关于患者安全的卫生经济学研究现状及启示

■ 刘 彤 郑双江 黄欢欢 赵庆华 肖明朝

患者安全是实现全民健康的关键环节，也是全球性的公共卫生问题和医疗卫生领域的严峻挑战[1-2]。《全球患者安全行动计划2021-2030》[3]中指出，患者安全是卫生保健领域中一项有组织的行动框架，通过创建患者安全文化、过程、程序、行为、技能和环境，坚持可持续地降低安全风险，从而减少可避免伤害发生，降低错误发生的可能性，并在错误确实发生时减少其影响。一直以来，营造患者安全文化的成效微弱，在世界卫生组织（WHO）的大力推动下，患者安全研究已经从构建患者安全文化到重视患者安全经济学问题，逐步向“价值导向”理念转变，以此倒逼管理者加强预防、监督、管理及改革[4]。许多发达国家已率先开展了有关患者安全的卫生经济学研究，涉及门诊、急诊、社区、长期护理等多个场景，调查了不同医疗场景下患者安全事件所造成的经济负担，分析了患者安全举措的成本效益，引起了公众对于患者安全事件的重视，增强了对患者安全事件的预防。2018年，国家卫生健康委办公厅发布了《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[5]，提出要大力推进患者安全管理工作，提高医疗机构患者安全管理水平，减少医疗服务中可避免的不良事件。然而，我国在患者安全经济学的研究鲜见报道。因此，本文对患者安全相关的卫生经济学研究进行评述，并提出现有研究的不足和启示，为有关部门降低患者安全事件、优化医疗资源配置提供管理决策参考。

1 患者安全事件

患者安全事件指可能或已经导致患者发生不必要的人身损害事件[6]，包括伤害事件(incident)、近似错误(near miss)、安全隐患(unsafe condition)[7]。一般认为，只要接受医疗保健，患者就有遭受患者安全事件的风险[8]。据报道，全球每年约有数百万患者因不安全的卫生保健而受到伤害或死亡，但患者安全事件中约一半是可预防事件[3]。Fernández EV等[9]通过改革预防药物不良事件的患者安全举措为436名患者节省了94832～138914美元不等。由此可见，患者安全事件的预防和管理越来越重要，对患者安全事件的疾病经济负担、患者安全事件管理的投入与成本效益分析等研究亟待加强。

2 患者安全的卫生经济学研究

患者安全经济学是一门新兴学科，是基于卫生经济学的原理及方法，开展经济负担和经济学评价的研究，用货币价值去量化患者安全事件带来的经济负担和评价预防措施的成本投入与健康产出的关系，目的是减少患者安全事件的发生，促进卫生资源的合理筹集和配置[10-11]。多年来，世界经济合作及发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）一直与WHO和其他致力改善全球患者安全的国际机构合作，主动鼓励和引导各国合作，共同制定和促进支持跨国分享和学习患者安全的战略，并已在患者安全指标、医院环境、初级保健和门诊医疗照护机构等多个领域开展了工作。2017年，在德国举行的全球患者安全部级峰会上，OECD发表了报告《患者安全经济学：加强基于价值的方法，在国家层面减少患者伤害》[12]，提出患者安全经济学是减少伤害和提高患者安全的有效方法，吸引了全球对患者安全经济学的关注。

2.1 患者安全事件相关经济负担研究

患者安全经济学始于患者安全事件的伤害测量研究，指患者安全事件的疾病经济负担，通常包括直接经济负担、间接经济负担及无形经济负担。2016年，欧盟对患者安全事件的成本开展了系统、详细的研究[13]，首先通过文献数据库查找不良事件、其发生率和成本的数据，再进行证据分级，对数据提取和分析，最终研究出成本计算方法为不良事件平均成本×患病率（每位住院患者的费用）×特定国家/地区的住院人数×国家特定价格水平调整。该研究结果显示，每例急性护理不良事件/手术相关不良事件的成本为3016～43414欧元不等，医疗保健相关感染的成本为645～36141欧元不等，药物不良事件/药物错误的成本为294～5689欧元不等[13]。由于很难量化不安全事件死亡人数的价格，该研究没有包含间接成本、无形成本，因此总体患者安全事件的经济负担实际高于该结果。在我国，大多采用院内不良事件报告系统进行测量分析。苏飞月[14]、高艳[15]等使用决策树模型、倾向指数匹配法对院内跌倒、感染两类特定不良事件开展了疾病经济负担研究，结果表明不良事件会对公众健康造成沉重的疾病负担，其中290例发生院内跌倒患者的直接医疗经济负担为682180.32元，医保基金赔付比例达74.74%；372例医院感染患者的经济负担为平均每例31735.45元，平均1例职工医保患者损失医保资金17573.81元，平均1例居民医保患者损失医保资金3595.33元，医院因减少收治1例患者而减少收入1004.60元。他们的研究为医院管理决策、临床决策、医保基金决策提供了证据支持。

此外，对患者伤害事件的测量研究并不局限于医疗机构，学者也从门诊、急诊、社区、长期护理等不同环境下开展了经济负担研究[16-17]。研究发现，越来越多的慢性病和多病共存的居民更倾向于选择长期护理(long term care，LTC)机构而不是医院；预计到2030年，可避免的住院总成本将上升到约220亿美元，因此预防LTC机构中的患者安全事件显得尤为重要。研究表明，在LTC中发生的伤害超过一半可以预防，超过40%的LTC入院可以避免[17]。此外，新冠疫情的大流行再次引起了人们对卫生工作者职业危害的关注。有学者进行了卫生工作者的职业伤害导致的负担研究，发现经历过严重患者安全不良事件的卫生工作者更有可能离职，从而给医院和其他医疗机构造成较高的人员流动成本[18]。

2.2 患者安全事件管理的投入与成本效益研究

患者安全事件管理的投入与成本效益研究包括投资患者安全的经济案例有什么、哪些患者安全干预措施最具成本效益、不同患者安全干预措施的优先顺序、如何对患者安全干预措施进一步评估等。2017年，OECD研究了应该优先考虑的干预措施名单，包括患者安全职业教育与培训、电子健康记录系统、医务人员和患者参与、特定安全主题的国家干预、与鉴定认证有关的安全标准、临床安全管理系统和框架、患者安全指标的公开报告、无过错医疗过失立法[12,19]。欧洲一项使用仿真模型的研究评估了欧盟成员国选定的患者安全干预措施的成本、效果、成本效益比以及节省成本[13]。其研究步骤：第一步，计算每位入院患者的干预总成本，根据通货膨胀和国家卫生计划调整成本数字，并乘以整个欧盟国家的住院人数；第二步，计算该干预措施的成本效益比；第三步，确定干预措施带来的节省成本，再将预防不良事件成本的价格预估值与预防样本量相乘。最终，对3项患者安全事件干预措施项目的计算表明，减少医院获得性感染的项目每年可以为欧盟节省约3亿欧元，减少压疮的项目可以节省约20亿欧元，实施一个电子药物订购系统可以节省约60亿欧元[13]。这项研究为此后许多研究提供了研究思路。此外，有学者开发决策分析模型评估了减少压疮的干预措施的成本效益[20]，结果显示该措施可以降低50%的压疮发生率，将使欧盟的卫生支出减少15.15亿欧元，并挽救303500条生命。我国学者苗雅楠等[21]借鉴了欧洲的研究方法，基于文献证据构建决策树模型，比较在重症监护室中使用全密闭式和半开放式输液系统的成本效益，结果表明避免1例中央导管相关血流感染的成本是988.24元，而治疗的费用高达15.68万元。

3 我国患者安全的卫生经济学研究现状及启示

在我国卫生与健康管理部门的指导下、医疗机构和卫生工作者的不懈努力下，医疗质量和患者安全水平明显得到了提升。但与国际水平相比较，我国患者安全在卫生经济学方面的研究工作还有些许欠缺。

3.1 管理者需重视患者安全相关的卫生经济学研究

通过文献分析发现，患者安全事件会给患者及家庭、社会带来巨大的经济负担。而患者安全事件的成本评估需要依赖国家报告和不良事件上报系统，才能更好地了解经济负担的实际情况和影响因素，进行更深一步的研究[13]。目前，我国欠缺权威医疗机构发布全国性的医疗不良事件发生率，导致对患者安全事件的成本估算欠科学方法，管理者对干预决策的选择缺乏合理依据，不利于政府的投入预算和相关政策的制定。因此，管理者应该重视患者安全经济学相关研究，对全国医疗机构的不良事件上报系统进行数据管理与分析，借鉴国外成功案例，探索符合中国国情的研究范式，及早构建一套全面、科学、完整的患者安全经济学研究体系。

3.2 研究者需全面考虑疾病经济负担的影响

由于测算思路、数据来源、调查方法存在差异，加上难以对无形成本进行量化，现有研究中涉及到间接及无形经济负担的调查较少，未来研究中需要重视间接及无形经济负担的影响，全面估算疾病经济负担。研究者在调查分析时，需要综合考虑不同来源的测算数据，注重数据的代表性；在疾病经济负担的比较研究中应充分考虑可比性问题。间接及无形经济负担的估算可以使用失能调整寿命年与人力资本法、支付意愿法、磨合成本法相结合的办法[22-23]，未来也需要开发更加切合实际应用、便于估算的研究工具。

3.3 侧重患者安全干预措施的开发及其成本效益分析

患者安全经济学研究追求高效地分配稀缺资源，以实现提高患者的安全性并减少危害的目标[12]。患者安全干预措施是成本效益分析的基础，因此鼓励我国医务人员基于循证的方法，积极探索解决患者安全事件的方法，并对这些患者安全干预措施进行成本效益分析，帮助管理者选择最优决策，实现效益最大化。关于成本效益分析的研究工具，国外开发了仿真模型、决策树模型、马尔可夫模型等进行成本效益分析，通过汇总所有投资于患者安全事件干预措施的成本，使用摩擦成本法计算效益，最终选择能给医疗机构、患者及社会经济带来巨大价值的患者安全计划。我国学者也采用模型方法在药物经济学和临床治疗上进行了研究，但在患者安全事件领域的推广应用不足，因此可参照卫生经济学和药物经济学的研究方法对患者安全干预措施进行成本效益分析。

4 结语

患者安全是医疗质量的基石，是医疗服务最基本的出发点和终极目标，也是健康中国建设的重要基础[24]。患者安全事件在全球范围内发生率高、死亡率高、预防率低，影响深远，会带来沉重的疾病负担和资源浪费，是亟需引起国家和医疗机构重视的关键性问题。通过现有的患者安全经济学研究可以发现，基于价值的方法即成本效益分析，选择干预措施的优先顺序，是科学有效的，也是目前亟待解决的问题。