孕晚期三维超声FLV 参数预测妊娠期糖尿病巨大儿的价值

姬亚妮，冯 蕾

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指的是妊娠前不存在糖尿病，而在妊娠期间首次出现糖尿病。 近年来随人们饮食习惯及生活方式改变，GDM 发生率逐渐增加[1，2]。 同时胎儿受高糖环境影响可能会造成营养过剩，导致体质量明显增加，因此巨大儿风险也明显增加，从而使难产、阴道助产、剖宫产概率增大，不仅导致孕妇软产道裂伤、产道撕裂，产后出血，还会使新生儿成年后糖尿病及细血管疾病风险增加[3]。 因此对于GDM 孕妇需密切监测胎儿生长情况，及时对巨大儿进行预测，有助于及时制定干预措施，减少巨大儿发生率。 常规二维超声检查测得头围（head circumference，HC）、双顶径（biparietal diameter，BPD）、腹围（abdominal circumference，AC）、股骨长（femur length，FL）可对胎儿体质量进行预测，但常与出生体质量存在一定偏差[4]。 研究指出，胎儿软组织是新生儿体质量的重要组成，而部分肢体体积（fractional limb volume，FLV） 为最近提出的三维超声参数，其包括上臂中段50%体积（fractional arm volume，AVol）、 大腿中段50%体积（fractional thigh volume，TVol），且TVol、AVol 可立体反映软组织轮廓情况，从而对胎儿生长情况进行预测[5]。 目前已有相关研究[6]指出，产前测定TVol、AVol 值可对胎儿出生体质量进行估计， 但尚未有在孕晚期通过上述参数来预测GDM 巨大儿发生情况。基于此，笔者研究尝试探究孕晚期三维超声FLV 参数预测GDM 巨大儿的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018 年1 月至2021 年12 月在铜川市妇幼保健院规律产检并住院分娩活产儿的GDM 孕妇239 例，年龄24 ～34 岁，平均年龄29.53 岁（标准差2.04 岁）；孕前身体质量指数18.9 ～27.9 kg/m2，平均身体质量指数23.05 kg/m2（标准差1.56 kg/m2）；孕周37 ～41 周，平均孕周39.06 周（标准差0.87 周）；病程3 ～5 个月，平均病程4.11 个月（标准差0.35 个月）；血糖值5.04 ～7.02 mmol/L， 平均血糖值5.40 mmol/L（标准差1.14 mmol/L）。

选择标准：①符合GDM 诊断标准[7]，即经葡萄糖负荷试验（在5 min 内空腹服完75 g 葡萄糖，分别检测1 h 和2 h 血糖），空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10 mmol/L，餐后2 h 血糖≥8.5 mmol/L，满足任意一项即可确诊；②单胎妊娠；③孕妇体健，无嗜酒、吸烟史；④产前检查胎儿无畸形；⑤孕期产检正常；⑥临床资料完整。

排除标准：①羊水过少，肢体图像质量差；②精神异常、认知功能障碍；③合并严重心血管疾病、重要器官功能障碍；④伴恶性肿瘤；⑤免疫、血液系统疾病；⑥因流产、死胎终止妊娠者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查

所有孕妇均在孕晚期进行超声检查，超声诊断仪为美国GE 公司Voluson E8，RAB 4-8-D 容积探头，探头频率为3.5 ～6.0 MHz。 检查时取侧卧位或平卧位，并嘱咐平静呼吸。 先实施二维超声检查， 测量HC、BPD、AC、FL；若由于母体腹壁较厚、羊水不多影响检查时，需对仪器参数进行调整，以清楚查看宫内胎儿情况；然后行三维超声FLV 检查，检查时嘱咐孕妇屏住呼吸，沿大腿、上臂长轴矢状面扫查，放大图像，对对比度、亮度进行调整以增强软组织边界，采用颜色滤镜使软组织边界增强，再额外对亮度和对比度实施伽马曲线调整。获取三维容积图像（连续10 s），采用超声诊断仪自带“FLV 测量组件”，自动将肢体中段50%径向截为4 等距， 手绘出每一个截面肢体皮肤边缘，自动计算AVol、TVol，以上参数均测量3 次取平均值。

1.2.2 出生后监测

在新生儿娩出4 h 内测定出生体质量，根据胎儿分娩情况分为巨大儿组和非巨大儿组。巨大儿标准为新生儿出生体质量≥4 000 g。 在24 h 内采用皮褶厚度计测得肱二头肌、肱三头肌、肩胛下方、髂骨上方皮褶厚度， 计算以上部位总和 （sum of skin fold thickness，SSFT）。

1.2.3 观察指标

①比较两组孕晚期孕妇临床资料；②分析巨大儿的影响因素；③比较两组新生儿SSFT；④分析超声指标（HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol）与SSFT 的相关性；⑤FLV 参数对GDM 巨大儿的预测价值。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 25.0 处理数据。 计数资料以例数（%）描述，采用χ2检验；计量资料以均数± 标准差描述，两组间比较采用独立样本t 检验。 影响因素采用Logistic 回归分析。 相关性采用Pearson 分析。预测价值采用受试者工作特性 （receiver operating characteristic，ROC）曲线，获取曲线下面积（area under curve，AUC）、可信区间（confidence interval，CI）、灵敏度、特异度及cut-off 值，联合预测实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率Logit（P）作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

根据胎儿分娩情况分为巨大儿组（n=46）和非巨大儿组（n=193）。两组孕晚期孕妇年龄、产次、孕次比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。巨大儿组孕晚期孕妇孕前身体质量指数、增长体质量、空腹血糖、HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 较非巨大儿组高（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组孕晚期孕妇临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of pregnant women in the third trimester between 2 groups

2.2 影响巨大儿的危险因素

以巨大儿发生情况为因变量，将表1 中差异有统计学意义的因素作为自变量，应用Logistic 回归模型分析，结果显示将孕前身体质量指数、增长体质量、空腹血糖控制后，HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 升高为巨大儿发生的危险因素（P＜0.05）。 见表2。

表2 巨大儿的影响因素Tab.2 Influencing factors of macrosomia

2.3 两组新生儿SSFT 比较

巨大儿组SSFT 为（5.09±1.02）mm，非巨大儿组SSFT 为（4.24±0.93）mm。巨大儿组SSFT 较非巨大儿组高，差异有显著统计学意义（t=5.446，P＜0.001）。

2.4 超声指标与SSFT 的相关性

经Pearson 相关分析，HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 与SSFT 呈正相关（r=0.532、0.587、0.501、0.548、0.785、0.801，P= 0.019、0.011、0.026、0.015、＜0.001、＜0.001）。

2.5 部分肢体体积参数对妊娠期糖尿病巨大儿的预测价值

以巨大儿组AVol、TVol 作为阳性样本，以非巨大儿组AVol、TVol 作为阴性样本， 绘制各指标预测GDM 巨大儿发生的ROC 曲线。结果显示，AVol、TVol预测GDM 巨大儿的AUC 分别为0.809、0.759， 应用SPSS 软件的联合应用ROC 理论模式，构建各指标联合预测的ROC 模型，结果显示，联合预测AUC 最大为0.856。 见表3、图1。

图1 FLV 参数及联合对GDM 巨大儿的预测价值ROC 曲线Fig. 1 ROC curves of predictive value of FLV parameters and combinations for GDM macrosomia

表3 FLV 参数及联合对GDM 巨大儿的预测价值Tab.3 Predictive value of FLV parameters and combinations values for GDM macrosomia

3 讨论

GDM 是造成巨大儿的危险因素， 中国国内相关调查指出，随着人们生活水平提升、饮食习惯改变，超过13%GDM 孕妇会分娩巨大儿，甚至有报道指出发生概率可能高达35%[8，9]。 巨大儿不仅使分娩变得困难，还会对新生儿生长发育、呼吸系统、神经系统等产生持续影响[10]。 因此孕期通过相关指标对巨大儿发生情况进行预测，有助于及时为孕晚期保健工作提供一定依据。

近年来，随着超声技术发展，其在妊娠期相关疾病检查中受到临床重视。超声检查作为监测胎儿生长发育的重要方式，可对胎儿进行实时动态监测，且操作简单、无创、价格便宜、安全，产前超声可在妊娠4 ～5 周查看孕囊情况，随妊娠继续，通过超声检查可获取胚胎发育信息，从而预测、诊断多种疾病，包括巨大儿等生长异常类疾病[11]。 胎儿体质量是反映胎儿宫内发育的有效指标，也是决定胎儿是否能顺利分娩的重要因素，准确预测胎儿体质量，评估胎儿生长情况对其顺利分娩有重要意义[12]。既往临床通过宫高腹围评估巨大儿，但这一方法易受羊水过多、肥胖等因素影响[13]。 近年来，临床对于估测宫内胎儿体质量方面相关研究较多，多通过超声检查测定胎儿BPD、HC、AC等计算胎儿体质量，从而降低不良医疗事件发生[14]。 但目前临床多在分娩前1 周进行检测，虽可为临床医师选择生产方式提供参考，但并不能早期识别巨大儿并及时进行干预，减少巨大儿情况发生。 因此较早对巨大儿进行预测，可为孕晚期保健工作提供依据。

有研究[15]指出，胎儿软组织为胎儿体质量重要组成部分，也是其能量储备重要器官，通过评估胎儿软组织情况不仅能反映胎儿体质量， 还能反映营养状况。 目前临床常用超声预测胎儿体质量模型多通过FL、HC、BPD、AC 等二维参数进行， 其主要依据胎儿骨骼发育情况对体质量进行评估，忽略了软组织对体质量的影响[16]。 Lee W 等[17]学者指出二维超声参数预测体质量模型与新生儿体质量符合率低于50%，无法有效预测巨大儿。罗志群等[18]学者同样指出二维超声参数无法可靠预测新生儿肥胖程度。 Stirnemann J等[19]学者提出通过测定胎儿大腿、腹部皮下组织厚度及臀部外观可评估胎儿软组织，但这些数据受胎儿体位影响，重复性较差。 因此临床需找寻一种评估胎儿软组织情况的指标，从而预测巨大儿发生风险。 FLV为新提出的三维容积超声新参数，其包含肌肉、脂肪、部分骨骼的大腿、上臂中段50%体积，这一参数可立体反映胎儿肢体软组织情况，进而提高胎儿体质量预估的准确性，从而及时发现巨大儿[20]。 目前产前1 周通过FLV 参数预测胎儿体质量相关报道较多， 且与出生后体质量符合率较高[21]。 为此，笔者研究在孕晚期检测相关超声指标，预测巨大儿的发生，从而进行适当干预，以减少分娩风险。研究发现，巨大儿组孕晚期孕妇HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 较非巨大儿组孕晚期孕妇高，HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 升高为巨大儿发生的危险因素， 由此说明在孕晚期对HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 等指标进行检测可对巨大儿的发生作出一定预测。此外，SSFT 作为体脂量测量的重要指标，可反映胎儿体质量。 笔者研究通过相关性分析发现HC、BPD、AC、FL、AVol、TVol 与SSFT 呈正相关， 但AVol、TVol 与SSFT 的相关性明显较HC、BPD、AC、FL 高，可见AVol、TVol 能更好地反映胎儿皮下脂肪情况，有助于巨大儿的预测。 且Moore GS 等[22]指出，AVol、TVol 与新生儿体脂量相关性较高， 而胎儿体脂量变化是一个缓慢过程， 这一过程可在第28周进行评估，因此通过AVol、TVol 指标可及时发现胎儿脂肪蓄积情况，及时进行干预，降低巨大儿发生率。

由于孕晚期AVol、TVol 与新生儿SSFT 具有良好的相关性， 说明孕晚期AVol、TVol 与出生后体质量、体脂量密切相关。 由此推测可通过孕晚期AVol、TVol 指标对巨大儿发生风险进行预测。 为验证这一观点，笔者研究绘制AVol、TVol 预测GDM 巨大儿发生的ROC 曲线发现AVol、TVol 联合预测GDM 巨大儿的AUC 值为0.856，对应灵敏度为81.35%，特异度为76.09%，说明临床可通过联合AVol、TVol 指标预测GDM 巨大儿发生风险， 从而实施针对性干预措施，减少巨大儿发生风险。

综上所述， 三维超声FLV 参数能更好地反映胎儿皮下脂肪情况，通过孕晚期测量可对GDM 巨大儿情况进行预测，从而为临床实施针对性干预措施提供依据。