竖脊肌平面阻滞复合全身麻醉对老年患者胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果

王洋

胸腔镜肺叶切除术主要应用在治疗非小细胞肺癌疾病中，因其创伤性较小、术后恢复快，被广泛应用在肺癌治疗中[1-2]。但是，术后患者极易出现剧烈疼痛，给通气功能带来影响，致使发生肺不张、感染、高碳酸血症等。因此，围手术期有效的疼痛管理是胸腔镜手术关键环节[3]。当前，随着麻醉医学的深入研究，超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）优势被各研究学者发现，该种方式主要为肋膜间平面阻滞技术，在超声辅助下将麻醉药物准确阻滞在胸部神经背侧支及腹侧支，可减少阿片类药物使用，为胸壁提供良好术后镇痛效果[4-5]。有研究显示，乳腺癌手术中应用ESPB，术后镇痛效果良好[6]。但是应用在胸腔镜肺叶切除术中研究较少，本文旨在探究ESPB 复合全身麻醉对老年患者胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果，旨在为胸腔镜肺叶切除患者提供最佳镇痛方案，见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年1 月由北京航天总医院麻醉科实施麻醉的胸腔镜肺叶切除术患者200 例，纳入标准：（1）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级[7]。（2）已经确诊为肺癌或肺部良性包块。（3）接受胸腔镜肺叶切除者。排除标准：（1）长时间服用阿片类药物。（2）肝肾功能不全。（3）凝血功能不全。（4）长时间酗酒。应用随机数字表法将其分为对照组（全身麻醉）及观察组（ESPB 复合全身麻醉）各100 例。研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均进行常规术前禁食，进入手术室后建立静脉通路，进行局部麻醉后实施桡动脉穿刺，进行有创动脉血压监测，以及右侧颈内静脉穿刺置管，监测患者生命指征。对照组进行全身麻醉，患者在麻醉诱导前使用盐酸右美托咪定（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20110086，规格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg 与100 mL生理盐水配伍后静脉注射，15 min 内完成。麻醉诱导顺序：静脉推注丙泊酚乳状注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030114，规格：50 mL∶0.5 g）2.0 mg/kg；枸橼酸舒芬太尼注射液[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 mL∶250 μg（按C22H30N2O2S 计）]0.5 μg/kg；注射用苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg）0.15 mg/kg；实施双腔气管插管，在纤维支气管镜辅助下使用麻醉机进行机械通气。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚乳状注射液，剂量为4～6 mg/（kg·h）；注射液盐酸瑞芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143315，规格：2 mg（按C20H28N2O5计）]，剂量为0.05～2.00 μg/（kg·min），间接式推注顺苯磺酸阿曲库铵。观察组进行ESPB 复合全身麻醉，在麻醉诱导前实施ESPB，方式：更换体位为侧卧位，于T5横突水平实施单次ESPB，使用短轴平面内技术，将超声探头纵向平行脊柱放置在T5棘突外侧3 cm 处，使用22G 穿刺针自头向尾端进针，在回抽无血之后，将麻醉药物0.4%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）25 mL 注射在竖脊肌深面—T5横突面，观察麻醉药物在竖脊肌筋膜平面扩散，竖脊肌向上抬高，则提示阻滞成功，成功后20 min 使用冰块法测试阻滞平面感觉。全身麻醉与对照组一致。两组术后均进行自控镇痛，枸橼酸舒芬太尼注射液1.0 μg/mL+盐酸昂丹司琼注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H10970064，规格：4 mL∶8 mg）32 mg+氟比洛芬酯注射液（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：5 mL∶50 mg）200 mg，使用生理盐水稀释至100 mL，背景输注为每次2.5 mL/h，可追加2.5 mL，锁定时间25 min，术后患者回ICU 进行拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 不同时刻心率（HR）、平均动脉压（MAP） 记录两组麻醉诱导前（T1）、切皮后1 h（T2）、术毕（T3）、术后4 h（T4）、术后12 h（T5）、术后24 h（T6）、术后48 h（T7）的HR、MAP。

1.3.2 不同时间视觉模拟评分法（VAS）评分 记录两组T4、T6、T7的VAS 评分，VAS 评分0～10 分，分数与疼痛成正比关系。

1.3.3 不同时间白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、皮质醇（Cor）、血管紧张素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平 在T1、T2、T4、T6采集静脉血3 mL，使用酶联免疫吸附法测定两组IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平。

1.3.4 不同时间T 细胞亚群水平 在T1、T3、T5、T6、T7采集患者静脉血3 mL，使用流式细胞仪检测两组CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+水平。

1.3.5 麻醉药物使用情况 记录两组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后24 h 镇痛泵舒芬太尼用量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。（±s）表示计量资料，组间差异采用独立样本t 检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男56 例，女44 例，年龄51～79 岁，平均（62.49±1.29）岁；ASA 分 级：Ⅰ级39 例，Ⅱ级43 例，Ⅲ级18 例；体 重 指 数：21.75～28.71 kg/m2，平均（24.77±1.20）kg/m2；切除部位：单侧肺叶54 例，双侧肺叶46 例；观察组男55 例，女45 例，年龄52～78 岁，平均（62.55±1.33）岁；ASA 分级：Ⅰ级37 例，Ⅱ级42 例，Ⅲ级21 例；体重指数：21.88～28.74 kg/m2，平 均（24.82±1.25）kg/m2；切除部位：单侧肺叶56 例，双侧肺叶44 例；两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间HR、MAP 比较

两 组T1、T6、T7的HR、MAP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T3、T4、T5的HR、MAP 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间HR、MAP比较（±s）

表1 两组不同时间HR、MAP比较（±s）

组别 HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7观察组（n=100） 69.71±4.69 75.68±5.03 59.86±4.01 59.75±4.10 69.48±4.68 73.26±5.01 72.16±4.81对照组（n=100） 70.03±4.70 84.69±5.10 72.68±5.69 74.68±4.19 76.58±5.90 74.49±5.69 73.96±5.05 t 值 0.316 8.248 12.077 16.700 6.182 1.064 1.692 P 值 0.753 0.000 0.000 0.000 0.000 0.290 0.094组别 MAP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7观察组（n=100） 97.06±8.01 99.01±8.15 83.01±7.80 88.01±7.91 85.67±8.01 88.01±8.15 86.55±7.80对照组（n=100） 97.68±8.15 113.68±8.16 92.77±8.66 98.98±8.77 94.60±8.15 88.19±8.20 87.06±7.88 t 值 0.356 8.341 8.304 6.091 5.124 0.102 0.302 P 值 0.723 0.000 0.000 0.000 0.000 0.919 0.764

2.3 两组不同时间VAS 评分比较

观察组T4、T6、T7的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间VAS评分比较[分，（±s）]

表2 两组不同时间VAS评分比较[分，（±s）]

组别 静息动态T4 T6 T7 T4 T6 T7观察组（n=100） 0.91±0.12 1.80±0.50 1.16±0.55 2.51±0.45 3.11±0.68 2.19±0.70对照组（n=100） 2.46±0.36 2.91±0.67 3.30±0.66 4.26±0.69 4.67±0.81 4.25±0.79 t 值 26.785 8.707 16.334 13.930 3.472 12.798 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.4 两组不同时间IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平比较

两组T1的IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T4、T6的IL-6、Cor、Ang-Ⅱ水平均低于对照组，IL-10均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平比较（±s）

表3 两组不同时间IL-6、IL-10、Cor、Ang-Ⅱ水平比较（±s）

组别 IL-6（ng/L）IL-10（ng/L）T1 T2 T4 T6 T1 T2 T4 T6观察组（n=100） 14.16±2.69 55.01±4.59 57.89±5.12 53.01±3.75 36.47±3.98 56.49±4.52 91.57±8.13 95.01±5.74对照组（n=100） 14.59±2.71 78.87±4.98 73.58±6.67 74.59±3.86 36.90±4.01 46.80±3.16 77.81±6.19 77.90±4.08 t 值 0.738 23.102 12.236 26.295 0.499 11.521 8.830 15.932 P 值 0.462 0.000 0.000 0.000 0.619 0.000 0.000 0.000组别 Cor（μg/L）Ang-Ⅱ（ng/L）T1 T2 T4 T6 T1 T2 T4 T6观察组（n=100） 96.12±10.12 110.12±11.23 117.69±11.95 121.26±12.60 33.16±3.67 45.68±4.69 47.80±4.80 50.03±5.01对照组（n=100） 95.03±10.22 125.97±11.90 145.67±12.68 152.38±13.84 33.65±3.41 50.16±5.05 59.82±5.91 62.55±6.81 t 值 0.497 6.352 10.530 10.903 0.641 4.263 10.352 9.711 P 值 0.620 0.000 0.000 0.000 0.523 0.000 0.000 0.000

2.5 两组不同时间T 细胞亚群水平比较

两 组T1的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组T3、T5、T6、T7的上述指标均降低，观察组T6、T7的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，观察组T7的CD8+高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间T细胞亚群水平比较（±s）

表4 两组不同时间T细胞亚群水平比较（±s）

组别 CD3+（%）T1 T3 T5 T6 T7观察组（n=100） 60.21±2.17 46.01±1.25 47.51±1.36 55.02±1.80 57.35±2.09对照组（n=100） 60.33±2.20 46.38±1.26 47.38±1.32 48.12±1.71 52.03±1.83 t 值 0.255 1.367 0.450 18.224 19.151 P 值 0.800 0.175 0.654 0.000 0.000组别 CD4+（%）T1 T3 T5 T6 T7观察组（n=100） 41.37±2.59 28.64±1.31 29.57±1.45 35.22±1.46 38.01±2.38对照组（n=100） 42.36±2.66 29.01±1.36 30.21±1.54 31.03±1.38 32.59±1.41 t 值 1.749 1.285 1.984 13.676 19.593 P 值 0.084 0.202 0.051 0.000 0.000组别 CD8+（%）T1 T3 T5 T6 T7观察组（n=100） 25.26±1.51 19.21±1.14 21.37±1.23 22.27±1.29 24.98±1.37对照组（n=100） 25.39±1.53 19.36±1.19 21.59±1.25 21.92±1.30 21.82±1.27 t 值 0.397 0.597 0.823 1.253 11.092 P 值 0.693 0.552 0.414 0.214 0.000组别 CD4+/CD8+T1 T3 T5 T6 T7观察组（n=100） 1.62±0.09 1.40±0.11 1.40±0.14 1.57±0.10 1.54±0.12对照组（n=100） 1.64±0.08 1.42±0.12 1.43±0.15 1.43±0.08 1.42±0.10 t 值 1.661 1.229 1.462 10.932 7.682 P 值 0.098 0.221 0.145 0.000 0.000

2.6 两组麻醉药物用量比较

观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后24 h镇痛泵舒芬太尼用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组麻醉药物用量比较（±s）

表5 两组麻醉药物用量比较（±s）

组别 术中丙泊酚用量（mg） 术中瑞芬太尼用量（μg） 术后24 h 镇痛泵舒芬太尼用量（mL）观察组（n=100） 655.37±80.15 527.01±71.34 29.01±3.15对照组（n=100） 820.17±91.67 681.75±98.01 41.55±3.88 t 值 13.534 12.765 25.092 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

胸腔镜肺叶切除术是治疗肺癌的主要方式，但是手术产生疼痛会导致机体发生炎症、应激反应，促使血流动力学异常，增加手术风险[8-9]。因此，对胸腔镜肺叶切除患者手术进行安全、有效的麻醉镇痛意义显著[10]。临床对于胸腔镜肺叶切除手术常用全身麻醉管理，虽然安全可控，但是术中需要使用大量麻醉药物以减轻伤害性刺激，增加麻醉风险[11]。胸腔镜肺叶切除发生疼痛机制为：（1）胸腔镜器械操作不当导致肋神经炎或者神经疼痛。（2）封闭式引流刺激胸膜。（3）术后疼痛管理不当。且有研究显示，术后疼痛可发展成为慢性疼痛，影响患者预后。

ESPB 在2016 年被提出，通过超声辅助识别脊肌层，将麻醉药物注射竖脊肌下层，阻滞T3～T9脊神经支配区域[12-13]。麻醉药在穿过肋间、外肌后，经由肋横突孔，直至胸脊神经背侧支、腹侧支，进而减轻内脏痛[14-15]。其优势在于通过超声辅助，可识别横突影响，且周围无重大神经及血管，因此ESPB 可减少神经损伤、血管损伤等风险事件[16]。本文结果显示，观察组T2、T3、T4、T5的HR、MAP均低于对照组；提示ESPB 复合全身麻醉可维持血流动力学稳定。其原因：ESPB 麻醉药物可在筋膜内扩散至椎旁间隙，直接作用在背腹支，因此对血流动力学影响较小，联合全身麻醉实现互补，使得麻醉深度及状态稳定，维持血流动力学稳定。结果显示，观察组T4、T6、T7的VAS 评分均低于对照组；观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后24 h 镇痛泵舒芬太尼用量均少于对照组；说明ESPB 复合全麻可减少全麻药物使用剂量，为患者提供良好术后镇痛。

手术、麻醉均可导致机体出现应激反应，手术产生应激反应在于：（1）神经冲动的传入；（2）创伤导致的炎症反应。IL-6 作为促炎细胞因子，在机体发生创伤后，其表达量升高，且有研究显示，其表达量与术后并发症发生关系密切。IL-10 作为抗炎细胞因子，在机体发生炎症反应时起到保护作用[17]。Cor 是应激反应敏感性指标，其表达量与手术创伤程度关系密切[18]。如患者血流动力学异常会导致Ang-Ⅱ大量分泌，保持较高水平，因此Ang-Ⅱ可作为机体应激反应敏感性指标[19]。本文结果显示观察组T2、T4、T6的IL-6、Cor、Ang-Ⅱ水平均低于对照组，IL-10 均高于对照组；说明ESPB复合全身麻醉可减轻手术导致的炎症反应。

CD4+属于淋巴细胞的糖蛋白，具有抗肿瘤、抗感染作用；CD8+可抑制B 细胞产生抗体，具有负调节作用，CD4+/CD8+比例平衡维持细胞免疫平衡[20]。胸部手术患者术后极易出现呼吸道感染，因此良好的镇痛可促进患者术后咳嗽、排痰，避免患者发生肺部感染。同时，术后镇痛需降低免疫抑制，促进患者恢复[21-22]。本文结果显示，观察组T6的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均 高 于 对 照 组，T7的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于对照组；说明ESPB复合全身麻醉可减轻疼痛刺激传入，抑制交感神经兴奋，减少Cor 分泌，减轻免疫抑制，提升镇痛治疗，促进患者恢复。

综上所述，ESPB 复合全身麻醉可为胸腔镜肺叶切除术患者提供良好术后镇痛，并减轻术后炎症反应，对T 细胞亚群影响较小。