基于成熟度模型的医联体“三方共管”模式实践与思考

■ 刘文豪 顾柳华 徐小雅 牛培勤 刘 蕊 陆 懿 顾春燕 龚 健 王立东 杨福彪 秦环龙 蔡志昌 钮东升 于学靖

为全面推进卫生事业全局性发展，提高人民健康水平，近年来国家逐步建立并完善分级诊疗模式，着力探索建立包括医联体、对口支援在内的多种分工协作模式[1]。2020年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》，对医联体建设规范提出明确要求，强调逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制，逐步实现医疗质量同质化管理。

目前，全国各地通过城市医疗集团、县域医共体、专科联盟和远程医疗协作网等方式对医联体的建设发展进行探索，取得一定成效，但在建设过程中因缺乏责、权、利等长期规划，还存在一些问题。大多数学者将医联体分为松散型、半紧密型和紧密型3种模式。其中，松散型医联体未触及相互之间的根本利益，没有形成一个真正的利益共同体，难以开展深入合作；而在一些紧密型医联体探索中，随着合作的逐渐加深，会逐渐形成医疗机构的管理权、资产所有权向牵头医院集中的现象。上海市第十人民医院基于成熟度模型，对政府、市级三甲医院、区级医院合作下“三方共管”医联体模式进行规划实施，取得一定成效。本文对该医联体模式的建设实践与成效进行分析，并对长期规划提出建议，为其他医院开展类似的医联体合作提供参考。

1 成熟度模型相关概念与特点

成熟度概念由1984年美国卡内基大学提出的能力成熟度概念演变而来[2]，具有描述管理活动渐进式发展、体现事物从低到高发展路径以及可对事物发展能力进行测评的特点[3]。目前，成熟度模型广泛应用于区域网络安全评价、应急管理、人力资源、智能制造、数据治理等领域，重点在于对管理能力的评价评估和规范引导。

2 基于成熟度模型的医联体建设实践

医联体作为分级诊疗的重要抓手，对医疗资源下沉、提升基层医院服务能力和服务范围起到重要作用。但对于个体医院而言，医联体的发展往往受到政策、地域、基础条件、人才等各种因素影响。因此，在医联体建设初期，即结合成熟度体现从合作最初到期望目标实现过程中的演化阶段特点，对管理和发展能力进行评价评估，对医联体进行顶层设计，建立包含初始级、形成级、建立级、量化级和引领级5个层级的医联体成熟度模型。

2.1 初始级：搭建组织框架及协定运营模式，确立紧密型医联体合作基础

在组织上，区卫生健康委、市级三甲医院及区级医院三方保持行政隶属关系不变、国有资产归属不变、独立法人地位不变、原有功能定位不变、财政投入渠道不变。由区卫生健康委给予政策、资源等便利条件，三甲医院给予业务、管理等方面支持，区级医院具体实施，共商发展决策、明确目标方向和制定战略规划。

在运营上，由区卫生健康委与三甲医院成立管委会共同管理，并实行季度例会制度，构建“战略研究-规划部署-任务布局-组织实施”的有效衔接机制。区卫生健康委将区级医院院长的任命权交给三甲医院，使两院的协同合作具备领导基础。由三甲医院委派院长负责分院运营发展，副院长协助管理行政、信息、人事、科研、教学、财务、药剂等，并派驻顾问、执行主任等从管理理念、制度建设、发展方向、实际操作等层面进行指导帮扶。

2.2 形成级：明确发展规划，建立规范制度，制定运营流程

对于参与医联体建设的三方而言，区卫生健康委的目的在于实现区内医疗资源优化、区级医院上联下达，聚焦急性病、常见病、慢性病和多发病诊疗发展，辐射区内社区医院等；市级三甲医院实现管理理念延伸，辐射力、影响力扩大；区级医院实现管理能力、业务能力、学科建设的快速提升。在规范、制度的建立和流程的制定上遵循“管理制度化、制度表单化、表单数据化、数据信息化、信息智能化”的原则。区级医院以等级评审为契机，全面修订医院管理制度，实现院内流程优化，健全院务管理督办体系，推行目标化管理，全面实行目标管理问责制。

2.3 建立级：确保医、教、研、管各方面实际落地

在医疗发展上，以“外科微创化、内科医技化、医技介入化”为发展方向，全面落实院科两级责任制，即科级科主任考核与院级目标责任落实，建立临床发展能力考评考核体系。完善新项目新技术激励机制，开展适宜新技术新项目。

在学科建设上，采取“学科专科化、专科中心化、中心内部医技护管一体化”的总体方针和建设策略，与三甲医院签订学科一体化管理协议，打造具有区域特征的专科品牌。在既往大内科、大外科的基础上，细化专科设置，逐步完善医疗服务网络。结合三甲医院特色学科及当地百姓需求，明确重点发展学科目标及不同特点的专科发展模式。

在人才队伍建设上，引入人力资源信息管理系统平台，完成人力资源管理信息系统的组织架构、主集以及子集数据的维护工作。调整岗位设置方案，提升专业技术职工数，降低后勤人员数，推进医院后勤社会化服务。在护理人才建设上，建立客观结构化临床考核体系（objective structured clinical examination，OSCE），组建护理专业小组管理平台，实施全院护理专业指导、会诊及质量监控。

在科研和教学管理上，依托三甲医院学科带头人及科研青年人才，定期组织科研活动，鼓励科研项目申报，营造科研氛围。结合分院基础及现状，制定科研专项激励方案。通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房等方式，深化教学合作。

在信息化建设上，充分发挥信息在辅助决策、过程监管方面的作用。建立以行政管理为中心的办公系统、物资管理系统、固定资产管理系统、人力资源管理系统、预算管理系统，助力深入开展精细化管理；建立医院感染管理系统、用血质量管理系统、合理用药系统、手术麻醉系统，提供医疗质量与安全管理信息化支撑。在医联体建设发展最关键的分级诊疗和远程医疗方面，搭建双向转诊系统，在医联体内设置就诊绿色通道，并逐渐探索成员单位间信息互联互通。

2.4 量化级：考核有依据，绩效有体现，导向明确

2018年7 月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》，对三级医院医疗资源下沉情况、基层服务能力提升情况、居民健康改善情况和服务对象满意度进行考核。同年12月，上海市卫生健康委印发《本市医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》。基于相关文件精神，重点对区级医院运行成效进行量化考核（表1），并根据考核结果调整帮扶方向。

2.5 引领级：持续优化，总结发展模式并进行推广，提高辐射能力

在对当前医联体建设分析和评估的基础上，根据政策形势，确定推进过程中的优势和劣势，进行有重点、有秩序地改进。医联体双方继续深化探索基于双方利益共同体的发展模式，通过成果申请进一步凝聚工作特点，争取标志性成果并加以复制推广。继续加强医疗数据整合，通过医联体之间大数据共享，增加临床研究数据数量，提高区级医院数据管理、数据采集、数据分析、数据应用等能力。加强信息系统互联和信息共享，借助人工智能和大数据丰富更多应用场景。区级医院继续发挥上联下达功能，衔接社区医院与三甲医院间联系，引导群众就医习惯，在养老医疗、居家医疗、预防医疗、康复医疗、营养医疗等方面进一步探索。

3 思考与建议

3.1 “三方共管”医联体建设实践阶段性成效与问题分析

通过前期的规划及发展，“三方共管”下的医联体建设已产生一定的社会效应和经济效益。目前已实现第一阶段合作帮扶目标，即区级医院成功创建二级甲等医院和市级区域医疗中心建设单位。区级医院运营流程布局、绩效分配、考评考核等路径已基本通畅。2015-2022年，累计开展新技术193项，均为区域内适宜技术；出院患者三、四级手术占比由2015年16.63%上升到2022年58.48%，微创手术占比由2015年7.82%增长到最高32.52%，服务水平大幅提升。

在取得成绩的同时也存在一定问题：在绩效分配方面，前期绩效分配政策多是维稳区级医院，多劳多得、优绩优酬体现不明显，需要进一步完善基于区级现状的分配体系，通过绩效增强区级医院自身员工的内生动力。在专科建设方面，目前发展较好的专科更多依靠三级医院的强势学科，在体现区级医院区域特点的专科上需要认真论证研究发展方向和发展方式。此外，医联体之间数据流通、临床路径、经济运行分析等不一致对医生的看诊习惯，以及后期临床数据应用有一定影响。总之，需要医联体各方进一步进行关键成效因素分析、外部战略环境分析以及医院内部生态分析，通过成熟度模型进行新发展阶段的战略布局，并基于新的目标对各层级内涵进行完善。

3.2 建立与总体战略目标相适应的绩效分配体系

区级公立医院的总体战略目标高度依赖与之相适配的绩效目标，个人绩效需配合医院整体战略要求，医院达成战略目标后整体绩效的上升又将助推个人绩效提高，进而形成良性循环[4-5]。本模式在政府层面上建立了以绩效考核结果为导向的政府投入机制、引进和派遣高端人才的激励政策；三甲医院层面上形成了医联体内部高端人才流动和优秀人才培养机制，搭建了适宜技术和适宜模式移植平台；区级公立医院以体现优劳优得、优绩优酬为原则，建立起以工作量考核分配为主线，以临床发展能力、疾病诊疗中心建设、新技术新项目等临床能力激励，科研课题、论文、专利、临床医技成果等科教激励，学历、职称、岗位等人才激励为辅的多元绩效分配体系。下阶段，医联体建设各方应认真研究新发展战略，明确切实可行的区级医院高质量发展目标，在病种和技术发展、服务能力提升、社区延伸、继续教育、临床研究和教学培训上进行侧重，逐渐减少对三级医院人力资源的占用，增加技术辅导、远程医疗协作、双向转诊等相关绩效分配，帮助区级医院从三甲医院“输血”向自身“造血”过渡，并基于此进行整体绩效分配方案改革。

3.3 建立与高质量发展相适应的专科能力提升战略

专科建设是公立医院高质量发展的基础[6]，也是医联体建设的重点攻关课题。本模式在院间合作的框架基础上，以专科需求为导向，逐步推进专科一体化管理，从而提升区级医院学科水平与医院核心竞争力。根据区级医院学科基础和学科病种难易程度，提供不同层次的专科指导帮扶：对基础薄弱、病种复杂且难度大的学科，采取“一科两院”模式。以重症医学科为例，三甲医院重症医学科委派执行主任和医疗团队驻扎区级医院，管理模式和医疗模式与三甲医院同步同质，双向转诊无缝衔接。对重点发展专科，采取委派“执行主任”模式，即三甲医院派驻执行主任全面负责区级医院专科建设工作，联系和协调三甲医院资源，帮助专科在医疗服务、科室管理、科研教学、人才培养、学科运营等方面与三级医院水平接轨。对一般专科，根据专科需要，三甲医院提供专家服务、顾问指导、远程帮扶等不同形式的支持。下一步，医联体各方应认真分析区域群众健康需求、区级医院服务能力和服务半径，制定个性化的专科能力提升战略。对院间可开展技术项目进行系统梳理，加快技术项目在区级医院的落地开展。医技部门检查检验水平的差距将在后期工作开展中影响深远，相关合作需要更加紧密。此外，需推动医联体内部护理、康复等学科深度合作，建立医联体内部护理、康复管理及技术操作标准，着力提升基层医疗机构护理、康复水平。

3.4 建立与信息化发展外环境相适应的内部信息平台

信息上的无缝对接共建是所有医联体建设必须面对的挑战。建设医联体信息平台是建立和发展医联体的必然选择[7]，是节约医联体运行成本的最佳选择。在本模式下，区级医院从核心制度管控信息化和诊疗服务秩序规范化入手，信息建设进展迅速，业务服务和管理手段基本实现信息化，运营管理逐步向数字化、精细化迈进，在医联体内部信息互联互通程度明显提升，基于专科合作和双向转诊打造疾病诊疗链，探索“医院-社区-家庭”一体化慢病管理模式。随着“5G”技术、区块链技术、物联网技术、大数据技术等快速发展，下阶段医联体各方要抓住信息化发展的外部环境，通过智慧医院建设，在医联体内部建立规范数据集，逐步统一数据字段，提高数据质量、数据安全、数据整合，实现医联体内部数据共享、医疗系统互联互通[8]，化解“信息孤岛”[9]，为今后临床和科研合作的开展提供稳定的基础[10]。同时，在人力资源、后勤服务、设备耗材管理、协同办公等方面的信息建设需要同步推进。

3.5 建立与医改大环境相适应的内部运营机制

国家公立医院绩效考核、医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格调整等政策密集出台，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025）的通知》《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》等指导文件相继印发，高质量发展成为主旋律，要求公立医院“调结构、控成本、促转型”[11]。张彩凤等对2013-2020年医联体相关1873篇文献进行热点分析，指出二级医院转型升级逐渐成为医联体建设研究热点[12]。本模式下，区级医院以医保支付方式改革和国家二级公立医院绩效考核为切入点，秉持“管理驱动医院发展”的理念，深化专科建设内涵，推广新技术新项目，调整病种结构，推进路径化管理，扩大病种覆盖面，成熟运行胸痛、卒中、创伤、肿瘤4大诊疗中心，专科特色显现，外科微创化明显，医疗服务能力大幅提升，CMI指数连续3年超过0.8，接近三级医院水平。随着医联体建设的深入，区级医院以DRG和DIP为抓手，建立以医保基金流向和医疗技术指标为导向的内部运行机制，通过绩效导向技术提升和优势病种培养，把患者留在基层。同时，通过强化市级区域医疗中心建设，扩大诊疗辐射范围，构建“三甲医院-区级医院-社区医院”三级诊疗网络，强化基层首诊，医疗数据共管共享，逐步从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变[13]。下一步，需成立经济专科运营中心，实施专科经营管理。由专科经营助理辅助科主任工作，承担科室人事管理、经营分析、设备管理、日常一般事务、项目流程改善等非医疗专业性工作。同时，实现运行数据的实时采集，以此及时调整科室绩效分配。

3.6 建立医联体内部公共卫生体系

本模式下，区级医院复制三甲医院疫情防控管理模式，同频制定和修订应急预案和防控制度，“院外数据筛查”＋“院内三层预检分诊”，精准识别区域内高风险人群，“社区-区级医院”绿色就医通道＋急诊隔离抢救室＋标准化发热门诊保障区域内百姓就医需求和就医安全。部分优秀县域医共体成立医共体内部防疫指挥中心或领导小组，统一领导指挥医共体疫情防控工作。建立医联体内部防控体系对成员单位实时信息共享、及时沟通指导，实现院前预防、院中诊疗、院间转诊、出院后隔离的全程连续闭环疫情管控[14]。对区级医院而言，可以公共卫生能力提升为契机增加投入，提高自身实验室检测能力[15]，全面提升感染性疾病科和发热门诊、留观室等公共卫生服务能力，培养一批优秀的急危重症、呼吸、检验、全科、儿科及感染控制人才队伍，增强社区医院、家庭医生和居民的联系，提高对各类疾病早筛查、早发现、早诊治、早康复的能力。

4 结语

总之，基于成熟度模型的“三方共管”模式只是医联体管理的一种方式，更重要的是政府、医联体牵头单位与成员单位以问题和需求为导向，树立起一种宏观目标规划下不断升级改进的管理理念，形成切实发挥政府主导作用和三甲医院引领作用的分工协作与共享共赢机制，真正建设适应于区域发展、造福一方居民的区级医院，为分级诊疗打好坚实的基础。