基于“肝血温暖而性升发”探讨卵巢癌的病机与分期论治

申倩 李奕 张传龙 潘雪 庞博 花宝金

卵巢癌是一种女性生殖系统的恶性肿瘤,由于早期症状不明显,晚期治疗效果不佳等原因导致卵巢癌病死率居妇科肿瘤首位,5年生存率约为46%[1]。中医古籍中未见有“卵巢癌”的描述,根据其临床表现大致归属于“积聚、癥瘕、肠蕈、鼓胀”等范畴[2]。中医认为“女子以肝为先天”,肝主藏血疏泄,是调节女子的经、带、胎、产的枢纽。《医学发明》云:“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留胁下,盖主血故也。”肝血瘀滞可导致全身气血蹇涩,而发为积聚。自古以来,许多医家认为瘀血凝滞是卵巢癌的基本病机,气滞血瘀为其常见证候[3]。本文以“肝血温暖而性升发”为切入点,肝血瘀滞为核心,探讨卵巢癌的病机和分期论治。

1 “肝血温暖而性升发”的理论阐述

1.1 肾阳借土而温木,乙木随土而生发,故“肝血温暖而性升发”

“肝血温暖而性升发”源自黄元御的《四圣心源·气血原本》:“子半阳生,阳生则升,三阳左升,则为肝木。肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性生发”,阐述了肝血的产生和特性。李中梓在《医宗必读》言:“肾藏精,肝藏血,精聚为髓,精髓化生为血。”《张氏医通》曰:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而为清血。”皆言乙癸同源,肝血禀赋于肾精所化生,肾精足则肝血充而气畅,疏泄条达的观点。《程杏轩医案辑录》云:“木虽生于水,然江河湖海无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰,一培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣。”《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”可见,脾运化水谷精微,主升清,脾气健旺,生血有源,肝才能有血可藏。中土为轴,和济水火,升降金木,升极而降,降已则升,一气周流[4]。厥阴风木,生于肾水而长于脾土,肾阳借土而温木,乙木随土而生发,故“肝血温暖而性升发”。

1.2 “肝血温暖而性升发”与妇科疾病密切相关

叶天士的《临证指南医案》言:“女子以血为本,以肝为先天。”生理情况下,女子的经、带、胎、产均赖于肝的藏血和疏泄功能。此外,女性生殖生理活动还赖于冲任二脉直接参与,冲任二脉的盛通,不仅需要肾之温煦,脾之长养,还有赖于肝之调和,肝与冲脉的关系密切。《灵枢·五音五味》:“今妇人之生,有余于气,不足于血。”女子以血为体,以气为用,肝血运行畅达,气血调和则体健。相反,木陷血瘀则可导致带下病、月经病、妊娠病、不孕症等一系列的妇科疾病[5]。《四圣心源·妇人解》中记载:“经水结瘀紫黑,血室寒冱而凝涩也……此以土湿水寒,木气郁塞之故。”

2 “肝血温暖而性升发”与卵巢癌的关系

对于卵巢癌的病因病机,历代医家有不同的看法。《灵枢·水胀》中记载:“肠覃何如?……寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,固有所系,癖而内著,恶气乃起,瘪肉乃生”,认为卵巢癌是寒邪侵袭,瘀阻冲任所致。张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》言:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害”,认为病在于血。《女科经纶·瘕癖证》曰:“痞一二,曰血曰食,而不及痰饮,何也?盖痞气之中,未尝无饮。而血食之内,未尝无痰,则痰食血,未有不因气病而后形病”,认为应责之于痰浊。现如今,周仲瑛教授提出“癌毒理论”,认为卵巢癌是由于机体正气不足,癌毒侵袭或内生癌毒滋生,导致痰浊、瘀血等病理产物蓄积而成,而病理产物又会进一步损伤人体正气,导致肿瘤进一步发展[6]。王秀霞教授[7]根据多年临床经验,认为“肾阳虚衰,血瘀于胞”是卵巢癌的主要病因病机。朴炳奎教授[8]认为卵巢癌是由于肝失疏泄,脾失健运,肾失温煦气化使得瘀、毒、痰互结所致。王瑞平教授认为卵巢癌由于肾阴亏虚,肝失疏泄,脾失健运,使有形之邪阻于冲任督带,结聚胞宫而成[9]。

综上所述,卵巢癌的发生是由于机体正气不足,坎阳虚亏,使肝血不温,加之脾土滞陷,使肝气不升,结果导致血脉瘀滞于胞宫而发为癥瘕,而血瘀日久正气愈亏又可加速癥瘕的传变。可见,“肝血温暖而性升发”是胞宫正常生理功能的基础也是胞宫病变的原因,该理论与卵巢癌的发生发展密切相关。

2.1 坎阳虚亏,肝血不温则遏陷

肝肾同隶奇经,冲任督三脉均起胞中,胞胎为肝肾所主,故有“八脉隶于肝肾”之说。坎为水,肾主水,坎阳即为肾阳,为命门之火,一身阳气之本,与胞宫关系密切。肾阳游走于脏腑经络之间,温养全身,维持机体的正常功能。肾阳虚亏则脏腑失去温煦,一方面,可以直接寒伤胞宫。另一方面,还可根据经脉络属和五行生克首伤于肝,水寒则木不得温,血寒则凝,血液瘀滞,导致卵巢癌的发生。目前关于卵巢癌的发病原因尚不明确,主要与持续排卵、遗传性乳腺癌基因突变以及年龄等因素相关[10]。从中医角度来看,持续排卵易可导致肾阳损耗而发病[11]。肾为先天之本,遗传性乳腺癌基因突变亦可能是先天肾阳不足而引起。《素问玄机原病式》将肾阳解释为“兴衰之道”,认为肾阳是生命生长衰老的关键[12]。随着年龄的增长,女性易在肾阳虚亏和肝血瘀滞双重作用下导致“年老多瘀”的状态,增加患卵巢癌的风险。这同时也解释了50岁以上绝经女性是上皮性卵巢癌好发人群的原因。

2.2 中气堙郁,肝血不升则凝瘀

脾土居于中焦,为后天之本,宜升则健,运化水谷精微布散全身。“木赖土以培之”,脾主生血统血,肝主藏血,脾气上行则肝气自随之上升,脾的运化和升降功能正常,使肝有所藏,肝血充足,疏泄正常,气机调畅,气血运行无阻。《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,此言脾为肝藏血之源。《景岳全书·血证》中记载:“忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气虚不行,余血未净,则留滞而渐成癥。”《活法机要》曰:“壮人无积,虚人则有之,脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”,可见脾气虚,升清不成而血瘀为癥。《周慎斋遗书》云:“夫燥则脾健而消散,湿则脾困而积聚,血不流而滞”,说明脾湿日久也可形成癥瘕。黄元御言:“己土不升责之于湿盛。”太阴主升,己土升则癸水和乙木升,使肝血得温得升。湿浊困脾,运化不利,中焦斡旋失司,一方面使化血无源,肝无血藏;另一方面,肝血不得升则瘀,血瘀日久亦可使脾气虚馁,湿聚成痰,痰瘀互结,形成恶性循环,而日久成癥。现代研究发现,免疫逃逸是卵巢癌发生的重要环节,脾虚能加重卵巢癌免疫抑制,导致肿瘤逃避机体免疫系统识别和攻击,使卵巢癌得以发生、侵袭和转移[13-14]。

2.3 木气郁塞,气血滞涩则传变

前文提及肾阳虚亏,湿浊困脾,脾气不足导致肝血不温不升而瘀是导致卵巢癌发生的关键。肝血瘀滞日久,瘀而成毒,脾肾愈发亏虚,是卵巢癌转移的前提。《灵枢·百病始生篇》曰:“留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间。留著于脉,稽留而不去,息而成积。”这是对肿瘤转移最早的认识。唐容川在《血证论》中言:“瘀血在经络脏腑之间,则结为瘕……宜以散气为解血之法……气散则血随而散,自不至于结聚矣。至其既散之后,则又恐其复聚,宜以调血为和气之法。此时瘕气既散,处于血分之中,但一调血,则气自和。”因此,卵巢癌的转移亦主要责之于血瘀[15]。此外,结合肿瘤转移的过程,血瘀日久,离经涩脉,聚而为栓,胞宫通过冲、任、督、带脉与经络相连,癌栓可随四脉气血运行到身体各处[16-17]。现代研究发现,血瘀证可以通过以下种方式促进卵巢癌的转移:(1)血瘀引起的缺氧环境会导致血管内皮生长因子分泌过多,促进血管的形成;(2)血瘀导致炎性因子分泌增多,血管通透性增强;(3)血瘀导致血流异常,呈现高凝状态使纤维蛋白生成增加,促进癌栓的转移和定植[18-21]。

3 “肝血温暖而性升发”分期论治卵巢癌

《医宗金鉴·妇科心法要诀》言:“形虚病盛先扶正,形证俱实去病急。大积大聚衰其半,须知养正积自除。”因此,卵巢癌的治疗应根据患者的“虚实”来调整治疗方案,这体现了中医辨证论治的个体化治疗特点。根据“肝血温暖而性升发”的特点,结合卵巢癌肝血瘀滞的基本病机,在卵巢癌的早期属正气不足,邪实形成阶段,应当以温补肾阳为主,兼以祛湿健脾,防止肝血陷而凝瘀。卵巢癌已经形成,当以活血化瘀为主,兼清肝郁血瘀所发之热,以防传变。卵巢癌侵袭、转移阶段多是正虚邪实,须以扶正为要。此外,在持续的肝血凝滞病理状态以及疾病和年龄的影响下,患者易于怫郁,气行则血行,疏达肝气会使卵巢癌的治疗事半功倍。

3.1 癥瘕初成:培补元阳,逐湿运脾

肾阳能推动机体的新陈代谢,调节脏腑气血阴阳。《四圣心源·血瘀》:“盖血中温气,化火之本,而温气之原,则根于坎中之阳。”可见,肾阳不足,肝寒凝滞,肝血失于温煦,可致血瘀滞于胞宫而为癥瘕。因此在卵巢癌初期,应以温肾为要。这在临床上也多有印证,王秀霞教授团队在活血化瘀的理冲丸和理冲生髓饮中加淫羊藿、鹿茸、海马、红参等来温肾阳,益精血,提高机体的免疫能力,并通过临床和基础实验验证了有效性[5,22]。茅菲等[23]临床研究发现,扶阳益肾方(内有制附子)能够提高卵巢癌患者的免疫力,降低化疗药物耐药性和肿瘤标志物的水平。蒋士卿教授自拟温肾消癥方(内有淫羊藿)补肾阳以治本来治疗卵巢癌[24]。

《四圣心源·气血原本》曰:“肝藏血,肺藏气,而气原于胃,血本于脾”,“脾土左旋,生发之令畅,故温暖而生乙木”。湿浊困脾,脾失健运,木不升发,则血而瘀滞。因此,卵巢癌治疗过程中还应逐湿运脾。王瑞平教授治疗卵巢癌时非常重视脾虚的治疗,认为应当调补结合,以黄芪、党参健脾,白术、山药补脾,猪苓、茯苓化湿[7]。朴炳奎教授善用补中益气汤以“和脾”,在治疗卵巢癌时常用黄芪、白术、太子参、山药、茯苓等补脾气、助脾阳、滋脾阴、利脾湿[25]。实验发现,温肾阳和健脾湿可以增强机体的免疫力,因此在疾病早期培补元阳,逐湿运脾可以及时截断病势,阻止卵巢癌的发生和发展[26-27]。综上所述,在卵巢癌早期应以培补元阳,逐湿运脾为要。

3.2 癥瘕已成:活血化瘀,清热解毒

肝血瘀滞,胞宫血液凝瘀,癥瘕已成,以活血化瘀为主,抑制卵巢癌增殖、侵袭和转移。在临床上,常活血化瘀法治疗卵巢癌。沈敏鹤教授主张采用血水互治化瘀,临床上用桂枝茯苓丸加减[28]。闫珺[29]从实验角度验证了加味桂枝茯苓丸抑制人卵巢癌细胞CAOV-3的增殖,促进细胞凋亡,同时能抑制肿瘤血管的形成。李成斐等[30]临床研究发现益气活血方(内有莪术、三棱)联合化疗能够改善卵巢癌患者的临床症状,调节免疫水平。此外,活血化瘀法还能有效抑制卵巢癌的转移,但需要结合病证和疾病阶段,斟酌药量和性味来使用,尤其应谨慎使用破血消癥药[31]。

肝血瘀滞日久,郁而化火,热极成毒,因此在活血化瘀之余还应清热解毒。孙桂芝教授[32]常用当归贝母苦参丸来清热解毒药物,控制卵巢癌手术或放化疗后周围组织炎症和其他感染。实验发现,清热解毒药物桑白皮、黄芩、川贝母及土茯苓可以通过NF-κB抑制卵巢癌的增殖、侵袭能力,诱导细胞凋亡,提高对化疗药物的敏感性来抗肿瘤[33]。

3.3 癥瘕传变:扶正培本,畅达肝气

《医宗必读》指出:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之。”早期正气不足,无力抗邪,脏腑功能紊乱,病理产物蓄积,导致癥瘕形成。随着疾病进展,在有形实邪、手术以及放化疗后,正气愈发不足,导致癥瘕传变。根据女性的生理特性,中医认为“女子多郁”。卵巢癌多发于更年期的女性,患癌后生活压力等都会导致患者肝气郁结。此外,肝气郁结与肝血瘀滞互为因果,形成恶性循环加重病情。因此,扶正培本,畅达肝气,既是卵巢癌转移阶段的治疗大法亦是贯穿卵巢癌诊疗始终的思想。

临床上扶正多用人参、黄芪、灵芝、枸杞、阿胶等药物。诸一鸣等[34]研究表明参芪扶正注射液联合化疗能提高患者免疫能力,降低血清肿瘤标志物的水平。张静等[35]实验发现,扶正生髓汤联合化疗能改善化疗引起的免疫抑制,降低不良反应。田璐[36]实验研究发现,扶正抗癌汤能够通过干扰上皮间质转化来抑制人卵巢癌HO-8910PM细胞转移和侵袭。临床应根据患者的实际症状来选择合适的扶正药物。此外,恰当的营养及功能锻炼亦可扶正,增强体质,提高机体的抗病能力和自然修复能力。

气行则血行,气滞则血滞。临床上,卵巢癌的患者通常有情志抑郁,胸胁或少腹胀满窜痛,善太息等表现。明李梴《医学入门·妇人门》云:“盖妇人凡事不得专行……女病皆因气血郁结,所以古方多用香附、砂仁、木香、槟榔、青皮、枳壳者,行气故也。”故临床在卵巢癌的方剂中常使用柴胡疏肝散、逍遥散等加减以疏肝理气,调畅情志,改善病情。

3 小结

卵巢癌作为死亡率最高的妇科恶性肿瘤,极大的伤害了女性的身体和心理健康。“女子以血为本,以肝为先天”的思想在如今仍贯穿于妇科疾病的治疗中。依据《四圣心源》所提出的“肝血温暖而性升发”生理特点,根据肝与脾肾的密切关系,提出坎阳亏虚和中气堙郁是卵巢癌发病的基础,肝血瘀滞是卵巢癌发生和传变的关键。基于此,提出了卵巢癌初成时应培补元阳,逐湿运脾;卵巢癌已成时活血化瘀,清热解毒,并将扶正培本,畅达肝气贯穿始终的分期治疗方法。在未明确卵巢癌的病因和未寻找到卵巢癌的根治方法情况下,中医药能够大大提高卵巢癌患者的生存时间和生存质量。期待未来能有更多的学者基于中医理论从分子生物学的角度更加深入解读中医药治疗卵巢癌的机制。