抓“特象”、明“理法”,治脊髓感染排尿困难、反复发热一例

王秉道

1 病例介绍

患者,女,53岁,患者入院前13天出现左膝关节红肿热痛,疼痛难忍,病情进行性加重,出现脊髓及胸腔感染、感染性休克,经外院治疗生命体征稳定后于2021年12月18日转我院治疗。转入本院后经抗感染治疗后仍反复发热,拔除尿管小便完全依赖定时导尿,双下肢麻木乏力不能抬举。

该例患者诊断相对明确,治疗效果不好,属于“疑难病”范畴,用中医思维重新梳理病情,寄可攻坚克难。2023年1月8日查房症见:1月7日发热39.2℃,现精神可,无恶寒发热,小便不能自解,需导尿,今日小便浑浊如米泔。舌淡红,苔白少津,脉沉。患者下午发热为多,最高39.5℃,伴恶寒,如下午不发热则夜间发热,上午无发热。发热时自觉鼻孔热辣感,欲闭眼不能控制,虽困倦明显,但担心自身病况而不敢入睡。胸口烦闷,胃纳一般,口渴多饮,大便正常。证属少阳不和,膀胱气化失司,气机不畅,阳气不足,郁热内生;以和解少阳、化气利水为法,兼温阳、清热、行气,方用小柴胡汤合五苓散加减,处方:柴胡30 g、连翘30 g、黄芩15 g、人参10 g、黑枣20 g、生石膏60 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻20 g、桂枝10 g、附子5 g、大腹皮15 g、桔梗10 g、紫苏叶10 g、滑石30 g,日一剂,水煎服。服药当晚发热未超过38.5℃,但小便仍需导尿且混浊。考虑药己中病,病重药轻,遂改一日两剂,中午及睡前服。该患者导尿混浊如米泔,加当归贝母苦参丸,苦参清热利湿,贝母散郁结兼清水之上源,且湿盛则木陷,当归养血畅肝达木、间接调气。服药当日无发热,次日可自解小便,第三日小便混浊明显减轻,之后均可自解小便。

2 作者析评

临床工作中经常会遇到一些西医诊断已明确,但无有效治法或治疗效果不好的疾病,可将这些病称做“疑难病”。焦树德认为“疑”是从中医角度看辨证不明确、不到位,还需要运用中医理论去辨病辨证,重新梳理病机、确定治法;“难”则表现在治疗上,还需努力钻研、攻克难关[1]。刘方柏则更精确地将“难”定位在临证思维上[2]。面对这些“疑难病”,从中医理论分析,并非全都不可治,如《灵枢·九针十二原》言“五脏有疾也……疾虽久,犹可毕也,言不可治者,未得其术也”。只要医者具备坚实的中医基础理论,融汇百家思想精髓并灵活应用,从辨证到论治详加推敲,有些疾病可以取得令人满意的疗效。笔者针对本病例运用中医理论辨证论治的方法解决了脊髓感染排尿困难、反复发热的难题,并总结出面对疑难病,要辨证善于抓“特象”、治疗明“理法”,方与证相应、经方与时方活用的治疗经验。

2.1 辨证抓“特象”

“特象”是指症状表现出与常规情况不同的特点,毛泽东说:“理解矛盾的特殊性,就能理解事物之间区别的本质”[3],因此挖掘“特象”,破解“特象”背后的规律就可解读隐藏的病机。抓“特象”是很多经方家辨证用方的诀窍,但每人理解和运用的经验有所不同。如已故山西名医门纯德总结读张仲景著作要善于抓住要害,有见“吐涎沫”就可以用吴茱萸汤的经验之谈;当代以治疗重急奇顽证著称的刘方柏,也强调在治疗疑难病证时全力寻找“证”作为选方基点,可异病同治,力克危难,其在临床中总结“振振欲僻地”是真武汤证之基点,用之临床,确有效验[4]。

具体到本案中的“特象”有四。“特象”一:发热具有时间特点,且伴恶寒。该患者上午不发热,下午或者晚上发热,《灵枢·顺气一日分为四时》云:“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚。”岐伯解释为:“朝则人气始生,病气衰;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入藏,邪气独居于身,故甚也。”这说明人体正气消长出入有时间规律性,如与邪气抗争会相应的表现出症状的时间性。张仲景《伤寒杂病论》更直接把这种症状精确定位在半表半里的枢纽——少阳。如《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时。”以少阳为枢,正邪交争故发热呈时间性,少阳主三焦,腠理毫毛其应,邪气欲借腠理而出,故伴恶寒。由此可见这个“特象”的本质属于六经病变中的少阳病。“特象”二:排尿困难与口干欲饮的矛盾。该患者口干欲饮,舌少津,但舌淡红、苔白,而非舌红苔黄的热盛伤津之象。排除热证故应考虑膀胱气化问题。膀胱者,津液藏焉,气化出矣。气化失司,下不能排浊故排尿困难,上不能布津故口干欲饮。“特象”三:该患者发热时自觉困倦明显,不能控制要合眼,这是正气衰竭的表现,本质类似于少阴病“但欲寐”,可见总体病势呈现出邪盛正衰的态势。“特象”四:发热时患者不敢合眼,担心自身病况而不敢入睡,提示情绪不畅,加之发病后截瘫卧床,久卧伤气,均可导致气滞肝郁。

综上所述,本例患者的辨证可归纳为:少阳不和,膀胱气化失司,气机不畅,阳气不足。

2.2 治疗明“理法”

辨证之后是论治。这里说的“理法”,是思维学层面的理法,是面对多重病机时的思维逻辑问题,是选择单刀直入、重点突出,直指少阳不和,还是全面统筹、多管齐下,多重病机面面俱到?鉴于多重病机是很多“疑难病”的共有特征,理清单方还是复方的选择逻辑意义重大:如症状全部由单一病机引起,则用单方,一方到底可收全功,类似于擒贼擒王的道理;如症状是某一病机继发不同病机,则用复方,联合出击。可以将这种情况比喻为贼寇头领有三人,若仅仅铲除大头目,祸患仍在,问题无法有效解决,二头目会继续带领贼寇为患,甚至报复,所以必须双管齐下或者兵分三路,一网打尽。李东垣描述的补中益气汤的组方道理与此类似,只补益元气不会明显改善患者的症状,必须在补益元气的同时“升其阳,泻其火”。

该患者少阳不和与太阳蓄水分属两个系统,且相互影响,少阳不和则三焦不畅,进一步影响化气行水,水蓄下焦直接影响三焦水道,进一步阻滞枢机转输功能,余病机则为二者继续衍生而出,故治疗必须双管齐下,针对衍生病机加减,方可取效。因此处方思路以和解少阳+化气利水双管齐下,兼顾阳虚、气滞、郁热,方用小柴胡汤合五苓散加减而获效。

2.3 方证求相应

辨证方向正确不代表治疗有效,其中的关键是方证相应。比如游泳、乘船、搭桥等方式都可以过河,但对时间、成本等方面加以限制时,最优选择只有一个。最优选择的处方必然是性价比最高的处方,以之对应病证就是方证相应。本案方证,除小柴胡汤方证和五苓散方证,还有当归贝母苦参丸方证。如果说“有方时效其用”是方与证的对应,那“无方处会其神”则是方与病机、药与病机的对应。该患者发热时自觉困倦明显,不能控制要合眼,这是正气衰竭的表现,本质类似于少阴病“但欲寐”,故方中加入附子振奋阳气。看似只加了一味附子,实则加入了少阴病的核心治法。该患者排尿困难,担心病情,故加入了桔梗、苏叶开表畅气、提壶揭盖。看似加了两味药,实则包含了鸡鸣散的含义。遣方用药无一不是方证相应,焉得不效?

2.4 服药重细节

服药的细节体现在服药时间、次数、剂量和将息法。张仲景在《伤寒论》中专列条文介绍桂枝汤将息法,治疗“时发热自汗出”的营卫不和证时,首次提出“先其时发汗则愈”的治疗方法。本案未涉及将息法,但将息法在治疗外感发热时意义重大。笔者早期应用麻黄汤治疗外感风寒证时经常有患者不出汗而发热不退,后来嘱咐患者一律按桂枝汤将息法,汗出热退的几率得到明显提高。

吴鞠通在《温病条辨》言:“医者全在善测病情,宜多宜少,胸有确见,然后依经训约之”“古人治病,胸有定见,目无全牛,故于攻伐之剂,每用多备少服法。[5]”明确指出,服药次数、剂量是根据患者病情而定,不可机械。如胃气虚弱,可少量频服;如慢性病,可隔日服或一剂药分两日服;如病情急重,则宜重剂频服。已故名医姜春华介绍清热解毒法治疗重症温病时指出:“一是早用,在出现卫分症状即可加入清热解毒药;二是重用,量要大,剂要重,甚至可日夜连服3剂,这样才能截断病邪。[6]”

本案灵活借鉴了张仲景“先其时发汗”的方法,彼为营卫不和,此为枢机不利,但发热均呈时间性,先其时用药可针对发病前的病机调节,加强扶正祛邪、调和阴阳的功效。同时针对病重的特点,增加了服药频率,重用石膏、柴胡、连翘等,取得确切疗效。

3 专家点评

赵进喜教授:

首先要强调,中医在危急重症领域是大有可为的。王永炎院士等老一辈专家都很强调危急重症这个阵地。孙塑伦教授切实推动中医急症工作的开展,并提出中医能治急症,作为中医临床工作者应当坚定搞好中医急症工作的信心[7]。中医号称“司命之神”,不是仅仅给人开个方调理调理,中医是要治病解决问题,是可以治疗危重症的。中医在这个领域非常有优势,可以大显身手。这个病例非常好,值得嘉许。

第二个是经方应用的问题,有人认为经方应该用原方不能加减,我也强调能用原方尽量用原方,比如就是典型饮证的五苓散证那用五苓散原方,比如时发热自汗出而不愈者,先其时发汗则愈,桂枝汤几味药就好了,外感风寒项背不适,那用桂枝加葛根汤,几味药一汗而解,那当然好。但我们现在中医面临的这些病,不少是古人没见过的,或者是古人不治的病,所以不可能一味药也不加减,这不现实。实际上,《伤寒论》里面的桂枝汤、真武汤、小柴胡汤、小青龙汤等,都有加减法,真武汤甚至将附子去掉,就是告诉我们经方一定是可以加减的。经方不但能加减,还能合方。随着阅历的提高,面对的病人越来约复杂,这个时候合方就变得很重要。《伤寒论》里面的柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤等都是合方思维。经方和经方可以合方,经方和时方可以合方,经方和民间验方可以合方,一样能取得很好的疗效。张仲景说得非常好:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”病情变了,方子自然要变,不但能加减还能合方。现在疾病谱也改变了,干扰因素多了,“随证治之”这种思维非常重要。最后,中医的一些概念有多意性,不同医生对于同样的方都会有不同的理解。我们中医经常出现方对理不对、理对方不对的情况,比如这个案例当归贝母苦参丸到底为什么用当归,不一定要强求其理,可以理解为独立的用药单位,见到饮食如故小水难,就可以用。药对、药串这些都是这个道理,要广开思路。

陈志刚教授:

本病例是一个临床重症,也是相对的难治病。这个患者可能更多地存在中医所说正虚的问题,或是西医所说免疫力低下的问题。患者从膝关节感染发展到脊髓内外的感染,这提示一个什么样的体质基础?我们常说治病求本,包括以后的疾病防护,可能还是需要进一步追究“本”的所在。需要强调的是,本病例是在联合西医强有力的抗生素治疗,包括脓液引流的基础上进行的中医的治疗。这并不是否认中医的疗效,而是需要客观地明确在中西医联合治疗时中医、西医分别解决什么问题。本例患者如果没有西医治疗的基础,中药治疗的临床疗效也不一定会有满意的效果,这也符合临床实际。

就核心治法而言,少阳病的判定没有问题。我不太同意“但欲寐”就一定是少阴病,还是要四诊合参才能判断。这个病例治疗是成功的,所以不能设想如果不用附子而是使用其他药会如何,比如使用鹿角结果会如何,这个值得探索。另外也可以结合现代药理研究,比如针对湿浊热邪的抗炎治疗,可不可以用土茯苓清热利湿?总的来说,这个案例是个体化的,辨证论治是普适性,但不是说这个方子可以普适治疗脊髓感染。

曹克刚教授:

通过这个病例可看出思维确实融汇贯通,包括哲学的、兵法的知识,都可以融汇到中医思维里,给我们很多启发。确实像陈志刚教授所言,这个病例的方药是不是具有普适性,可能需要在个案基础上进一步抽取,比如再遇到类似病例,方药能不能重复,不断总结,如此实践价值会进一步提高。中医治疗反复发热的案例很多,也很有优势,但是治疗脊髓病变引起的排尿困难却很少。作者以此个案示例,用中医治病一定要坚持中医思维体系,如此才能“守正创新”。

点评专家简介

赵进喜教授

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师,博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,首都名中医,北京市高等学校教学名师,第七批全国老中医药专家学术传承指导老师。

陈志刚教授

北京中医药大学东方医院脑病一科主任,教授,博士生导师。国家中医药管理局“十五—十三五”脑病重点专科负责人,北京市中医脑病诊疗中心负责人。中国卒中学会眩晕分会副主任委员,中华中医药学会中风病防治协同创新共同体副主任委员,北京中医药学会脑病专业委员会副主任委员,国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会专家。

曹克刚教授

北京中医药大学东直门医院脑病科二区主任医师,医学博士,博士生导师。中华中医药学会脑病分会常委,中国民族医药学会脑病分会副主委,北京市青年联合会委员,第四批全国优秀中医临床人才。