证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、肝风内动证、肝肾不足证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、痰火扰心证、痰湿阻络证、痰蒙心窍证13种。孙兰婷[44]根据中医证候要素积分量表及《肝豆状核变性诊疗方案》,将53例WD患者分为痰瘀互结证、湿热内蕴证、肝气郁结证、肝肾阴虚证、痰湿内蕴证、气血亏虚证和脾肾阳虚证7种。杨秋水[45]结合患者一般临床资料、常见临床症状与体征及四诊合参资料,采用自拟WD辨证分型表,将300例WD患者分为肝胆湿热型、脾虚痰湿型、肝肾阴虚型、痰热扰心型4个中医证型。

由此可见,由于诸医家观点的差异性,WD辨证分型方法和结果并不统一,故在治疗方面也存在一定的偏差。在WD中医证候分型结果中,最多分为13型,最少分为3型,其中将WD分为5种证型的学者较多。在WD辨证分型方法标准中,有基于文献回顾性研究、八纲辨证与脏腑辨证相结合、参照国家中医药管理局发布的WD中医临床路径、自拟WD中医辨证量表等。而在文献研究的基础上,参考国家中医药管理局发布的WD诊治方案,设计《肝豆状核变性中医辨证表》收集WD患者的中医证候资料,再对这些证候资料运用八纲及脏腑气血辨证理论进行辨证分型,从而总结分析WD的临床常见中医证型分布的综合型研究方法值得在临床中推广运用,如王云宝等[46]运用此方法对247例WD伴肝纤维化患者进行辨证分型,结果共有湿热内蕴、痰瘀互结、邪壅经络、痰浊上泛、肝风内动、肝气郁结、肝火犯胃、肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾不足、肝肾阴虚、正虚瘀结、气血亏虚13种证型。

3 不足与展望

目前,对WD中医病因病机、证候分型的研究颇多,但对WD中医病因病机、证候分型的认识并不统一,仍然存在较多的局限性。在病因病机方面:①虽然WD的病因病机理论研究颇多,但对其本质的科学规律性探讨还相对薄弱。随着现代医学的发展,新的致病因素在不断发现,发病机制在不断革新,故WD中医病因病机内涵也在不断深化,如何应用有效的方法研究WD的中医病因病机理论仍然需要不断探索[47-48]。②基于WD病因病机的不统一, 探究WD的共性病因病机,建立比较完整、系统的WD中医病因病机体系是实现WD中医病因病机理论现代化的重要一步。③要将现代科学技术合理的用在传统中医病因病机理论上,这对中医病因病机的现代化发展具有重要意义。如WD的“铜毒”亦是现代理念的致病因素,未来仍需继承传统中医病因病机理论,并结合现代医学对WD病因病机进一步研究与深化,从而为中医辨证审因、因机论治提供依据,更好地指导临床实践。在证候分型方面:①辨证论治是中医学认识与处理疾病的特色,仍将是学术界探索的重点,但由于医家个体主观的差异性,仅通过传统望闻问切的中医四诊辨证,往往在辨证分型上存在差异,从而导致WD的中医分型繁杂不统一。能否将现代医学检测的客观化生化、病理、基因等指标对应成中医理论的部分,作为中医辨证分型的支撑,如WD患者的胆红素高是否可以考虑为中医学的“湿热”,这将是未来研究的内容[49]。②随着现代科技的发展和医学模式的改变,中医辨证论治理论不可避免地存在着局限性,如量化程度较差,因而需通过拆分病性、病位等要素,再进行简化、组合,逐步实现辨证论治的客观化、规范化将成为中医学发展的趋势[50]。③疾病是一个动态过程,中医证候具有动态、多变、复杂的特点,故进行WD中医证候的规范化是有必要的,量化又是规范化的前提,通过WD中医证候的量化,从而制订一个行之有效的WD中医证候诊断评分量表,可能是未来的研究方向。④目前,我国正在推进"面向2035人工智能在中医药领域的应用战略研究",中西医结合协同并进及中医药现代化系当代人研究的新方向,《伤寒论》载"观其脉证,知犯何逆,随证治之",首开"辨证论治"之先河,故中医辨证论治是传承千年而不衰的精华,但单个的辨证可能存在个体主观性,这造成WD中医证型不统一的现状,而若将众多的辨证结果形成一个数据集时,其内在一定存在某种WD中医证候的统计学特征,我们再通过计算信息学加以处理,这样医者就不会因为个人的学习及经验的差别而造成WD中医辨证的差异,这将有利于WD辨证论治的标准化与客观化[51]。