基于“寒气生浊”探讨附子在良性前列腺增生症中的应用

王浩 郭军 张继伟 赵明 杨九天 马东岳 赵子维 王福

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿男科常见疾病,表现为尿频、尿急、夜尿次数增加、排尿不畅等,多见于老年人[1-2],属中医“癃闭”范畴。研究表明,中国BPH伴下尿路症状的总体患病率为10.66%,70岁以上的人群患病率为14.67%,并与年龄呈正相关[3]。课题组前期研究发现,近40年BPH的病因病机总以肾虚、湿困为多,实寒、湿浊、阳虚等病理因素常交互错杂[4]。西医用药包括α受体阻滞剂、非那雄胺等对于减轻下尿路症状,增加尿流率等方面确有一定疗效,但对于畏寒、肢凉、乏力等全身表现改善不佳。中医药以整体调节的优势改善下尿路症状的同时兼能缓解患者的整体表现。在此基础上,基于“寒气生浊”理论,立足于BPH的病因病机,针对寒、湿、虚等病因探索特色用药,对于改善患者的整体症状,提高其生活质量具有重要意义。

1 “寒气生浊”理论贯彻于BPH辨治的全过程

1.1 前列腺属精室范畴常受寒邪之扰而致失用

前列腺比照女子胞同属于奇恒之腑[5],中医医家将其特指狭义精室,受诸多脏腑调节[6]。当前,部分医者以“湿热瘀浊阻滞下焦”作为BPH的病因病机[7]。笔者认为,本病与好发于中青年的前列腺炎不同,由于年轻人阳气相对偏盛,又因饮食不节、压力繁重、房事较频等因素,易内郁化火,发为精室湿热瘀滞证。而本病以老年人居多,研究表明,老年体质以“气虚质”“阳虚质”等“虚”性体质为主,多兼夹“血瘀”“痰湿”等,而火热等病理特征较为少见[8]。由于部分BPH患者常伴慢性前列腺炎,亦不可闻“炎症”而断为热证。基于此,寒邪作为本病常被忽视的病理因素,亦应受到足够重视。

《中医内科学》中“肾元亏虚、年老体弱、久病体虚”等皆可使阳虚失温,气不化水,是以“无阳则阴无以化”,而尿不得出,用药偏重温补[9]。此即以“寒从中生”为依据,将本病之寒概括为“阳虚则阴盛”的虚寒。然而,《医学衷中参西录》将寒邪凝滞,寒多热少之淋归于寒淋,乃由六淫之寒所致,其用药也以小茴香等散寒药为主。由此观之,内外因素所致的精室受寒而失用皆可影响下焦气化,引起水液排泄异常,成为BPH发病的前提。

1.2 寒犯精室常衍生它邪而以生湿成浊为多

《素问·阴阳应象大论篇》云:“寒气生浊,热气生清。”浊者,水湿痰饮凝血淤积之邪也。寒为阴邪,久之可生湿、化热、伤阳,又因其性凝滞,可致气血运行失衡,出现气滞、血瘀等病理状态。此外,在疾病的发展过程中,也会阳损及阴,出现阴虚兼寒的情况[10]。此即与吴圣贤教授[11]将寒化归为“化水湿、化热、化瘀、化燥和敏化”之意相近。其中“化水湿”为寒遏阳气,使其温煦蒸化功能失司,导致津液凝结而成湿浊,是“寒化”最易出现的病理产物。由于精室本身受主水的肾脏直接调控,与膀胱共同主司小便排泄,又因湿性趋下,中焦湿浊下注等影响,进一步加重了其聚湿生浊的程度。在此基础上,精室局部气机不畅,凝血淤积等病理产物随之而来。

1.3 BPH的治疗也可参考“寒气生浊”拟定温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气治法

中医医家治疗由精室失用所致BPH的思路颇多,贾金铭教授[12]临诊中发现BPH病人舌质多淡暗,苔厚腻,脉多迟弱等特点,此即久病虚寒生湿,呈现“寒气生浊”的状态,认为需要较长的治疗周期。基于“脑—心—肾—精室”轴的用药思路,对既已寒中夹湿者,需参考精室以通为用的生理特性,宜温阳散寒,攻补兼备[6,13];张春和教授秉气机升降理论,侧重祛湿化浊法在BPH中的应用[14];庞然教授[2]结合《诸病源候论》“肾气下通于阴,腑既虚寒,不能温其脏,故小便白而多,其至夜尿偏甚者,则内阴气生是也”等思路,施以金匮肾气丸等培补阳气[1]。由此可见,温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气顺应“寒气生浊”的病因病机,皆可用于阳虚寒湿的BPH患者。而探索特色用药,符合以上治法亦为临床所需。

2 附子顺“寒气生浊”之意,兼顾实寒、虚寒、湿浊

附子首见于《神农本草经》,列为下品,主“风寒咳逆邪气,温中……寒湿踒躄”,古今医家皆以之入心、肾、脾经以温煦之,然对于前列腺增生为代表的泌尿男科疾病却少有提及。汤朝晖教授从“五脏盛乃能泻”角度阐释了附子温肾阳以化肾气充肾精,为生殖提供动力和物质基础[15]。附子补肾助阳以兴阳事,可归补虚之类[16],治疗以虚寒为主的泌尿男科疾病。而对于实寒而言,李士懋教授[17]宗张仲景之法以麻黄附子细辛汤治疗实寒侵袭下焦之小便不利;孔令青教授[18]则以薏苡附子败酱散加味通利精室,缓解前列腺疾病患者的下尿路症状。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中云:“清邪居上,浊邪居下。”李佃贵教授[19]将狭义浊邪定义为湿浊,符合《医原·湿气论》“湿为浊邪……传里者居多”的特征。前文已述,精室受寒以生湿化浊居多,附子作为通行十二经的纯阳之品,可下达精室,其祛湿之力亦借其辛散之性以除之,如张仲景之白术附子汤以附子为君治疗湿痹;王彦刚教授则拟以“祛除浊邪十四法”,将附子归于化浊药之类[20]。

由此观之,附子作为针对实寒、虚寒、湿浊等病理因素的主药,其力峻猛,走而不守,善通有形之实邪,更可通无形之邪气阻滞,其通利之中兼有补益之力,可作用于前列腺,达到温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气的功效。

3 附子以温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气之效分而论治BPH

结合前文对“寒气生浊”的剖析,附子可用于以实寒、虚寒、湿浊等为主要病理因素的BPH中,达到温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气的目的,有利于精室功能的恢复。现将其作用机理总结如下。

3.1 附子善温阳散寒

寒为阴邪,其性凝滞,阻碍精室局部气机,致小便癃闭不通,此多实证,宜祛邪为主。许多医家着眼于本病最终的病理产物包括瘀血、积聚等,拟以破血、通经、散结之法治疗增大的前列腺,然而对于“瘀血、积聚皆可由寒凝而来”的病因病机多有忽略。以温阳散寒为大法,酌情配合行气、活血、散结等药物多用于寒凝导致的排尿不畅,便后抽引作疼,伴会阴区冷痛的BPH患者。

附子辛热,其性走而不守,《名医别录》言其主“脚疼冷弱,腰脊风寒,心腹冷痛”;《本草纲目》亦以之治“三阴伤寒,阴毒寒疝”,借其温通之性,治疗寒痹精室导致的下尿路症状或伴局部冷痛不适等。以附子为要药,治疗寒邪为主的BPH患者颇多。如赵君平教授[21]对于BPH下尿路症状与“阴囊阴冷潮湿,肛门下坠,上腹部冷胀,时返凉气”同见时,以温阳散寒立法,在四逆汤的基础上增肉桂、乌药等辛散之品,并重用淡附片30 g以祛邪实;由于寒气生浊,寒湿凝滞气机,血行不畅,李恩宽教授[22]遵《医学正传》“(附子)引温暖药达下焦,以祛除在里之冷湿”之意,自拟温阳前列汤,以附子、肉桂为主药,用以温阳祛寒,破阴散霾,使精室功用恢复,瘀浊扫除,水道则通。基于“脑—心—肾—精室”轴的用药观,附子温心阳、肾阳且能散精室实寒,对于寒滞精室的BPH患者,笔者拟“川芎—桂枝—炮附子”等角药组合,与祛风散寒之川芎、温经散寒之桂枝同用,散一身之寒,以整体功能的改善,促进精室局部功能的恢复,同时兼能通利血脉,缓解因实寒阻滞导致的脉络痹阻[13,23]。此外,附子治疗BPH不仅可与温散、通经之品联用,亦可协利水之品,缓解排尿梗阻的症状。如叶品良教授运用真武汤,治寒入少阴导致的“腹痛”“小便不利”,方中附子温阳散寒,茯苓、芍药通利小便,导水湿从小便去[24]。

3.2 附子善祛湿化浊

《湿热病篇》中云:“太阴内伤,湿饮停聚。”外感、内伤或内外合邪等诸多因素皆可致中焦不能运化水湿,浊邪下扰,以致小便失宁,而尤以寒滞精室或精室虚寒为前提。前列腺位居下焦,易受“湿性趋下”的影响,三焦水液运化及气化受阻,久之化浊生痰,积聚于下致腺体增生,患者出现小便不利的同时亦可兼身重、肢倦、眩晕、胃脘不适等全身表现。

附子辛热,善逐湿祛浊,李杲言其主“湿淫腹痛”。笔者认为其主湿浊者归于二因:其一,附子辛散,中药辛味的作用为“能散”“能行”,可散痰、湿等邪气结聚所形成的病理产物[25],并以通利之性行其滞,此即类似《本草汇言》中附子“回逐冷痰,通关节之猛药”,皆以其通行十二经脉,祛除水液代谢障碍生成的痰浊、水湿;其二,附子辛甘化阳,阳药可治以湿浊为特征的阴邪,并善入脾经,振奋中焦,行其水湿,以治其源。临床中,附子常与它药协同以祛湿化浊治疗本病。崔云教授[26]将BPH多归于虚实夹杂证,拟以补肾、祛湿、利浊之法,在六味地黄丸的基础上加附子、狗脊、萆薢等,将附子与利湿祛浊、祛风除痹药联用,治疗小便频数、点滴不尽;国医大师张琪教授认为本病常“肾阳虚衰,膀胱湿热,寒热互结”,以薏苡附子败酱散为主方,针对湿浊以附子为君药,并增用蒲公英、瞿麦等利湿通淋,寒温并用,导湿浊由小便而出[27]。结合附子辛散的特性,李国臣教授[28]基于六经辨证,对于症属寒热错杂,伴舌淡暗,苔中白而腻,根黄厚的BPH者多属邪陷厥阴,制附子、细辛、桂枝、干姜、花椒与苦寒的黄连、黄柏亦属寒热并用,辛开苦降,燥湿祛浊以复气机升降。

3.3 附子善培补阳气

《灵枢·经脉》中云:“虚则补之”,即用补益药治疗虚损性疾病。本病患者多年逾五八,肾气始亏,阳衰气化不利,精室失煦,发为本病。肾阳虚衰,气化不足是本,尿路的受压,阻塞不通为标,宜以助阳化气为大法,治疗以小便频多,尤以夜间偏重、滴淋不尽,神疲乏力,畏寒喜暖,四肢不温等为主症的患者。此外,由于男子以阳气用事,本病合并性功能障碍者不在少数,将以培补阳气为原则,兴阳与壮阳同施,有利于遵异病同治原则,兼顾相关合并症[29]。

《本草备要》中云:“(附子)补肾命火”,其意有二,一则其它四脏之阳赖肾阳的温煦和推动,培补元阳即温补一身之阳,以行温煦、推动和气化等作用;二则附子壮阳,可兴阳事,益阳气,治疗命门火衰导致的性功能障碍[16]。《素问·生气通天论篇》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”附子温阳补虚。张仲景之肾气丸以之为要药,助膀胱气化,治疗“少腹拘急,小便不利”,门成福教授以之为主方,附子亦温亦行,畅达气机,合红参、黄芪等升提阳气,气得阳则行,水得气则利,恢复肾的气化和固摄功能[30]。然而,善补阳者,可阴中求之,《素问·五常政大论篇》将“水不及”认为“水曰涸流”,而“涸流之纪,是谓反阳……其病癃闭,邪伤肾也”,阐明肾阴不足与本病的联系,宜助阳化气于补肾水之中,即知母、黄柏、生地滋水剂中酌用附子、肉桂补阳,阴阳同施[31]。此外,陈德宁教授认为肾阳不足、肾气亏虚是BPH核心病机的重要方面,故固肾培元亦不可偏废。将附子与蛤蚧、五味子等同用,于温肾补阳中兼顾固肾纳气之法,同时又可协菟丝子、仙灵脾等壮阳填精[32]。由此可见,对于以阳气不足为主的BPH者,以附子协同补气药、滋阴药、固肾药等皆符合中医“虚则补之”大法,有利于疾病的向愈。

4 附子在温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气治疗BPH方面讲求用量灵活

《景岳全书》将附子归为“药之四维”,其性善温通,药力峻猛可知。然众多医者因其峻猛之性,对于以BPH为代表的老年性疾病应用较少。《素问·六元正纪大论篇》中有“有故无殒,亦无殒也”的论述。临床中附子有生附子、炮附子等之别。《伤寒论》中生附子用量为1枚,炮附子用量为1枚～3两,最常用量为1枚(约合20～30 g)[33-34]。近现代医家吴佩衡基于《黄帝内经》重视人体阳气的理论,结合《伤寒论》三阴寒化证温阳扶正思想,将附子列为十大中药主帅之首,应用附子1～30 g以补火助阳,30～100 g散寒止痛,而在回阳救逆方面最多可达500 g。对于BPH而言,谢轶哲教授[35]常以30 g制附片为要药祛除水湿;陈建设教授[36]则以炮附子9 g扶助阳气;而在散寒方面,李恩宽教授恒以炮附子15 g为度[37]。笔者认为,本病病程较长,而尤以年高体弱居多,临床中更倾向于炮附子,由于其毒性减弱,保证了用药安全性[38]。对于实寒明显者宜用炮附子20～30 g祛其标实,湿浊滞留精室者宜用10～20 g达辛燥化浊之意;此外,寒从中生,以虚寒为主要表现时,取“缓则图其本”之法酌予3～10 g扶助阳气。临床应用时应宜先煎30～60分钟,或配伍炙甘草等减毒。

5 小结

综上,实寒、湿浊、虚寒是影响BPH发病的重要病理因素。基于“寒气生浊”这一理论,附子辛热之性可着眼于一身之寒、湿、虚,行温阳散寒、祛湿化浊、培补阳气之效,以使精室通利,溺窍开阖无碍。针对不同的病因病机,附子与活血、行气、燥湿、通淋以及扶正等药物的灵活配伍,并结合其自身特性,选用适合的炮制方式和煎煮方法,对于因“寒气生浊”所致的BPH患者均有一定的治疗作用。此外,在中医“整体与局部同调、心身同治”辨治特色的基础上,以附子为主药、要药,遵中医“异病同治”原则,对于以寒、湿、虚为特征的其他泌尿男科疾病亦值得深入挖掘。