调节精囊藏泻功能治疗功能性不射精医案二则

丁旭锋 孙大林 金保方 陈蕾 唐志安

不射精是指男性有性欲能勃起,但在正常的性生活过程中无性高潮不能在阴道内正常射精[1]。不射精分为器质性因素与功能性因素,临床上功能性不射精约占90%,功能性不射精的特点是有遗精或通过手淫可以射精[2]。据研究认为[3],功能性不射精主要与精神心理、性无知、性疲劳、性阈值异常等因素有关。中医药治疗功能性不射精具有较好的疗效,笔者整理总结验案二则并分析如下。

1 病案摘要

1.1 虚证精闭案

患者,男,30岁,2019年1月2日因“同房不射精10个月”就诊。患者与妻子婚前同居1年,性生活正常,但婚后10个月同房不能正常射精,勃起功能尚可,持续10分钟左右因体力不支而终止性交,每周性生活1～2次,手淫可射精,每月手淫1～2次。平素易疲劳乏力,腰酸痛,食纳可,经常便溏。查体:包皮不长,阴茎发育正常,两侧睾丸约17 mL,质地中等,舌淡红,苔白,舌底静脉迂曲,脉弱。辅助检查:性激素五项和血生化未见异常。西医诊断:功能性不射精;中医诊断:精闭,证型:脾肾两虚、气滞血瘀。治法:补肾填精,活血通络。方用养精胶囊化裁方补肾活血健脾汤加减,处方:熟地黄10 g、黄精20 g、黄芪30 g、沙苑子10 g、当归10 g、煅牡蛎20 g、淫羊藿10 g、王不留行10 g、荔枝核10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、太子参10 g、枸杞子20 g、菟丝子20 g,共14剂,日1剂。同时嘱咐停止手淫,以减少肾精损耗。

二诊,夜间勃起较明显,同房次数稍多,有射精前感觉,但仍未成功射精,2周手淫一次,乏力症状稍改善,偶有便溏,舌脉同前。治疗:原方加补骨脂10 g、佛手片10 g、巴戟天10 g、桔梗10 g、石菖蒲5 g,增加补肾通窍之效,再服20天,要求患者务必停止手淫。

三诊,近20天内同房2次,均可正常射精,性欲较前明显好转,乏力不明显,便溏好转,近期未有手淫,效不更方,再进15剂。20天后电话随访述射精功能正常,遂停药。

按 患者存在脾肾两虚的证候,肾精不充,脾虚生化乏源,气机运化无力,加之气血精道不畅,而致精关失养,开阖失司,治以补肾健脾,活血通络。病例中使用的经验方补肾活血健脾汤是由养精胶囊化裁而得,其中熟地、枸杞子、菟丝子、黄精、黄芪、沙苑子、淫羊藿、太子参补脾益肾,当归、皂角刺、川芎、荔枝核、王不留行等可以活血行气以通精。临床研究表明,补肾活血法治疗功能性不射精安全有效[4]。本药方在活血的基础上补益脾肾可以有利于脾肾相生,共同促进人体的气血化生,有助于人体的精血化生,生殖之精得以充沛,充沛的精血将会有利于精囊的射精功能正常发挥。

1.2 实证精闭案

患者,男,26岁,2019年7月1日因“婚后1年无正常射精”就诊。患者1年来性生活中均无法在阴道内射精,勃起10分钟左右而中断性生活,勃起硬度及性欲尚可,每周性生活1～2次。手淫能射精,每月手淫1～2次。刻下:稍怕冷,易疲劳乏力,偶口干,纳可,二便正常,小腹刺痛,舌暗红,有瘀斑,脉弦。查体:第二性征正常,包皮不长,阴茎发育正常,双侧睾丸约18 mL,质地中。辅助检查:性激素、生殖系统彩超均未发现异常。西医诊断:功能性不射精;中医诊断:精闭,证型:败浊瘀阻、肾气亏虚。治法:祛瘀通精、行气活血、补肾益精。治疗方案:首先进行性行为指导,戒除手淫。予中药:红花10 g、白毛夏枯草10 g、皂角刺10 g、干地龙10g、川牛膝10 g、泽泻10 g、车前子10 g、淫羊藿10 g、黄芪20 g、黄精20 g、枸杞子10 g、沙苑子10 g、路路通10 g、玉桔梗5 g,水煎服,日1剂,服用1月。

二诊,患者诉勃起增强,但是性生活时仍不能射精,已停止手淫,刻下:仍有口干,少腹隐痛,时有怕冷,同房后明显,苔脉同前。处方:原方加石菖蒲10 g、生麻黄10 g,水煎服,日1剂,再服1月。

三诊,诉服药约2周后可以正常射精,性生活每周2～3次,每次10～20分钟,少腹隐痛症状消失,怕冷乏力缓解,诉近2天来有胃胀,嗳气。原方加鸡内金10 g、煨木香10 g。再服用28天后未诊。2月后,电话随访射精正常,治疗效果满意。

按 患者精窍瘀阻,存在气滞血瘀及肾气不充。本病例采用中药方是红白皂龙汤,是国家名中医徐福松教授治疗功能性不射精的常用方剂[5]。其中红花、皂角刺、地龙活血通络祛瘀;白毛夏枯草清热利湿以促通利;泽泻、车前子利湿通窍;麻黄有通阳开窍的作用,现代药理学表明可促进精道平滑肌收缩而增加射精功能;川牛膝、路路通、石菖蒲活血行气通窍;同时石菖蒲还可宁心安神、抗抑郁减少焦虑[6];桔梗提壶揭盖,开上窍而通利下窍[7];淫羊藿、黄芪、黄精、枸杞子、沙苑子补益肾精,有助于精囊的分泌和充盈。本案使用活血通络祛瘀开窍类的中药可以促进精囊的泻精功能。李京哲[8]的研究也表明,理气化瘀可以通过多途径地促进射精功能,治疗功能性不射精。

2 讨论

2.1 精囊属奇恒之腑

《素问·五脏别论篇》有云:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞, 此六者, 地气之所生也, 皆藏于阴而象于地, 故藏而不泻, 名曰奇恒之腑。”唐容川《中西汇通医经精义》指出:“女子之胞,名血海、名子宫,以其行经孕子也;男子之胞,名丹田、名气海、名精室,以其为呼吸之根,藏精之所也。”《血证论》记载:“男子之胞,一名精室,乃藏精之处。”由此可见,精室即古称男子胞,具有藏精和化精之效,而精囊作为生殖系统最重要的器官之一,应属男性精室范畴[9]。《素问·五脏别论篇》根据藏泻的特点将“藏而不泻”划分为脏,“泻而不藏”划分为腑,对于“有藏有泻”的认为是奇恒之腑。根据精囊的生理特点,既有分泌果糖等精液部分,又是精液的输送管道之一,与奇恒之腑既藏又泻,亦脏亦腑的特点相契合[10]。

2.2 精囊的藏泻功能失常引起功能性不射精

正常射精是由中枢神经、交感和副交感神经、性腺、内分泌和生殖器官等多系统共同协调参与的复杂生理活动。如果任一环节发生病变, 均可导致不射精症的发生,其中以功能性不射精居多。笔者通过临床经验发现精囊与不射精有关,并通过MR成像技术明确精囊的宽度和男性的射精功能有明显的正相关性[11-12]。经过动物实验证实,大鼠在精囊摘除后其性功能和射精功能明显下降,因此提出精囊饱满度是射精功能的局部调控,当精囊的分泌功能正常, 精囊液达到一定量后, 精囊内的压力增高, 刺激精囊壁上的神经, 使精囊壁收缩, 从而激发性欲, 引起射精[13]。若精囊的分泌功能减弱或完全丧失, 则精囊内精液量较少或无, 压力较小, 精囊的收缩力较小甚至不收缩, 故射精功能较弱甚至丧失。因此,笔者认为精囊藏泻功能,通过影响分泌和排泄,进而调控精窍的启闭。如果精囊“藏不足、泻无力”则易出现功能性不射精。其中,精囊的“藏”与肾的封藏功能密切相关,而精囊“泻”则气血运行息息相关,精囊“藏不足”“泻无力”相互影响,共同导致了射精障碍发生。

2.3 调节精囊功能藏泻功能治疗功能性不射精

根据《内经》的“脏”“腑”“奇恒之腑”的作用理论,对于奇恒之腑的病患可以采用“补不足”“泻有余”治疗原则[14]。在治疗功能性不射精时,关键是调节好精囊的藏泻功能,要注重“助藏促泻”的治疗大法。功能性不射精的病机与肾虚血瘀关系最为密切[15],因此补肾活血是治疗功能性不射精的重要途径,补肾填精后精囊的精气得以充沛有利于泌精,活血行气有利于精囊的收缩和射精功能[16]。笔者团队通过动物实验也发现,补肾活血方不仅可以提高精囊的重量,还可以提高精囊主细胞的含量,增加分泌颗粒和果糖含量,进而促进射精功能[17-18]。因此,针对精囊的藏泻功能是治疗功能性不射精重要方法。其中,补肾健脾、益气养血法可以增加精囊“藏”的功能,而行气活血、开窍通络法可以促进精囊“泻”的功能。

本文中两个医案中均使用淫羊藿、黄精、黄芪、枸杞子、沙苑子等补肾益气的药物,可以促进精囊的“藏”。促进精液的分泌将会增加精囊内压力,对精囊壁的神经产生刺激作用,激发性冲动,提高性欲,为精囊的收缩和射精提供物质基础[19]。两个医案都使用了促进“泻”精功能的药,通络、祛瘀、开窍、行气、活血的药物都是促进精囊的泻利功能,李曰庆教授也认为治疗功能性不射精也要注重调节精窍的开阖功能,使用开窍类的药物可以促进精囊的收缩和泻精功能[20]。可见上述两个医案体现了“助藏促泻”的治疗原则。

功能性不射精往往虚实夹杂,使用“助藏促泻”的方法调节精囊的藏泻功能要辨别虚实,“藏”“泻”各有侧重,同时要注意调节气血,兼顾整体。病案一患者偏于虚证, 故“助藏促泻”中偏于补益助藏。病案二患者素体强健,偏于实证,故“助藏促泻”偏于通泻。两个病案中都使用了补气要药黄芪并配合了养血活血药,注意气血的通畅,气血旺精囊才能得到滋养,气血旺才能促进精囊的充盈、开阖、通泻功能。

综上所述,精囊在藏象理论中归属于奇恒之腑,具有且藏且泻的特点,治疗功能性不射精的过程中注重调节精囊的藏泻功能,注重“助藏促泻”的治法,能取得较好的治疗效果,值得临床借鉴与推广。