加用自拟通脉消斑丸治疗湿热瘀阻型颈动脉硬化伴易损斑块疗效观察

邢良飞，卞显辉，朱永强，王之利，刘红玲，周 会，马奎军

（亳州市中医院，安徽 亳州 236818）

颈动脉硬化伴易损斑块（carotid atherosclerosis with vulnerable plaque）是急性缺血性脑卒中主要的独立危险因素之一［1］，对于颈动脉易损斑块，尤其是溃疡斑块，由于内皮破裂，内皮下基质暴露，继发血小板聚集形成微栓子，同时脂质核心溢出，会随血流流向远端血管，从而诱发脑梗死。近年来，诸多临床研究表明，颈动脉易损斑块与缺血性脑血管病发生、发展有明确相关性，其危险程度值得警惕［1-2］。随着颈动脉硬化易损斑块的持续发展，易损斑块面积、中层内膜厚度不断增加，不仅导致颈动脉血流改变，远端脑组织出现慢性缺血，同时易损斑块局部血流应力增加，最终斑块破裂出血，形成栓塞。他汀类药物作为目前治疗动脉粥样硬化的常规药物，具有稳定斑块、减少脂质核心以及降低斑块出血几率的作用。中医学对于颈动脉易损斑块有自身独特认识与治疗经验，笔者采用自拟通脉消斑丸治疗颈动脉硬化伴易损斑块临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年1 月至2022 年6 月在亳州市中医院门诊及住院部治疗的颈动脉粥样硬化斑块患者60例，按随机数字表法分为对照组和治疗组各30例。对照组男20例，女10例；年龄53～79（66.56±7.86）岁；合并症：高脂血症18例，高血压25例，糖尿病8例。治疗组男17 例，女13 例；年龄45～80（64.33±11.30）岁；合并症：高脂血症15例，高血压22例，糖尿病7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《血管和浅表器官超声检查指南》［3］的诊断标准，颈动脉中层内膜厚度≥1.0 mm，且经彩色多普勒超声检查示颈动脉粥样硬化伴易损斑块。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］及《实用血瘀证学》［5］中湿热瘀阻证的诊断标准。主症：头晕头痛，头痛部位固定且呈刺痛，身热不扬，渴不欲饮，少寐多梦，纳呆不欲食，小便黄赤，大便黏滞不爽，舌紫暗、苔黄腻，脉濡数。次症：头胀或胀痛，面色晦暗，面色萎黄，乏力健忘，烦躁易怒，身体酸重，口黏腻，厌油，女性带下多而黏、带下色黄气臭、月经紫暗或夹块，唇紫，舌红、苔黄，脉滑或弦或涩。符合3 项以上主症，或符合2 项主症+2 项以上次症即可诊断。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合以上中西医诊断标准；年龄40～80岁；可配合治疗及随访，并签署知情同意书。排除标准：脑梗死急性期患者；近期接受大手术或遭受严重外伤者；严重心、肝、肾功能障碍患者；不耐受本研究治疗所用药物者。

1.4 治疗方法 两组均根据患者病情，分别给予控制血压、血脂、血糖及抗血小板聚集等基础治疗。

1.4.1 对照组 予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160685，规格：每片100 mg）、瑞舒伐他汀钙片（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20113246，规格：每片10 mg）口服治疗。阿司匹林肠溶片每次100 mg，1 次/天；瑞舒伐他汀钙片每次10 mg，1次/天。持续治疗3个月。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗的基础上应用自拟通脉消斑丸口服。组方：金银花20 g，黄柏10 g，麸炒苍术10 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g，黄芪20 g，玄参12 g，当归20 g，水蛭5 g，全蝎5 g，甘草6 g。以上中药打成粉末后制成水丸，每次9 g，每日2次。持续治疗3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 颈动脉中层内脉厚度、易损斑块面积 采用飞利浦Affiniti 70 彩色多普勒超声仪（荷兰Philip 公司）测量两组患者治疗前后颈动脉中层内膜厚度和易损斑块面积。

1.5.2 实验室生化指标 所有入组患者分别于治疗前后空腹抽取静脉血送检，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）的含量，试剂盒由南京诺尔曼生物技术有限公司提供；采用贝克曼生化分析仪（型号：AU5800）检测同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）的含量，Hcy 使用循环酶法检测，试剂盒由威尚生物技术（合肥）有限公司提供；hs-CRP 使用胶乳增强免疫比浊法检测，试剂盒由安徽伊普诺康生物技术股份有限公司提供。以上检测均由专业人员严格按照说明书进行操作。

1.5.3 中医证候积分 中医证候积分标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］制订。中医证候积分评定采用半定量记分法，主症按无、轻度、中度、重度4 个等级分别计为0 分、2 分、4 分、6 分，次症按无、轻度、中度、重度4 个等级分别计为0 分、1 分、2 分、3 分。

1.5.4 临床疗效 参考文献［6-7］方法，根据患者治疗后颈动脉易损斑块面积缩小情况评价临床疗效。显效：易损斑块面积较治疗前缩小≥50%。有效：易损斑块面积缩小30%～49%。无效：易损斑块面积缩小＜30%。

1.5.5 安全性评价 检测肝肾功能及血尿便常规等安全性指标以观察不良反应。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间及组内比较采用t检验，若资料不符合正态分布或方差不齐则采用非参数检验，多均数比较采用方差分析；计数资料以例和百分比（%）表示，等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗前两组患者中医证候积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后中医证候积分均较治疗前显著下降，且治疗组下降更显著（均P＜0.01）。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （分，）

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

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2.2 两组患者治疗前后颈动脉中层内膜厚度、易损斑块面积比较 见表2。治疗前两组患者颈动脉中层内膜厚度、易损斑块面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者颈动脉中层内膜厚度明显减少，易损斑块面积明显缩小，与治疗前比较均有显著性差异（P＜0.01），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者治疗前后颈动脉中层内膜厚度、颈动脉易损斑块面积比较［M（P25，P75）］

2.3 两组患者治疗前后Hcy、hs-CRP及Lp-PLA2水平比较 见表3。治疗前两组患者Hcy、hs-CRP及Lp-PLA2水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者Hcy、hs-CRP 及Lp-PLA2 水平均显著性下降（均P＜0.01），且治疗组下降更显著，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组患者治疗前后Hcy、hs-CRP、Lp-PLA2水平比较（）

表3 两组患者治疗前后Hcy、hs-CRP、Lp-PLA2水平比较（）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.05，③P＜0.01

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2.4 两组疗效比较 见表4。治疗组总有效率为76.67%，对照组总有效率为20.00%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 两组疗效比较（例）

2.5 不良反应 两组患者治疗期间均未见严重不良反应，常规检查及肝肾、凝血功能指标未见明显异常。

3 讨 论

颈动脉硬化及易损斑块在形成、发展过程中，除了受各类常见基础疾病因素影响外，同时Hcy、hs-CRP及Lp-PLA2也参与其病理的各个阶段，并促进其不断进展。有研究表明，hs-CRP 的水平直接反映体内炎症因子水平，是动脉硬化及易损斑块发生、发展的“催化剂”，与颈动脉硬化的严重程度呈正相关，高强度的炎症反应意味着粒细胞的趋化功能增强，同时释放更多的炎症因子，促使吞噬细胞不断吞噬脂质微粒，最终内膜下脂质核心不断堆积，易损斑块不断产生［8-9］。Hcy 是动脉硬化性疾病的另一独立危险因素，其具有血管内皮毒性，损伤血管内皮释放炎症因子，参与到动脉硬化过程中；还可以诱导小动脉收缩，提高钠的重吸收，引起高血压［10］。Lp-PLA2可以氧化分解低密度脂蛋白生成溶血卵磷脂、氧化脂肪酸，溶血卵磷脂、氧化脂肪酸通过诱导炎性细胞因子释放，促使氧化应激反应，进一步损伤血管内皮细胞，加强巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白的能力，加速斑块的形成。同时，炎症因子又会进一步刺激Lp-PLA2生成，如此反复进入“恶性循环”［11］。李妍等［12］临床研究显示，Lp-PLA2、Hcy水平与颈动脉易损斑块稳定性关系密切，二者水平与心脑血管狭窄率呈正相关，可作为颈动脉硬化治疗的评价指标。缺血性脑卒中高复发率与颈动脉硬化程度、易损斑块的形成有明确的关系，通过超声监测颈动脉硬化程度、斑块性质对评估缺血性脑卒中复发，及远期预后有一定预测参考价值［13-14］。

目前临床上广泛应用他汀类药物（如瑞舒伐他汀钙片、阿托伐他汀钙片等）干预治疗颈动脉硬化伴易损斑块，在缺血性脑卒中的一级预防、二级预防中发挥着主要作用，但并不能完全阻断动脉硬化进程，且他汀类药物的不良反应率较高。中医古籍无颈动脉硬化斑块的文献记载，但对其导致的系列并发疾病有丰富认识，如眩晕、头痛、中风、痴呆等。根据动脉硬化伴易损斑块的西医病理特点及其临床表现，中医辨病当属“眩晕”“中风”“脉痹”等范畴，其病位在“脉”，常见病因与年老、起居、饮食、情志、内伤等因素息息相关，病机属于虚实夹杂，痰湿、瘀血互结，久郁化热，气机不畅，以致痰、瘀滞留脉内，形成斑块［15］。亳州本地居民多有饮酒习惯，易导致痰浊湿热内生，久则酿“毒”。热“毒”、湿“毒”合而为患，结于脉络，湿热毒邪多耗气伤津，时间久则并发气虚、阴虚。故中医治疗颈动脉硬化伴易损斑块，治标应以化痰祛瘀为主，治本应以清热利湿解毒为主。

自拟通脉消斑丸组方中金银花清热解毒，黄柏清热燥湿，二者共为君药，祛湿热毒邪。土茯苓解毒除湿，麸炒苍术燥湿健脾，薏苡仁健脾渗湿，助金银花、黄柏祛湿热毒邪，共为臣药。黄芪、玄参益气养阴，防热毒之邪耗气伤阴，当归养血活血，水蛭破血逐瘀，全蝎散结通络，共同助君药除热毒所致之瘀，是为佐药。甘草调和诸药，兼有解毒益气之功，是为使药。全方共奏清热祛瘀、除湿解毒之功，兼有补气益阴之效。现代药理学研究认为，金银花的化学成分主要以有机酸类、黄酮类、三萜皂苷类、挥发油类为主，其药理作用主要有消炎解热、抗菌、抗氧化及神经保护作用，其中异绿原酸可通过抑制ADP 诱导的血小板激活而发挥抗血小板聚集作用，有机酸可阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体，使血小板丧失活化功能［16-17］。黄柏的化学成分主要包括生物碱类、酚酸类、挥发油等，其中多种生物碱成分具有抑制炎症因子产生的药理作用，可以降低炎性细胞因子在动脉硬化过程中的负面影响；如小檗碱通过激活mTOR 磷酸化、上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ（peroxisome proliferatorsactivated receptor γ，PPARγ）以及调节神经元中Ca2+水平等达到保护神经作用［18-19］。薏苡仁富含有脂肪酸及酯类、多酚、多糖、蛋白质等多种化合物，其所含多种蛋白质经过机体代谢后产生的肽类物质能够有效抑制血管紧张素转换酶，发挥降血压作用；多酚、多糖类物质可以调节胆固醇、血糖代谢等［20］。土茯苓主要活性成分是黄酮、苯丙素、甾体、有机酸、挥发油类，不仅能通过抑制吞噬细胞释放炎症细胞因子、抑制炎症基因的表达来发挥抗炎作用，还可以抑制泡沫细胞生成，干预动脉硬化过程［21］。黄芪-当归是临床常用药对，二者联用有血管内皮保护作用，同时可以调节血管平滑肌细胞转化与增殖，另外有抗氧化应激等作用［22］。有研究发现，全蝎主要含有蝎毒，其由多种不同的生物肽组成，其中腺苷、二肽LeuTrp 和lleTrp、脂肪酸等具有抑制血小板聚集、抗凝作用，同时能够在一定程度上延缓动脉粥样硬化［23］。

本研究结果显示，相较于对照组，治疗组加用自拟通脉消斑丸治疗后能明显减少患者的颈动脉中层内膜厚度并缩小易损斑块面积，降低中医证候积分和炎症因子水平，提高临床疗效，临床疗效确切，可能与降低Hcy、hs-CRP及Lp-PLA2水平有关，且安全性高，值得推广运用。