朱世杰教授运用温阳散积法治疗肾癌经验※

谢虹亭 孙 权 陈美池 龙思丹 褚雪镭 朱世杰△

(1.中国中医科学院望京医院肿瘤科,北京 100102;2.广州中医药大学2021级硕士研究生,广东 广州 510000)

肾癌发病率在泌尿生殖系统肿瘤中居第3位[1],但其致死率却占首位。相关研究显示,2025年中国肾癌死亡率较2019年将增加7.74%[2]。早期和局部晚期肾癌的治疗以手术为主,但5年内复发率高达40%[3]。晚期肾癌患者以酪氨酸激酶抑制剂(TKI,如舒尼替尼和阿西替尼)和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂(如依维莫司)靶向治疗为主,大多数患者经一线治疗6～15个月后会出现耐药性[4],而二线治疗药物有效率低,毒副作用较高。中医在防止肾癌术后复发、延缓治疗耐药和改善西药引发的毒副作用方面能发挥巨大优势,可明显延长肾癌患者生存时间并提高生活质量。

朱世杰,北京中医药大学教授,中国中医科学院望京医院肿瘤科主任,第五批全国名老中医药专家学术经验继承人,师承国家级名老中医李佩文教授,在中医药防治恶性肿瘤方面有独到见解和丰富经验。朱教授认为,肾癌发病的根本原因是脾肾阳虚,基本病机乃阳虚不化,寒积、瘀毒内生,其预后与人体阳气密切相关。基于上述特点,朱教授提出温阳散积的基本治法,并通过多年临床实践总结出温阳散积方,我们有幸跟师左右,现将其运用温阳散积法治疗肾癌经验总结如下。

1 肾癌的病因病机

1.1 脾肾阳虚是肾癌发病之本 肾癌高发年龄为50～70岁,随着年龄增长,其死亡率呈指数增长[4],而《素问·上古天真论》指出女子五七至七七,男子五八至八八,是阳气逐渐衰减的过程。除了阳气的自然衰减,饮食起居无常也会将其耗损:或嗜食生冷损伤脾阳,久之脾肾两伤;或夜不安卧,阳不入阴,阳气失养;或房劳伤肾,损耗真阳,正如《素问·生气通天论》曰“阳气者, 烦劳则张”。朱教授临证发现多数肾癌患者早年有失眠病史、体型偏肥胖、多怕冷,而舌暗、脉沉是最常见的舌脉象,这些均符合脾肾阳虚表现。基于肾癌中医体质的分析研究显示,脾肾两虚证患者占比分别为45.1%和56.3%[5]。此外,肾癌的男女比例约为3∶2[6],男子以阳为本,阳气耗损较女子更多,而“两虚相得,乃客其形”,故阳虚的男性更易发生肾癌。因此,脾肾阳虚为肾癌发生的内因。

1.2 阳虚不化,寒积、瘀毒内生是肾癌发病关键 脾主运化,肾主气化,饮入于胃的水谷精微通过脾布散全身,精微中的浊气则在肾脏气化的作用下分清降浊,阳气在其中发挥了重要的推动和温化作用。《素问·阴阳应象大论》谓“阳化气,阴成形”。如果阳气虚弱,气化不足,精微浊气升降输布失调,停滞不行,便会形成有形之邪。《诸病源候论·寒疝积聚候》曰“积聚者,由寒气在内所生也。血气虚弱,风邪搏于府脏,寒多则气涩,气涩则生积聚也”。此寒虽根为阳虚,但多由外邪引动,或饮食生冷或外寒直中,乃虚实夹杂,正如《医宗必读·积聚》曰“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。寒积伏于肾之血脉,阻滞血液运行,久则成瘀,肾脉瘀阻,清浊不分,血尿乃生;寒积凝滞,瘀血阻滞,不通则痛,故有腰痛;加之脾阳虚弱,水谷不化反酿生痰湿浊气,痰湿、寒积、瘀血交结于肾,积久难化,蕴生癌毒,固定不移,癌肿乃成,发为肾癌。

2 温阳散积法基本内涵

“温阳”指的是温肾阳以治其本并补脾气以壮后天。阳气若天与日,具有温煦经脉、推动周身血运的作用,正如《素问·调经论》言“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”。阳虚则寒,治寒以热,故针对此病脾肾阳虚的本质应采取温阳之法,且应重点温补肾阳,原因有:肾癌的病位在肾,病性为寒,基于“治病必求于本”和“益火之源,以消阴翳”理论,理应温肾壮阳。肾中阳气充足,气化功能正常,寒积瘀血易散。肾癌最易在肺、肝、骨、脑发生转移,这是由于肾与它们关系密切,肺肾之间可金水相生,肝与肾乙癸同源,而肾藏精,精生髓,髓充骨,脑为髓海,因此温补肾阳可益肺、补肝、益脑和充骨,它们阳气充足、功能正常,经络气血通畅,则癌毒不易扩散和转移。温补肾阳是通补卫气的重要办法。卫气出于下焦,根于肾阳,循行周身。卫气充盛,能推动和温煦经脉气血,以防气滞血凝,寒痰瘀毒内生;卫气剽悍,可熏肓膜,散胸腹,固护脏腑正气,防止癌毒内陷于肾或外溢于他脏。

同时,还应健脾以后天之气养先天之阳。阳气在来源上有先后天之分。先天之阳是有限且持续消耗的,因此需要后天之阳源源不断地进行补充。后天之阳来源于脾胃,饮食水谷经脾胃运化生成精微,精微通过脾气散精输布于肾,肾气蒸化则形成肾阳。此外,补肾温阳药多性纯味厚,有碍脾之嫌,若同时运用健脾之药可加强脾胃运化功能,促进药物吸收,以防壮火食气,而能少火生气。

“散积”指运用活血化瘀和抗癌解毒之法消散癌积。《素问·三部九候论》言“虚则补之,实则泻之”,肾中癥积因寒、瘀、毒夹杂而生,乃标实之症,因此在温肾健脾的基础上,还应使用活血和解毒的中药达到攻补兼施、标本兼治的目的。

3 温阳散积法在肾癌治疗中的运用

在温阳散积治法指导下,朱教授自拟温阳散积方治疗肾癌。药物组成:淫羊藿、仙茅、鹿角霜、肉苁蓉、生龙骨、生牡蛎、黄芪、太子参、丹参、血余炭、红花、蜂房、白花蛇舌草、夏枯草。

3.1 温肾阳以治其本 肾阳不足是肾癌发病的根源,《素问·至真要大论》言“诸寒收引,皆属于肾”,可见肾易被寒邪中伤。肾阳不足,则阴寒内生,寒凝经脉则出现腰痛挛急、畏寒肢冷,并伴有舌淡胖、苔白滑,脉沉。其治疗应遵从“益火之源,以消阴翳”的治则,故当以补肾壮阳药消散寒积。温阳散积方采用二仙汤核心药对—淫羊藿、仙茅补肾阳,祛寒湿,现代药理研究也证实淫羊藿、仙茅配伍能抑制肿瘤细胞增殖、转移和侵袭,并能增强细胞免疫功能而达到“祛邪扶正”的抗癌功效[7-9];鹿角霜为血肉有情之品,具有补肾阳、益精血之功;肉苁蓉不仅能增强补阳之力,其甘润之性还能制约仙茅、鹿角霜的温燥,以防患者出现上火和便秘。治下焦如权,非重不举,在温补肾阳的同时,还需选用重镇之品,《雷公炮制药性解》言“肾主骨,宜龙骨独入之”“而牡蛎本是咸水结成,故专归肾部”,故本方选用 生龙骨、生牡蛎二药共启重镇潜阳之力,以直达下焦。

3.2 补脾气以壮后天 脾胃气虚不仅会造成肾中阳气化生无源,还会导致中焦虚不受补,降低补肾药物的吸收。因此,温阳散积方运用黄芪、太子参二药健脾助运。黄芪微温,不仅补脾益肺,还能固表实卫;太子参药性平和,质润生津,与补阳药同用不会温燥上火。现代药理研究表明,黄芪、太子参富含的多糖、皂苷等成分不仅能增强肿瘤相关免疫,还能直接诱导肿瘤细胞凋亡[10-11]。

3.3 活血解毒以散积 瘀血、癌毒是形成肾中癥积的重要因素,两者结聚产生肿块,固定不移;瘀血停于肾络以致血逸于脉外,下行以成尿血;癌毒随经络血行而转至他脏。临床以肿块、尿血为主要症状,或伴随咳嗽、咯血、疼痛等转移症状,可见舌暗有瘀斑,脉沉涩。温阳散积方中,丹参、血余炭、红花与诸补阳、补气药合用,共奏温阳通脉、益气活血、化瘀消癥之功。三药中,丹参、红花活血止痛,可缓解瘀血阻络导致的腰痛;血余炭化瘀又止血,可治疗瘀阻肾络、迫血外溢而出现的尿血。此方还运用现代药理证实具有抗癌功效的药物蜂房、白花蛇舌草、夏枯草[12-14]。蜂房有温阳解毒之功,可制约白花蛇舌草、夏枯草苦寒之性;白花蛇舌草能提高免疫功能[15],具有扶正解毒之功;夏枯草软坚散结破气,三药配伍,解癌毒而不伤正气。

临床中,肾癌患者容易出现转移而术后又易复发,因此在“既病防变”原则的指导下,为防止病情进展及变化,朱教授在使用温阳散积方时常根据患者合并病证做以下加减:合并肺结节者,应警惕肺系症状,咳嗽者可加旋覆花、海浮石降气化痰;合并胃肠息肉者,应关注消化道症状,胃胀痛者可加延胡索、九香虫行气止痛;大便不爽黏腻者可用土茯苓、败酱草祛湿;合并乳腺结节者,若有乳房胀痛,可加柴胡、玫瑰花疏肝行气止痛。

4 典型病例

张某,男,51岁。2018年9月16日初诊。主诉:肾癌术后4年余,发现肺部结节9月余。现病史:患者于2014年8月因诊断为肾透明细胞癌行右肾切除术,术后未行放化疗。2017年12月胸部CT复查示:左上肺结节,大小0.9 cm ×1.0 cm。2018年8月复查胸部CT示结节有所增大,具体不详;2018年9月10日查正电子发射计算机断层显像(PET)-CT示:左肺多发结节,较大者1.3 cm ×1.8 cm,考虑转移。遂就诊。刻诊:怕冷,痰多,偶有咳嗽,平素易牙龈上火,胃纳佳,大便溏,小便调。睡眠尚可。舌淡暗、有齿痕,苔薄白,脉沉。西医诊断:肾透明细胞癌术后。中医诊断:肾癌。证属脾肾阳虚,痰瘀阻肺。治宜温肾健脾,祛痰化瘀。方选温阳散积方加减。药物组成:生黄芪60 g,太子参20 g,淫羊藿10 g,仙茅10 g,附子10 g,蜂房10 g,煅海浮石60 g,旋覆花10 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,丹参10 g,红花10 g,全蝎10 g,芦根10 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草10 g,甘草10 g。日 1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用28剂。建议患者3个月后复查胸部CT,并嘱患者忌生冷、避风寒、调情志。2018年10月18日二诊,患者痰量减少,晨起咳嗽,咯白色泡沫痰,服药期间无牙龈肿痛。仍怕冷,大便溏。胃纳佳,小便调。舌淡暗、有齿痕,苔薄白,脉沉。初诊方加鹿角霜10 g,服用56剂。2018年12月23日三诊,2018年12月19日胸部 CT示:左肺多发结节,较大者1.4 cm ×1.8 cm,较前稍增大。2018年12月21日肿瘤标志物:未见明显异常。患者自诉服药后怕冷、咳嗽改善,偶发口腔溃疡,晨起仍有白痰。纳可,大便软,偶成形,眠可,舌淡,有齿痕,苔薄黄,脉沉。二诊方加牛膝10 g,服用56剂。2019年2月24日四诊,患者诉口腔溃疡好转,晨起仍有白痰,量较前少,基本不咳嗽,咽喉偶有不适,纳眠可,二便调,舌淡,苔薄白,脉沉。三诊方去全蝎,加桔梗10 g、蝉蜕10 g,服用56剂。2019年4月23日五诊,未诉不适,纳眠可,二便调,舌淡,苔薄白,脉沉。守四诊方,服用56剂。结节不建议穿刺,考虑保守治疗,建议6月份复查胸部CT及肿瘤标志物。2019年6月25日复查胸部CT示左肺结节较2018年12月无明显变化,肿瘤标志物未见明显异常。患者诸症平稳,守四诊方,3个月后复查肿瘤标志物,6个月后复查胸部CT。2019年9月11日电话随访,患者诉肿瘤标志物未见明显异常,嘱患者3个月后查胸部CT并再次复查肿瘤标志物,若出现不适,及时门诊就诊。2020年1月4日电话随访,患者诉胸部CT示左肺结节大小较前无明显变化,肿瘤标志物未见明显异常,嘱患者每年定期复查胸部CT,若有咳嗽、咯痰、咯血、胸闷等不适,及时就医。

按:本例患者主要特点为肾癌术后出现肺部结节。虽然PET-CT诊断意见考虑转移,但该结节实性成分不多,周围较淡,患者又有咳嗽、痰多等炎症刺激性症状,故考虑该结节可能尚处于炎症阶段,可先尝试中医药保守治疗。初诊时,患者以怕冷、痰多、咳嗽为主症,兼大便溏,平素易上火。中老年男性,阳气自半,又行右肾切除术,肾阳更虚,无力温煦中焦及血脉,中焦不运则酿生痰湿、血脉不通则瘀血内生。痰瘀交结于肺,则形成结节;阻滞气道,则咳嗽痰多。综合患者舌脉及症状,考虑患者乃脾肾阳虚、痰瘀阻肺证,故以温肾健脾、祛痰化瘀为治法,以温阳散积方为基础方加减。方中淫羊藿、仙茅、附子、蜂房温肾壮阳,生龙骨、生牡蛎重镇引阳下行,生黄芪、太子参、甘草健脾益气,海浮石、旋覆花化痰消积,丹参、红花、全蝎活血祛瘀,白花蛇舌草、夏枯草、芦根清解癌毒。二诊时,患者痰量减少,但晨起咳、仍怕冷、便溏,故加血肉有情之品鹿角霜加强温阳之力。三诊时,患者复查CT,肺部结节稍增大,但实性成分变淡,且肿瘤标志物正常,故肯定初诊时病情判断。患者阳虚诸症改善,但偶发口腔溃疡,考虑阳气浮于上,故加牛膝引阳下行。四诊时,患者仍有白痰,加桔梗、蝉蜕,增强祛痰利咽之力。五诊时,患者诸症好转,故守方,3个月后复查肿瘤标志物,6个月后复查胸部CT。后电话随访,患者诉肿瘤标志物未见明显异常,胸部CT示左肺结节未见明显变化,故嘱患者每年定期复查,若有不适及时就诊。

5 结语

肾癌在中国的发病率逐年递增,而现代医学治疗面临着术后易复发、免疫靶向治疗易耐药且毒副作用大等难题。中医治疗在预防肾癌发病、术后复发、延缓耐药及改善毒副作用上均有一定优势。朱教授认为,脾肾阳虚,寒积、瘀血、癌毒内生是肾癌发病病机,应以温阳散积为主要治法,其中温肾阳是根本,同时还要补中焦以资元阳,散积则以祛瘀和解毒药为主,药物配伍不可过于寒凉、攻伐,祛邪同时不能耗损人体正气。上述病例也体现了温阳散积法可防治肾癌患者术后复发、改善患者不适症状和提高患者生活质量的疗效。