运动疗法治疗慢性非特异性腰痛的研究进展

葛逸颖 侯立皓

慢性非特异性腰痛（CNSLBP）是除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外的一种病程超过12 周，范围在肋缘以下、臀横纹以上、两侧腋中线之间的疼痛，有时还伴有大腿牵涉痛[1]。随着现今社会科学技术的发展，电子产品的广泛使用，以及长时间不活动的工作习惯，其发病率越来越高并呈年轻化趋势，对日常生活影响日益突出，成为威胁大众健康的公共卫生热点问题。西医上认为其病因为失用性或保护性体位造成椎旁肌萎缩、血清巨细胞病毒pp65 感染、椎间盘退变、长期不当姿势造成腰骶部韧带慢性劳损、不恰当的运动导致骶髂关节紊乱、疼痛恐惧心理等。中医方面将其主要病机归为腰府失养，外邪阻滞筋脉为浅在表现，病变部位主要在肌肉、韧带、肌腱等经筋软组织。用现代医学眼光看来，就是腰背部肌肉长期疲劳，造成损伤与肌肉僵硬，导致对疲劳的忍耐力下降及肌肉弹性降低，无法保持脊柱的平衡，同时还会受到外界刺激的影响，导致肌肉、韧带、神经、骨骼、关节等一系列的疾病[2]。

在管理CNSLBP 方面，非药物治疗比药物干预更受重视。2016 年的一项综述（21 项研究，3 085 例患者）认为，单独运动或与教育相结合对预防腰痛是有效的[3]。并且有研究发现治疗后CNSLBP 患者的肌电信号表现出一定的变化，同时伴随着疼痛、稳定性或功能障碍的改善[4]，证明运动疗法是治疗腰痛的有效手段。但考虑到CNSLBP 症状复杂多变，且病情容易反复，如何选择恰当的运动方式，提高疗效、降低患者复发率成了治疗人员的一个难题。本文通过查阅相关文献，旨在对目前中西医运动疗法中相对热门的几项方式进行阐述，目的在分析这些运动疗法的干预效果及特点，为临床CNSLBP 患者运动疗法的选择提供参考。

1 西医运动疗法

1.1 麦肯基疗法

二十世纪五十年代，麦肯基疗法由新西兰物理治疗师Robin Mckenzie 在给患者一次偶然的“错误”治疗中发现，经过长期临床实践后，将腰椎伸展的方法推广于腰痛患者的治疗中，被公认为是治疗慢性腰痛的有效方法之一[5]。该方法主要是以“伸展”躯干肌肉为动作要点，以一系列的躯干肌肉拉伸，来加强腰部腹部肌群的力量，从而调整脊椎姿态，使机体恢复其正确的自然状态，使疼痛区域发生向心性集中[6]。当脊柱朝某个方向做反复运动，可产生不对称的挤压力到非运动节段的椎间盘上，使椎间盘内容物往挤压的反方向移动。如此反复多次后，移位程度减轻，症状也随之好转。Alanazi 等[7]运用文献检索的方法，选取50 篇符合标准的文献分析不同运动方式对腰痛的疗效，结果表明麦肯基疗法在腰痛的治疗中对患者的康复效果最好。Lam 等[8]通过文献回顾性分析的方式，研究了麦肯基疗法对急性（≤12 周）或慢性（＞12 周）腰痛患者的疼痛及功能障碍的疗效，结果显示对于急性腰痛，麦肯基疗法并不占优势，但对于慢性腰痛在减轻疼痛和改善预后方面均优于其他干预措施。麦肯基疗法强调的是骨骼的矫正，但在筋的锻炼复原、恢复后腰椎的稳定上还有不足。

1.2 瑜伽

瑜伽起源于古印度[9]。几个世纪以来，数以百万计的人都在练习瑜伽。所有瑜伽风格的特点都包含了呼吸技巧（pranayamas），冥想（dhyanas）和身体姿势（asanas）[10]。其运动意义是能舒缓放松、拉大椎体之间的距离，减轻椎体压力，促进血液循环，使腰椎的稳定性得到增强，关节的运动范围也由此加大。并且瑜伽中的冥想能够有效提高患者的信念认知和意识倾向，增加对疼痛的耐受能力。虽然严格的方法学研究仍处于早期阶段，但大多数研究都报告了瑜伽干预的积极效果，Saper 等[11]通过纳入320 名低收入、种族不同的CNSLBP 的成年人，每周接受12 次瑜伽课程，12 周后50%的参与者在疼痛强度方面有改善。Zhu 等[12]通过检索2019—2020 年的在线数据库中评估瑜伽对慢性腰痛患者疼痛、残疾和生活质量影响的随机对照试验，发现与非运动治疗相比瑜伽可从短期到中期减少疼痛，从短期到长期改善功能障碍，但在身体和精神生活质量上没有明显的差异。Wieland 等[13]通过临床试验发现有中度确定的证据表明，瑜伽的不良事件风险主要是背痛的增加。

1.3 悬吊运动

悬吊运动训练（sling exercise training，SET）是由德国Thomsen 教授发明的一套设备系统，通过用弹性和非弹性的绳索按照人体骨骼肌和各个关节的特点悬吊患者，然后按照杠杆力学的原理和闭链、开链的方式，在不稳定状态下通过控制核心肌群来保持身体平衡的训练方法[14]。Hosseinifar 等[15]研究证明身体在不稳定状态下更能调动休眠或失活的核心肌群，激活深层肌群做功从而增强肌力、提高深层肌肉收缩力和控制力。其方法有仰卧位：患者仰卧于治疗床上，两上肢放松置于身体两侧，膝关节屈曲，窄悬吊带在一侧腘窝处，宽悬吊带固定于骨盆，维持身体伸直[16]。此外还有俯卧搭桥、侧卧展髋等悬吊方法。Drummond 等[17]通过纳入12 项符合以英语发表的随机临床试验或前瞻性队列研究进行Meta 分析发现悬吊运动疗法可以有效地减少疼痛、残疾，并改善慢性腰椎间盘突出症患者的核心肌肉激活、力量、厚度和发病情况。但该运动受相关设备影响，需在专业人员陪同情况下进行锻炼，无法随时开展，且目前尚未发现SET 与其他形式的运动、物理制剂结合药物治疗、中医治疗或在针灸基础上的临床相关效果差异，在这个问题上需要更多高质量的随机试验。

1.4 普拉提

普拉提是Joseph Hubertus Pilates 在一战期间参与战俘医院伤员肌肉力量恢复与控制的疗养工作中创造的独特锻炼方法，战后衍生运用于受伤舞蹈演员的康复治疗。其讲究运用控制、拉伸、呼吸等训练手段，达到对腰、腹、臀等部位肌肉练习的目标。基于这种方法的练习促进了参与腰盆稳定的肌肉，即腹横肌、多裂肌、膈肌和盆底肌肉功能的恢复。在每次锻炼中，应遵循该方法的具体原则，强调在人体中立位的身体姿势基础上，通过大脑意识控制，用流畅的身体动作和精确的呼吸达到增强身体的控制和平衡能力[18]。Valenza 等[19]对CNSLBP患者进行8 周的普拉提训练，每周进行两次练习，每次45 min，对照组患者只进行相关姿势调整的宣教，结果在疼痛强度（VAS）、腰部活动度（改良Schober 测试）、灵活性（手指到地板测试）、平衡（单肢站立测试）方面干预组都优于对照组。Sonmezer 等[20]将40 例腰痛孕妇随机分配到普拉提运动组（n=20）和对照组（n=20），每周进行两次运动，普拉提运动组患者的腰痛及生活质量在干预后相较对照组均有明显改善。但普拉提运动需要用到不同的器械设备，比如弹簧、滑板、拉索等，对练习者身体平衡性和核心肌力量要求高，难度相较其他锻炼大且受场地限制。

2 中医导引术

2.1 八段锦

八段锦是我国传统中医养生功法，可以追溯到中国宋朝（公元10～13 世纪），是一种以人的身体活动、呼吸和心理调节相结合为要素的中国传统体育方法，也是一种低强度的有氧运动[21]，以达到舒展拘紧肌肉、改善血液循环、缓解疼痛为目的。前四式突出的是肩胛夹脊的舒缩蓄劲，后四式侧重腰胯的俯冲扭转与拔伸，劲力从背部向四肢末端传递，由内而外蓄积力量，通达全身，进而将全身的经脉、骨骼尽数拉开伸展[22]。做完整套运动能达到屈伸和旋转活动腰部的作用，主动运动脊柱、上下肢，牵拉粘连的软组织，可以使肌肉得到放松，提高伸展性与柔韧性，又能主动锻炼原动肌群，增加肌力和耐力。黄海等[23]通过临床实践观察证明八段锦训练能够有效缓解慢性腰痛的临床症状，长期坚持效果更加，并降低复发可能。王阳[24]通过研究发现长期八段锦训练可增强竖脊肌下段、多裂肌、腹直肌下段、腹外肌的肌肉力量和耐力。八段锦动作简单易学，特别是两手攀足固肾腰，相关研究明确其可增强腰部及下腹部力量，但对有高血压和动脉硬化的患者来说做此标准动作可能会导致头晕。

2.2 五禽戏

五禽戏源于我国古代的仿生导引术，注重中医整体观，伸筋拔骨，从而形神合一，《汉后书·方术列传》云：“吾有一术，名五禽之戏，一曰虎，二曰鹿，三曰熊，四曰猿，五曰鸟，亦以除疾，并利蹄足，以当导引。”通过动作模仿虎、鹿、熊、猿、鸟，体会其威猛、安舒、沉稳、灵巧、轻捷之姿。在五禽戏的虎扑、鹿抵及熊晃的锻炼过程中，重心的转移造成了脊柱的不稳定状态，为了保持脊柱的稳定性，需要通过增加多裂肌参与肌纤维的收缩力，或者增加参与收缩肌纤维的数量来维持重心稳定，因而让多裂肌的收缩能力和主动做功率增加[25]，以增强肌肉的强度，改善骨骼的机械应力，促进血液循环，提高骨骼的新陈代谢[26]。Yao 等[27]在对患者五禽戏干预后进行较长时间随访，发现患者不仅疼痛减轻，睡眠质量也有所改善，肌肉力量也有一定提高。证明与一般运动相比，在疼痛强度和生活质量方面，五禽戏对CNSLBP 有更好的效果。相较传统五禽戏，现代简易五禽戏、健身气功五禽戏，其具体手型、步法、平衡动作，对练习要领及注意事项均未明确说明，未来仍需要临床研究比较是否对腰痛患者治疗有差异。

2.3 太极拳

太极拳是以中国儒道哲学中的阴阳辨证和太极理念为思想的一种轻盈柔和、内外兼修、自然流畅的传统拳术，它的特点是需要集中精力完成一系列的动作，以半蹲姿势进行全身连续、弯曲、螺旋式的身体运动，这些动作在难度和复杂程度上通常是循序渐进，拥有较强的全面性、适应性、安全性等优势[28]。其原理是能锻炼人体神经系统、增强人体生理及心理的平衡、帮助气血运行[29]。Hall 等[30]通过招募社区CNSLBP 患者进行为期10 周的太极拳锻炼，发现与对照组相比，太极拳干预在疼痛强度、疼痛症状的严重性和疼痛相关的残疾方面有更大程度的减轻减少。Yan 等[31]通过将20 例患有CNSLBP 的妇女（年龄大于65 岁）随机分配到太极拳组和常规组，太极拳组每周练习3 次太极运动，一次60 min，持续练习6 周，发现太极拳可以缓解疼痛，在改善患有CNSLBP 老年妇女的步态和动态平衡方面优于常规治疗，这表明太极拳是一种非常有希望的CNSLBP 康复干预措施。但在发展过程中，许多简化的太极拳形式被开发出来以缩短学习时间，而这些不同的训练方法导致了运动强度和训练效果的巨大差异。

2.4 易筋经

易筋经起源于少林内功，在《易经》哲学基础上，以中医经络学说、气血理论为指导，逐渐演变为普及大众强身健体、舒筋活络的健身功法。以脊柱旋转屈伸为主要形式，通过身体的曲折旋转和四肢开合使人体气血流畅，其特点是分筋疏导，即每一势导引都对应疏导人体每一条经筋，以脊椎为中心的旋转及脊柱逐节屈伸运动对软组织肌肉和韧带进行拉伸，从而缓解腰椎疼痛，并且增强锻炼者的腰部肌肉力量，在做动作的同时通过意念行气引气，将气引入丹田，对内具有滋养五脏之气血，起到强壮筋骨，固摄精气，濡养脏腑，涵养心性的作用[32]。李阳等[33]将72 例患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用推拿手法治疗，治疗组在对照组的基础上，进行易筋经练习，结果治疗组在疼痛、活动度、失眠等症状改善方面均优于对照组。李勇强等[34]选取劳损性腰痛患者24 例，练习易筋经3 个月，结果24 例患者中疼痛、压痛、功能障碍等症状评分较治疗前均明显降低，总有效率为100%，证明易筋经对劳损性腰痛有积极的康复和治疗作用。易筋经相较其他导引术更注重呼吸调节，需要整套动作一起练习，不可挑选部分，且其动作强度需因人而异调整。

3 小结

随着久坐生活方式的人群增多，CNSLBP 患者的比例必将逐年增高，成为严重的社会健康问题。非特异性腰痛虽无特异性病理改变，但导致腰痛的原因较多，来自压力或忧虑、细菌或病毒、自身不良坐卧习惯、事故、遗传、吸烟、提重物时姿势不良、患有严重疾病、超重、感冒等。常用的治疗方法有口服药物、草药外敷、穴位贴敷、针灸、推拿、电刺激、药物贴片、介入治疗、物理治疗等，临床上患者就医后多是被动接受治疗，自我参与度不高。

运动疗法凭借简单易学、副作用小的特点在临床治疗中会越来越受到青睐，并借此调动患者主动参与度，提高患者自我管理的积极性，以期达到最佳恢复目标。CNSLBP 的运动疗法选择多样，除了上述提到的方式外，还有水中核心稳定训练、伤科强筋功法、运动感觉训练、重力肌群训练等，但尚未有文献提及哪种运动方式对患者的疗效最佳。中西医运动疗法形式侧重点各不相同，但其机制都是通过主动活动来恢复并提高稳定肌的运动控制能力，提高机体的协调性和稳定性，通过各项牵伸动作，抑制过度兴奋的浅层躯干肌、提高紧张短缩肌肉和软组织的柔韧性，改善肌肉失衡状态，将发出假信息的肌肉缩短到某个程度，从而打破肌肉痉挛与疼痛的恶性循环，由此解除疼痛。因此，在临床上需要根据患者特点与需求，选择个性化的运动治疗方案，选择恰当的运动强度与运动疗程，以达到缓解疼痛、改善功能障碍、提高生活质量的目的。当患者掌握适宜的运动方法后，可在家中或工作场所独立练习，适于未来普及和应用，具有临床和社会价值。未来的研究中也需要大量的随机临床试验来比较哪种运动疗法的干预效果更好。

此外，临床医生也需关注患者的疼痛恐惧心理，通过医生对患者的动作指导与交流，建立患者的信任，并提供一种强烈的希望和对变化的期待，来调解患者的无益认知，消除患者的错误认知，使其不畏惧锻炼并逐步形成自律持续的运动生活方式，进而提高控制疼痛的能力。同时做好健康宣教，让患者在日常生活中保持正确的坐姿、适当的体重与尽量充足的休息，减轻腰椎的压力，最终达到康复、回归健康生活的目标。运动疗法是中医康复重要组成层面，应着力促进体育运动在康复科中的应用，推动体育卫生融合发展，响应健康中国战略和全民健身国家战略。