经方新用辨证治疗甲状腺功能减退验案三则

逄冰 倪青

《伤寒杂病论》为张仲景所著,受到历代医学家的推崇。它开创了辨证论治之先河,并且创造并记载了大量的方剂,其法缜密,组方严谨,药少而精,专而力宏,被后世尊称为“经方”。经方的临床应用是现代医家一直在热衷探讨的话题。《伤寒论》本意为针对外感热病的治疗,然而古今疾病谱有所不同,尤其在内分泌代谢病的叙述上,列举的章节更是少之又少,按条文复刻临床应用无异于是刻舟求剑。因此,发挥经方的魅力,经方新用是必然途径,那如何实现经方新用呢?一是要结合临床实践经验,提炼张仲景条文列举的症状、指征所概括的证候,或以方测证,从治法方药中推测核心病机,抓准核心病机;二是要抓特征性的主症,如“咽中如有炙脔”“虚烦不得眠”等,主症缓解,则疗效初显;三是参考方剂的现代药理学证据,选取切中疾病的方剂来临床应用[1]。

甲状腺功能减退症(以下简称“甲减”),是指甲状腺激素缺乏或生物效应不足,以机体的代谢和多系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征。笔者认为甲减的核心病机主要在于先天禀赋不足和后天因素所导致的阳气虚衰、水饮内停,同时兼以气滞、痰凝、血瘀为患,病位主要在脾、肾。脾阳虚衰,水谷津液运化不及则乏力、便秘、体重增加等;清阳不升则表现为记忆力与反应能力减退。肾阳为一身阳气之根本,肾阳虚衰,则温煦功能减弱,不能振奋精神,故表现为怕冷、嗜睡、表情淡漠;阳虚鼓动无力,故心动过缓;肾主水,肾阳虚则水液代谢失调,故见水肿、皮肤干燥等症。治疗须以温阳健脾利水为法,兼以理气、化痰利湿、活血化瘀,同时针对结合抓主症治疗[2]。《伤寒杂病论》中虽未提及甲减病名,但对相关病机也有论述,临床使用其中的方剂治疗甲减,获效确切,现撷取病案与经验分享如下。

1 五苓散治疗甲减之“水肿”

1.1 病案摘要

患者,女,55岁,2021年5月21日初诊。患者诊断甲减、桥本氏甲状腺炎1年余,现使用左甲状腺素钠片75 μg/日口服补充甲状腺激素,为改善不适症状,现就诊于我科门诊。刻下症:口干口渴,渴不多饮,面部浮肿,手足肿胀,颈部两侧憋胀、发紧感,乏力,困倦,胃纳可,眠欠安,多梦,大便成形,日1次,小便调。舌淡,边有齿痕,苔白略腻,脉细滑。2021年5月18日查甲功:促甲状腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)4.56 mIU/L,游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine-3,FT3)3.72 pg/mL,游离四碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine-4,FT4)1.02 ng/dL;甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变。西医诊断:甲状腺功能减退症,自身免疫性甲状腺炎(桥本氏病);中医诊断:瘿类病(脾肾阳虚,水湿内蕴);治法:温阳利水,健脾化湿;处方:猪苓20 g、茯苓15 g、泽泻10 g、桂枝15 g、炒白术15 g、汉防己6 g、车前子30 g、白茅根30 g、蒲公英15 g、生黄芪30 g、当归6 g,14剂,水煎服,日1剂,早晚服用。左甲状腺素钠片剂量调整为75 μg、100 μg交替服用。

2021年6月7日二诊:服上方14剂,口干、面部浮肿、手足肿胀好转,颈两侧憋胀、发紧感好转,乏力、困倦,纳可,眠差,多梦,大便日1～2次,小便调。舌淡,边有齿痕,苔白略腻,脉细滑。上方去车前子、蒲公英,加神曲15 g、生麦芽10 g,14剂。

2021年6月25日三诊:服上方14剂后诸症改善,颈两侧憋胀减轻,睡眠好转,纳可,二便调,舌淡,边有齿痕,苔薄白,脉弦细。上方去白茅根、生麦芽,改汉防己剂量为10 g,加鸡血藤30 g、桑枝30 g,继服14剂。

1.2 讨论

1.2.1 辨治思路 《素问·生气通天论篇》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”《类经附翼·大宝论》曰:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”阳气具有温煦机体、调节代谢等作用。甲状腺激素在人体中所发挥的作用与阳气的特点有许多相似之处,如促进人体的生长发育、增加组织产热量和耗氧量、增加交感神经的兴奋性等[3]。有研究指出,阳虚的本质主要是下丘脑—垂体—靶腺(包括肾上腺皮质、甲状腺、性腺)轴有改变,而这正与甲减的西医发病机制相对应,从而证实了甲减的本质是阳虚[4]。因此,甲减患者病机多以阳气不足,甚至阳气虚衰为主,进一步导致水湿内停(透明质酸、黏蛋白和黏多糖在组织和皮肤的堆积)。治疗以温阳健脾利水为法,可在抓主症基础上活用经方。

本案患者年逾五十,罹患甲减,以“面部浮肿、手足肿胀,口干口渴,不喜饮”为主症。《诸病源候论》言:“夫水肿病者,多由荣卫痞涩,肾脾虚弱故也”,即水肿的发生与肺、脾、肾三脏密切相关。甲减水肿病情隐匿,迁延不愈,临床辨证以脾肾阳虚和肾阳虚为主,还以气滞血瘀、气滞痰凝等兼证,故诊治时应注意分清主次、兼顾标本。本案甲减患者所发之水肿,其本质为脾、肾二脏阳气虚衰、气化不利所导致的水液代谢障碍。脾肾阳虚,津液失布,故见口干口渴、渴不多饮;泛溢四肢肌表,故见面部浮肿、手足肿胀;脾虚则津液运化不及,聚而生痰,痰凝、气滞交阻于颈前,形成颈部两侧憋胀、发紧感;脾主四肢肌肉,故脾虚易感乏力;清阳不升,则生困倦;阳气虚衰,阳不入阴,阴不潜阳,则见眠欠安、多梦。《金匮要略》所言:“病痰饮者,当以温药和之。”甲减在治疗上应以温阳扶正为主,从脾、肾入手。阳气振奋,运化有权,才能消散水气。故治疗以五苓散为主方,加味防己,以行温阳利水、健脾化湿之力。

1.2.2 方药分析 五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成,具有利水渗湿、温阳化气的作用。其中茯苓、猪苓、泽泻三药利水而通水道,也有通阳作用;白术健运脾胃以制水,桂枝通阳化气。诸药合用,恢复三焦气化而通调水道之功,可用之除一身之水饮(湿)。临床研究和现代药理学证据表明,温阳益气、健脾补肾药物对脾肾阳虚型甲减患者可以显著改善临床症状及甲状腺激素水平,调整机体免疫功能[5]。其机理可能与促进甲状腺合成和分泌甲状腺素、提高基础代谢率、增加甲状腺对TSH的反应敏感性、调节免疫机能、提高靶细胞对甲状腺素的生物效应有关。在此基础上合用防己、车前子、白茅根利尿消肿,蒲公英解毒消肿散结,用以治疗颈部憋胀与发紧,黄芪、当归合用加强益气扶正补虚。二、三诊时,诸症好转,为防止利水太过而伤阴,故减车前子、白茅根、蒲公英,减轻防己剂量。纵观本案,阳气虚衰、水液代谢障碍的病机可作为五苓散临床拓展应用的依据。

2 半夏厚朴汤治疗甲减之“咽中有异物感”

2.1 病案摘要

患者,女,57岁,2022年1月8日初诊。主诉:间断咽中异物感3年,伴颈胀3月。患者2019年无明显诱因自觉咽中有异物感,予以夏枯草胶囊及中药汤剂治疗,服药后患者症状缓解。3月前患者无明显诱因自觉颈胀加重,现就诊于我院门诊。刻下症:间断咽中异物感,颈胀,喑哑,乏力、困倦,偶有头胀、头部昏曚,偶有胸闷气短,纳可,眠差,易醒,大便质稀溏,日一行,小便调,夜尿1次。舌体胖大,舌淡,苔白,脉弦滑。辅助检查:TSH 9.7326 mIU/L,FT3 2.86 pg/mL,FT4 0.83 ng/dL,总三碘甲状腺原氨酸1.08 ng/mL,血清总甲状腺素6.75 nmol/L,甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin,anti-TG)97.24 IU/mL,甲状腺抗过氧化物酶抗体(anti-thyroid peroxidase,anti-TPO)351.0 IU/mL,促甲状腺素受体抗体1.15 IU/mL。甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变,甲状腺多发囊实性结节(TI-RADS 2～3级),右叶大者0.9 cm×0.6 cm,左侧大者2.4 cm×1.4 cm。西医诊断:亚临床甲状腺功能减退,自身免疫性甲状腺炎,甲状腺结节;中医诊断:瘿类病(痰气互阻证);中医治法:行气散结,降逆化痰;方药:法半夏9 g、厚朴15 g、茯苓20 g、苏子15 g、苏叶6 g、苍术15 g、生薏苡仁30 g、夜交藤30 g、僵蚕30 g、忍冬藤30 g、浙贝母30 g、诃子肉15 g, 14剂,水煎服,日1剂,早晚服用。加予口服左甲状腺素钠片25 μg/日,硒酵母片2片/日。

2022年1月22日二诊:服上方14剂,咽部异物感好转,声音嘶哑,偶有咽痛,怕热好转,乏力,偶有心悸,纳眠可,大便日一行,小便调,舌脉同前。上方加桔梗15 g、生甘草15 g,14剂。左甲状腺素钠片改为隔日,25 μg/日,口服。

2022年3月3日三诊:服上方14剂,咽中异物感消失,无喑哑及咽痛,未再发心悸,纳眠可,二便调,舌脉同前。调整处方如下:生黄芪30 g、当归6 g、鸡血藤30 g、桂枝10 g、白芍15 g、生姜10 g、大枣15 g、炙甘草15 g,14剂。左甲状腺素钠片暂停。

2.2 讨论

2.2.1 辨治思路 甲减患者的核心病机除阳气虚衰外,同时兼以气滞、痰凝、血瘀为患。本例患者以“咽中有异物感”为主症。《圣济总录》所论:“忧、劳、气(瘿)则本于七情,情之所至,气则随之,或上不下,或结而不散是也。”《外科正宗·瘿瘤论》认为:“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”本例患者罹患甲状腺结节、肾上腺腺瘤,根据体质及证候学调查显示,甲状腺结节患者的体质类型以气郁质为主,证型以气滞痰凝证最为多见(31%)[6-7]。本例患者长期情志郁结,肝郁乘脾,使脾失健运,津液输布失调,津聚成痰,痰气搏结于颈前,则形成甲状腺结节。肝郁不达,而致气机郁闭,不能发音者,则成喑哑;气机阻滞,故胸闷气短、头胀、头部昏曚,气郁化火,则有烘热感,上扰心神,则出现眠差、易醒;肝旺克脾,会导致脾气虚弱,故感乏力、困倦,出现大便稀溏。舌体胖大,舌淡,苔白,脉弦滑,亦为气郁痰结之证。笔者临床治疗甲减合并甲状腺结节的患者,且以“咽中有异物感”为主症的患者,采用半夏厚朴汤对“症”治疗。

2.2.2 方药分析 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”清·尤在泾《金匮要略心典》云:“此凝疾结气,阻塞咽嗌之间,《千金》所谓咽中帖帖,如有炙肉,吞不下、吐不出是也。半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降逆;茯苓佐半夏利痰气;紫苏芳香,入肺以宣其气也。”郭恒岳[8]的研究显示,半夏厚朴汤能够增强吞咽神经的反射能力,改善吞咽功能,改善声音嘶哑及咽部异物感。方中苏叶和苏子同用,有一宣一降之功,既可除其“无形之痰”,亦可治其喑哑[9]。苍术与生薏苡仁配伍,加强健运脾气除湿之功,意在调理中焦,以消生痰之源。二诊时,患者诉咽中异物感、喑哑均有好转,偶有咽痛,故处方中合用桔梗汤。桔梗汤出自《伤寒论》,主治咽喉痛,由桔梗和甘草两味药组成,故合用之以利咽止痛。三诊时,患者诸症好转,甲功亦恢复正常。当缓则治其本,顾护自身正气,故以调和营卫、益气养血之方药调理,培补其正气。纵观本案,应用半夏厚朴汤主要着眼于“咽中异物感、颈部胀闷、胸闷气短、甲状腺结节”等痰气互阻之象,情志郁结是重要病因所在,痰凝气滞是其重要病机。临床上,如果甲状腺超声显示有甲状腺弥漫性病变或伴有甲状腺结节者皆可用之。

3 四逆散治疗甲减之“胀满”

3.1 病案摘要

患者,女,40岁,2022年1月21日初诊。刻下症:口干、口苦,乏力,脱发,咳嗽,脘腹胀满,矢气频,嗳气,眠差,多梦易醒,大便干,2日一行,尿频。舌淡红、苔薄白,脉弦细。末次月经2022年1月20日,行经第二天,量偏少,色暗,有血块,无痛经,经前伴有乳房胀痛、腰酸等症。辅助检查:TSH 5.47mIU/L,FT3 3.87 pg/mL,FT4 1.93 ng/dL,anti-TG 263.66 IU/mL,anti-TPO 223.9 IU/mL。目前左甲状腺素钠片50 μg、75 μg交替服用。西医诊断:甲状腺功能减退,自身免疫性甲状腺炎;中医诊断:瘿类病(肝脾郁滞证);中医治法:疏肝理脾,调畅气机;方药:柴胡24 g、炒枳壳10 g、白芍30 g、炙甘草15 g、制香附15 g、郁金15 g、玫瑰花30 g、冬瓜皮15 g、冬瓜仁15 g、鱼腥草20 g、远志6 g、鸡血藤30 g, 14剂,水煎服,日1剂,早晚服用。

2022年2月25日二诊:服上方14剂,脘腹胀满减轻,咳嗽已愈,眼睑及足踝水肿减轻,乏力减轻,脱发,口干,口苦,眠欠安,多梦易醒,大便日一行,质稀溏,小便调。舌淡红、苔薄白,脉弦细。末次月经2022年2月15日,量可,色暗,有血块,否认痛经,经前右侧乳房胀痛。调整方药如下:柴胡15 g、炒枳壳10 g、白芍15 g、陈皮10 g、制香附15 g、郁金10 g、汉防己10 g、金钱草15 g、白茅根15 g、远志6 g、夜交藤15 g, 继服14剂。

3.2 讨论

3.2.1 辨治思路 患者以脘腹胀满、矢气频、嗳气为主症,伴有经前伴有乳房胀痛等症。这些症状并非甲减的主症,但与七情不舒的病因所导致的气机失调密切相关。《济生方·瘿瘤论治》载:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度……调摄失宜,气凝血滞为瘿为瘤。”《古今医统大全·瘿瘤候》云:“治瘿瘤以削坚开郁行气为本。”《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系。”甲状腺在肝经的循行线上。流行病学研究表明,甲减患者往往存在不同程度的情绪障碍,多表现为抑郁、焦虑或易激惹症状[10]。气机失调是瘿类病发生的病理基础,肝郁气滞,气滞则津液不布,凝聚成痰,痰气搏结日久,气不行血则致血瘀,痰瘀互结于颈前则导致本病的发生。

患者为中年女性,平素工作与生活压力较大,情志失调,肝气郁结日久,失于疏泄,肝气横逆犯胃,胃失和降,则生嗳气;肝脾不调,脾失健运,谷食不化,出现脘腹胀满、矢气频、乏力等;肝失疏泄,胃肠气机郁滞,脾运不足,胃肠动力减慢,故出现便干等症;肝气郁滞,其气升发调达不足,故影响肺气清肃下降,导致咳嗽;肝郁而化火,故口干、口苦,挟湿邪则出现头面出油、下颌痤疮,上扰心神则眠差,多梦易醒;气滞日久,则血行瘀阻,血不利则为水,故足踝及眼睑水肿、尿频;月经量少,色暗,有血块,经前伴有乳房胀痛,亦为气滞血瘀之象。

3.2.2 方药分析 四逆散原方主治少阴四逆,即四肢厥冷,此厥冷古今注家多强调阳郁而厥,如李培生《伤寒附翼笺正》云:“此是肝失条达,气机郁滞,致使阴阳气不相顺接而为厥。此种厥证,既与厥冷下利之寒厥不同,亦与‘厥应下之’之热厥有所区别,病因肝郁气滞致厥。”《血证论·四逆散》曰:“此方(四逆散)与小柴胡转输外达相似,又疏平肝气,和降胃气之通剂,借用处尤多。”汪苓友说:“上方虽云治少阴,实阳明少阳药也。”近代医家根据该方配伍组成,延伸方义,加减变通,用于乳腺小叶增生、胃脘痛、便秘、甲状腺结节、呃逆、肠易激综合征、更年期综合征等多种疾病治疗[11-12]。

本例首诊时以四逆散为主方以疏肝理气、调达脾胃气机,酌加制香附、郁金、玫瑰花等助柴胡疏肝理气,活血化瘀;冬瓜皮、冬瓜仁同用利水消肿;远志、鸡血藤养血安神,鱼腥草以清热化痰止咳。故凡是肝胃(脾)气滞者,皆可灵活运用,加减化裁。二诊时,患者诉咳嗽已愈,脘腹胀满、眼睑及足踝水肿、乏力减轻,疗效初现,故守方继进。针对患者口有异味,头面出油,加味清利湿热之药,继观疗效。