Subcyclo微脉冲光凝术治疗青光眼的临床效果

张 强 王 强

1 聊城华厦眼科医院 山东 聊城 252000;2 滨州医学院烟台附属医院 山东 烟台 264100

在当今眼科疾病中,青光眼是患病人数居第一位的不可逆致盲性眼病。患者自身眼压的不平衡是其主要致病因素,而降低眼压是目前唯一可操作的延缓视力损害的手段。药物、激光、手术作为降眼压的三驾马车,其下又排列组合成几十种治疗措施[1],但各有优劣之分,医生选择也是仁者见仁,智者见智。在这些治疗措施中,手术无疑是降眼压效果最确切的,当然也是并发症最多的。然而,一旦到了难治性青光眼阶段,即使通过联合应用抗代谢药物的复合式手术,眼压依然不可避免失控,最终造成视力损害及视野缺损。近些年来绝对期青光眼临床上多采用睫状体破坏性手术如冷冻、光凝(眼内或经巩膜)等进行治疗,以达到降低眼压、缓解眼痛及头痛等不适症状,但毕竟创伤较大,并发症也很多。一部分人群(学生、年轻人、特殊职业等)患者对常规外滤过或外引流手术也心存焦虑,不想让手术对眼睛造成创伤,或对手术台充满恐惧,要求积极采用保守的治疗措施。

2017年,青光眼睫状体激光治疗领域创新了治疗方法,从原来的破坏睫状体到阈值下微创睫状体光凝,简称为Subcyclo。 这种方法是基于经巩膜的睫状体光凝原理,利用810 nm 阈值下激光刺激睫状体(减少产生房水),以及葡萄膜巩膜通路(房水流出的次要途径)。与传统经巩膜睫状体光凝治疗(Transscleral subthreshold ciliary body photocoagulation,TSCP)治疗相比,微创Subcyclo将TSCP的长曝光照射改变为一系列短脉冲序列。每个短脉冲序列由一段作用时间(T-on)和一段不作用的时间(T-off)交替排布组成。睫状体黑色素仅仅在T-on 时间吸收激光产生热损伤,对睫状体产生微小损伤。从而刺激房水葡萄膜巩膜流出通路,达到降低眼压的治疗目的。考虑到不同患者对手术的接受程度和一些难治性青光眼的治疗效果是否确切,我院应用去年初引进的法国制造光太Supra 810激光,对35 例共9种类型青光眼患者进行微脉冲睫状体光凝治疗。目前这些类型几乎涵盖了大部分常见青光眼类型,以期评价其治疗效果及安全性。本研究按医学伦理要求,患者和(或)家属均知情同意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月至10月的35例(40眼)各种类型的青光眼患者,总共分别代表9种类型青光眼患者,分别为原发性21例(原发性慢性闭角型青光眼5例,原发性急性闭角型青光眼1例,儿童发育型青光眼3例,原发性开角型青光眼2例,残余性青光眼10例),继发性14例(外伤性青光眼5例,激素性青光眼4例,前部色素膜炎性青光眼1例,新生血管性青光眼4例)。入选标准:签署知情同意书;应用UBM 、视野、回弹式眼压计、OCT等相关检查设备明确诊断为原发或继发青光眼患者;眼压通过使用药物或手术治疗未能缓解且眼压为21～60 mmHg(1 kPa =7.5 mmHg);眼压通过药物能够降低为21 mmHg以下,但患者依从性差自己要求停止频繁使用药物或从内心抗拒手术治疗;排除眼部及全身复杂病史患者,如遗传性精神类疾病、肿瘤、出血倾向。

1.2 治疗方法 术前3 d停止应用一切降眼压药物,只给予局部抗炎眼水(普拉洛芬、妥布霉素地塞米松)每日4次,口服双氯芬酸钠缓释胶囊每日两次。常规行眼部检查,包括裸眼视力、最佳矫正视力、icare回弹眼压计,超声活体显微镜、前后节光学相干断层成像、眼轴及超广角眼底照相。

微脉冲睫状体光凝治疗方法:利多卡因布比卡因1∶1混合滴眼麻醉后常规消毒铺巾,冲洗结膜囊,打开机器主屏幕→选择青光眼治疗模式中的SUBCYCLO→功率选择2 W→占空比(duty)31.3% (25.5%也可选,后续会详细分析如何选择)→曝光时间为 160 s,上下象限各80 s→探头垂直于角巩膜缘后3 mm避开3点和9点9∶30-2∶30 ,3∶30-8∶30 顺时针轻轻匀速扫过,注意探头接触而不压迫→根据患者不同眼压值选择1～2个循环周期治疗→治疗结束。图A/B/C

1.3 治疗后随访 治疗后继续给予患者局部抗炎滴眼液(普拉洛芬、妥布霉素地塞米松)每日四次,口服双氯芬酸钠缓释胶囊每日两次减轻炎症反应。短期(1周内)部分眼压高者完全不给予任何局部滴眼液降眼压治疗,对1天、1 周、1 个月、5个月、一年患者的眼压、眼表变化及有无严重并发症进行观察。

1.4 治疗成功的标准 治疗后5个月不用降眼压药物使患者眼压≤21 mmHg 或者治疗后眼压下降幅度≥30%为成功。

2 结果

2.1 眼压下降情况 一例发育型青光眼患者和一例新生血管性青光眼患者的降眼压效果在术后第一周内发生眼压反弹,研究者为其又增加了一次治疗,效果明显,但该例新生血管性青光眼患者血糖控制欠佳,眼压在一年内反复升高。本研究又实施了经巩膜睫状体光凝治疗,效果尚可,其余术后1天、1 周、1 个月、5 个月及一年原发性类型青光眼患者以及继发性类型青光眼患者眼压均较术前下降,P<0.05。术后1天、1 周、1 个月、5 个月、1年原发性类型青光眼患者眼压降低率依次为49.31%、60.15%、60.55%、62.99%、63.25%。

表1 原发性类型青光眼治疗前后眼压变化

2.2 眼表改变 治疗后第1 天17眼出现球结膜下出血,这和术中牵拉扭转球结膜有关,给予非常规处理,术后1个月所有患者球结膜均无发生充血出血、角膜透明(图1)。

A.术中定位;B.参数调节;C. 微脉冲激光发射占空比(duty)调整;D. 治疗前瞳孔及前房;E.次日瞳孔及前房干净,无任何炎症变化。

2.3 治疗并发症 术中个别患者诉轻微胀痛感觉,考虑球后麻醉效果不尽相同,余患者无一例诉黑朦、视力下降等特殊不适,治疗后个别患者会出现结膜水肿出血,这与患者术前结膜充血状态及松弛程度有关,但前房瞳孔无任何特殊变化。至此术后一年内无一例患者发生前房闪辉、渗血、炎性渗出等色素膜炎,患者视力较术前无任何改变,这是明显有别于常规(经巩膜或内窥镜下)睫状体光凝术式。

3 讨论

青光眼的治疗是一个复杂和漫长的过程,没有一劳永逸的办法,目前主流的治疗方法还是通过药物、激光、手术三种武器,而且下面又排列组合分为数种乃至数十种治疗方案,在目前医学界中真的没有哪一个疾病能赶上青光眼有如此多的治疗手段,说明目前青光眼的治疗并不精准和确切。目前较热门的微创青光眼手术由于微效和较长的学习曲线的限制也没有大规模普及开来,常规经典外滤过手术目前无可替代,但并发症也相对较多,一旦到了难治性青光眼阶段,即使再选择外引流或通过联合应用抗代谢药物的复合式手术也依然不可避免眼压失控,最终造成视力损害及视野缺损[2-3]。近几年虽然青光眼指南中也把睫状体破坏性手术如冷冻、光凝(包括眼内光凝)等提到了青光眼治疗较早阶段来应用,而不像以往只是应用在绝对期等晚期阶段,很多专家也提出了半量光凝等一些治疗建议,以达到降低眼压、缓解眼痛及头痛等不适症状,但毕竟创伤也很大,致使葡萄膜系统遭到破坏,刺激睫状神经,敏感的患者术中术后往往疼痛持续数小时,光凝(内窥镜下)术中也能明显观察到大量色素膜反应,这种操作相当于发生了一次严重全葡萄膜炎病变。因为这种破坏性手术无法精确量化能量输出,眼压或者不能有效降低,或者远期眼球痨,令医生难以把握尺度。

传统的810激光采用TSCP模式广泛用于难治性青光眼,但在最近几年国外青光眼治疗领域创新了治疗模式,从原来的破坏睫状体到阈值下微创睫状体光凝,即Subcyclo。这种方法是基于经巩膜的睫状体光凝原理,利用810 nm 阈值下激光刺激睫状体(减少产生房水),以及开放葡萄膜巩膜通路(房水流出的次要途径)。与传统TSCP治疗相比,微创Subcyclo将TSCP的长曝光照射改变为,一系列短脉冲序列(图C)。每个短脉冲序列由一段作用时间(T-on)和一段不作用的时间(T-off)交替排布组成。睫状体上皮黑色素仅仅在T-on 时间吸收激光产生热损伤,对睫状体产生微小损伤[4]。另一方面刺激房水葡萄膜巩膜流出通路,达到降低眼压的治疗目的,Subcyclo机器本身小巧,可以随身移动携带,国外甚至可在床边完成操作。配合传统的光导纤维滑行移动,作用于全周360°睫状体,操作简单,只需80秒x2即可完成操作,整个过程患者几乎没有痛感不适。不同于传统睫状体破坏性治疗,它的穿透力强但作用能量平稳可控,第二天前房非常干净,无任何色素膜炎反应。国外应用此治疗广泛作用于各种类型青光眼,效果较好[5-6],然而国内对于微脉冲睫状体光凝应用几乎处在空白,对它的安全有效性及其适应证还停留在传统的经巩膜睫状体光凝阶段,仍存在质疑。在笔者的青光眼专业执业过程中,遇到很多复杂难治性青光眼病例,也应用过很多睫状体的治疗手段(传统冷冻、眼内眼外光凝、超声睫状体成形术UCP),很大一部分人群(学生、年轻人、特殊职业等)对常规外滤过或外引流手术心存焦虑,不想让手术对眼睛造成创伤,或对手术台充满恐惧,要求积极采用保守的治疗措施。本研究尝试将此新型治疗措施应用在目前绝大部分类型的青光眼中,主要观察治疗术后患者眼压、眼表情况及是否有广泛适应症,从而评估微脉冲睫状体光凝的治疗效果。

本研究观察到微脉冲光凝在绝大部分类型青光眼患者中治疗效果确切,基于它的降眼压原理是将能量照射改为微脉冲序列,一方面微微刺激分泌房水的睫状体系统,另一方面增加葡萄膜巩膜通道的引流,使得眼压降低而且没有任何前后节并发症,正是这种“双通道”联合作用,使得本研究入选的几种类型青光眼都得到了满意效果。但有几个特别的细节和操作注意事项希望讨论一下,以供广大医师应用。首先,关于参数占空比(duty)的调整,机器说明操作中建议如果患者初始治疗,且没有严重的色素膜炎反应,前节状态良好,建议选择31.3%,其他可以选择25.5%,笔者在所有患者治疗中感觉国外相对选择较保守,且国外人群中眼压基础水平较低,因此建议直接可以应用31.3%[7-11]。其次,关于滑行的速度(sweep)争论较大,机器说明建议探头轻轻扫过,但没有说明180°范围内的速度,10秒内扫过180°范围和1 min扫过180°范围内都有专家使用过[12-13],以期待获得更大样本量进行统计,笔者建议在180°范围内一秒钟滑动一个钟点位是最合适也是效果最确切的速度,同时也要考虑到患者的球结膜和筋膜的阻力。再次,关于针对不同眼压患者和不同类型青光眼患者的治疗循环周期,如果一位眼压超过50 mmHg的新生血管性青光眼患者和一位眼压30 mmHg的原发性开角型青光眼患者,他们的治疗周期肯定是不一样的,开机选择参数(激光能量、占空比)一样,但是作用时间不同,机器建议上下180°范围内各作用80秒,笔者建议针对基础眼压较低30 mmHg以下者可以应用此模式,必要时可以增加0.5～1个治疗循环周期重复进行,效果更好。在本研究病例中,对于新生血管性青光眼患者效果出现了折扣,一方面因为早期笔者经验不足,治疗周期较短,另外是否患者后期血糖波动,眼底未能及时干预造成虹膜红变再次发生都是可考虑的原因,但此微脉冲激光可以反复治疗而不具有破环性,建议患者最短间隔时间可以在5～7天重复治疗,一方面可以观察到眼压缓慢下降速度,另一方面可以很好的和患者沟通协调,因为在笔者的治疗过程中发现有的患者眼压会从第三天以后开始逐渐下降,绝大多数患者次日眼压即可看到明显下降。

综上所述,微脉冲睫状体光凝是治疗各种类型青光眼有效且安全的方法,可明显降低眼压。但对于各种类型青光眼和各种眼压基数不同的青光眼是否能统一制定不同的参数来调整需要慢慢讨论,本研究也期待在以后的治疗中更广范应用此技术,积累更多病例以探寻微脉冲睫状体光凝的更多应用前景。