DRG支付方式下分级诊疗现状与策略研究

■ 陈 勇 贾晓倩 牛雨婷 张兆阳 赵允伍 王 珩

2015年国务院办公厅印发《关于推动分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出要逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度[1]，旨在合理分流患者、优化医疗卫生资源配置、提高医疗资源使用效益、切实促进基本医疗卫生服务的公平可及、解决我国“看病贵、看病难”的问题。按疾病诊断相关分组 (DRG)是一种遵循“逐层细化，大类概括”原则分组的预付打包付费方式[2]，在调整医疗资源配置、引导医院优化管理导向和调节医务人员医疗行为等方面发挥着重要的杠杆作用，其作为医保改革的关键环节，对加快落实分级诊疗体系的建设具有显著作用，是推动分级诊疗进一步发展的契机。

经过深入系统研究发现，尽管DRG在促进分级诊疗方面的文献相对较多，但它们的描述往往比较粗糙，对于具体的实施协同路径却很少提及。因此本文选取DRG支付方式作为研究出发点，通过分析DRG与分级诊疗的内在联系，探究当前我国DRG与分级诊疗建设现状，分析我国两者协同的难点，并借鉴国内外先进做法与经验，在此基础上提出相关建议，以期加快医保支付背景下分级诊疗体系建设进程。

1 DRG支付改革推动分级诊疗的内在联系

分级诊疗和DRG支付方式改革均是当前我国医改工作的重点。分级诊疗的成功与否直接影响着整个医改的进程，而DRG支付方式的改革则是实现这一目标的有效手段，两者之间存在着多方面的联系。

一是政策制定上，我国在医改政策顶层设计过程中，始终宏观把控分级诊疗与DRG支付方式改革的关系，DRG支付方式往往是作为推动分级诊疗的配套措施。如2017年国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出，要健全医保支付机制和利益调控机制，实施精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内在动力，全面推行按病种付费为主，结合按人头、按床日等多种付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费方式[3]。2021年国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确指出，通过DRG支付方式改革激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，推进服务优质化，让医保和医疗“相向而行”[4]。由此可见，分级诊疗与DRG支付方式是“战略和战术”关系。

二是分级诊疗的实质和DRG分组原理具有相似性。分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化情况进行诊疗和转诊[5]，从而构成合理的就医格局，缓解“看病难”的问题；而DRG是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组[6]，并通过调整病种权重和控制医疗费用，引导大医院提高服务能力，积极收治疑难重症，主动将常见病、多发病转诊至基层医疗卫生机构诊治，促进患者合理就医。由此可见，两者均以病种为基础，通过合理的分层或分组，发挥医保、医疗各自的调节杠杆作用，引导患者有序就医。

三是目标结果具有相似性。通过建立科学有序的分级诊疗体系，从而达到均衡配置优质医疗卫生资源，合理分流患者，提高医疗资源的使用效率，减少患者医疗费用支出的目的，进而解决“看病难，看病贵”问题。而通过DRG支付方式改革，防止过度医疗，倒逼医疗机构提质控费增效，加强精细化管理，鼓励医疗机构提供“以患者为中心”的医疗服务，减轻患者医疗费用负担，缓解“看病贵”问题。

综上所述，DRG支付方式和分级诊疗之间存在密切联系。DRG支付方式的实行可引导分级诊疗的形成，分级诊疗的实现也有助于加快DRG支付方式改革进程，两者协同有助于规范医疗服务，降低患者负担，优化医疗资源配置，促进医疗卫生服务均等化，推动中国医药卫生事业不断向前发展，实现全民健康目标，提升全民的幸福感和获得感。因此本文从DRG支付方式的角度来讨论如何促进分级诊疗建设具有充足的理论依据和现实价值。

2 DRG支付方式下分级诊疗实施现状与存在问题

2.1 DRG潜在问题阻碍分级诊疗发展

DRG付费是一种国际公认比较科学的医保支付方式，但存在高编高套、“撇脂效应”等问题，这些问题一定程度上阻碍了分级诊疗的发展。

DRG主要依据主诊断和主手术编码进行病例分组，疾病权重越高，获得的医保支付额度就越高，直接关系到医疗机构的收益，进而影响医生的医疗行为。因此，医生有足够的动机操纵编码，通过采取升级诊断或虚增诊断等方式以获取更高的医保基金偿付，将部分原本应下沉到下级医疗机构进行诊治的病人留下，不仅加重患者医疗费用负担，也不利于转诊制度的有序开展。

“撇脂效应”是指医疗机构依据患者可能产生的医疗成本选择性地接收病人[7]。大医院为了获得更多医保结余，尽可能地收治症状较轻、病情稳定的患者，而拒绝收治症状严重、病情复杂的患者。而《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中已明确各级别医疗机构的诊疗服务功能定位，指出三级医院应主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[1]，显然与分级诊疗目标相悖。

2.2 DRG可能会固化“倒三角”医疗服务供给体系

制定DRG支付标准时，各地区会根据医疗机构的等级不同，设置相应的等级费率，以体现各级别医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本的差异。因此，医疗机构的等级和服务水平、疾病的历史均费与疑难程度等决定了病组支付标准。同种疾病由于支付额度相对较低，二级和县级医疗机构为避免超支而拒绝收治实际符合自身诊疗能力的患者，加之患者可能存在的就医偏好，导致患者流向三级医院，在一定程度上稳固了大医院的“虹吸效应”，固化了“倒三角”医疗服务供给体系。虽然我国部分地区为了推进分级诊疗，取消部分病种等级费率，实行区域内“同病同价同治”，但从实际情况来看，部分DRG支付方式改革试点城市尚未全面实行同城同病同价结算政策。同一病组的疾病在不同级别医疗机构的费用不同，且试行病种数有限，价格杠杆尚未完全体现，大医院为了维持运营，依然存在收治普通患者的现象，一定程度上阻碍了分级诊疗的落地。

2.3 缺乏明确的转诊标准和有效完善的考核监管机制与医保政策

实施DRG改革，倒逼医疗机构主动下放常见病、多发病，以推动转诊制度的有序开展，但作用效果不明显。究其原因，一是没有明确的转诊标准。我国各地结合自身实际情况，建立了形式多样的双向转诊模式，导致我国各地的转诊标准不一致，整个转诊体系较为混乱，进而导致各级医疗机构医生没有明确的标准和依据来判断患者是否需要转诊，只能凭借个人经验，这就易导致诊疗行为的不规范。二是我国公立医院的运营体制是“自负盈亏”。实施DRG改革和分级诊疗，对二、三级医院来说可能意味着患者流失、收益减少，若没有医保、财政政策以及相应配套措施的保障和支持，医院可能无法正常运行，且医院普遍缺少转诊激励及相应的考核机制，难以调动医师的转诊积极性，所以大医院下转患者的积极性不高。三是医联体、医共体内部的医保DRG打包付费制与医保待遇政策尚不完善。如何发挥医保基金战略购买的激励效用，促进内部的双向转诊再到康复的有序衔接，发挥医疗资源整合作用与优化患者就医导向还待探索。

此外我国还存在缺少健全、严格的监管机制问题，难以对医、保双方的行为进行有效约束，双向转诊制度流于形式，难以落实。

3 DRG支付方式下国内外推动分级诊疗做法与经验

分级诊疗是实现医疗机构之间分工合作、合理配置医疗资源和使用效率最大化的重要举措，也是实现医疗服务精细化管理的必由之路。DRG支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，DRG改革已然成为当前各国和地区医保支付方式改革的主要趋势。如何更好地发挥医保支付的作用，促进分级诊疗发展，世界各地根据自身国情不断探索，提出多种优化策略。

英国NHS实行三级医疗服务体制，即初级医疗保健服务、二级医疗服务和三级医疗服务[8-9]。在英国，公立医院一般采用DRG支付方式，以此来控制医疗费用，扩大医保基金结余,并将部分结余会反馈给全科医生，从而激励全科医生提供高质量的医疗服务，减少向上转诊人数，让更多患者留在基层。此外，为有效落实双向转诊制度，英国医保政策规定，除急危重症患者外，居民在接受上级医疗服务前必须获得全科医生的转诊同意，否则医保不予报销，公立医院也不会收治，患者只能去私立医院自费就医[10]。

美国同英国一样，建立了层次分明的三级医疗服务体系。为推动分级诊疗建设，美国将DRG作为管理和报销的重要依据，它明确规定了疾病诊断标准并限定住院时间，即当患者经过住院治疗后，某种疾病或手术恢复到一定程度，就必须要从专科医院转诊到基层医疗卫生机构或回家休养，否则延期出院产生的额外费用将由患者承担，医保不予报销，这不仅能够控制医疗费用，缩短住院时间，引导患者合理就医，还有利于双向转诊的有序进行[11-13]。

德国医疗服务体系分为4部分：开业医生、医院、康复机构、护理机构，其中医院住院服务实行DRG支付方式。医疗机构为了获得更多医保基金结余，会尽可能缩短住院天数，当病人病情稳定后，医院会及时将病人转诊至基层医疗卫生机构或者护理机构进行后续的康复治疗，从而实现患者向下分流[14]。此外，为了规范接诊和转诊行为，如果上级医院接诊“小病”患者或基层医疗卫生机构随意转诊，医疗保险机构就会对其做出扣款惩罚。德国通过对医疗费用的控制和相应的奖惩制度，有效实现患者合理分流，促进良好就医体系的形成[15]。

澳大利亚医疗体系中的转诊制度基于全科医生的“守门人”作用和费用控制机制。在澳大利亚，不强制居民基层首诊，可通过全科医生越级就诊，但是专科医院就诊费用显著高于基层诊疗费用，因此患者一般首选基层就医[16]。另外政府对专科医院实行DRG来核算拨款，在预算包干制下，医院为了控制成本，会尽可能提高床位的周转率，缩短平均住院天数，当术后病人病情稳定后或有确诊的病人，负责患者出院业务的出院管理员会主动寻求到病人，将其转诊到社区进行后续治疗，以扩大医保结余，促进患者向下分流[17]。

可以看出，国外均建立了层级分明的医疗服务体系，而且国外实施DRG支付方式时间较长，拥有较为成熟DRG支付体系，通过运用医保驱动、严格的转诊制度及奖惩机制来引导医疗服务机构和居民自觉参与到分级诊疗建设中。

对比发达国家，我国医疗制度、经济发展水平、卫生资源条件等与其有所不同，且我国医疗卫生的地区差异较大，因此我国各城市在推动分级诊疗建设过程中，吸收国际经验，结合自身实际情况，多地探索出各具特色的分级诊疗模式。如“县域医共体”天长模式、实行“1+1+1”医疗机构组合的上海模式及创新性开展“慢病先行，三师共管”的厦门模式等[18-20]。

然而由于我国实施DRG支付方式改革时间较短，尚处于试点阶段，如何利用DRG支付方式推动分级诊疗建设仍处于探索期，实施方案处于完善阶段，目前主要采取以下几种措施推动形成分级诊疗。

一是通过实施同城同病同质同价政策，利用医保经济杠杆作用，引导医院重新定位，收治符合自身诊疗能力的患者，鼓励大型医院主动下放常见病、多发病及轻症患者，以促进患者更加合理地就医[21]。二是通过差异化报销政策，不同级别医疗机构报销比例不同，激励患者主动选择基层医疗机构，推动基层首诊制度建设[22]。三是建立“总额付费，结余留用，超支分担”机制，明确成本分担和利润分配[23]，促进医联（共）体内部各主体探索积极有效的分工模式，促进分级诊疗的发展。四是完善绩效考核和监督管理机制，按照“结余留用，超支分担”原则，激励医疗机构规范诊疗行为，提高医务人员主动控费的积极性，保障DRG付费制度顺利合规地实施[24]。

综上所述，国外分级诊疗体系相对成熟，而我国为了推进分级诊疗建设，尝试了多种模式，并且积极实施DRG支付方式改革，发挥医保支付的引导作用，以期促进医疗资源的合理配置。尽管取得了一定的成效，“看病难，看病贵”问题得到一定程度缓解，但是分级诊疗仍然面临着许多困难和挑战。

4 政策建议与未来展望

4.1 加强医保费用监管，规范医生医疗行为

为防范医生套取医保基金，促进常见病、多发病等患者有序下沉，要加强医保费用监管。一是要建立基于DRG的智能审核及实时监控系统，实现医疗数据实时上传校验质控，对医生的医疗行为进行监控和评价。二是要加强病案审核，规范病案首页填写要求，提高病案填写质量，严厉查处高编高套违规行为，减少低码高编现象的发生，督促医生收治符合医院服务功能定位的患者，主动“下放”普通患者，实现患者合理分流。三是结合医保飞检、日常监管、稽核审查等事项，对医疗不合规行为、医疗监管漏洞进行核查完善，减少医疗负向行为，提高医保基金安全性。

4.2 实现DRG与分级诊疗联动，明确医疗机构功能定位

为推动各级医疗机构合理收治患者，优化病种结构，要打通DRG与分级诊疗之间的沟通渠道，实现DRG与分级诊疗的联动，明确各级医疗机构服务功能定位。DRG作为一种新的医保支付方式，充分考虑了疾病的严重性和复杂性以及医疗资源的消耗量，从疾病难易程度入手明确不同级别医机构服务功能的定位，且可以通过CMI值、RW值等设定指标，依托大数据分析，为各级医疗机构确定疾病诊治范围提供参考，进而推动分级诊疗建设。同时，各级医疗机构要注重修炼“内功”，提升医疗实力，让基础病、常见病在基层医院兜得住，一般性疾病在二级医院能安全有效治疗，疑难危重症疾病留在三级医院。

4.3 科学制定DRG定价标准，加快推行“同病同价同治”

政府应联合DRG分组技术专家、临床医生、财务及成本分析专家等组成专业团队，结合医院功能定位，以历史费用数据为参考，充分考虑不同病种的成本费用、疑难程度及地区差异来制定相对权重，并针对分级诊疗引导的方向给予不同的差别费率，继而科学合理制定DRG定价标准。另外要开展政策宣教、组织专家论证、定期评估、调整病种费率、沟通协商等，防止医生为了避免医保费用超支，挑选或推诿患者，同时也为医保合理制定政策提供基础。此外，要充分发挥医保经济杠杆作用，加快推行“同病同价同治”进程，促进常见病、多发病、轻症患者有效流向二级或基层医疗机构。

4.4 以DRG相关指标为依据量化转诊标准，打通转诊渠道

由于我国分级诊疗缺乏明确的转诊标准，导致双向转诊通道不畅。经文献分析可知，将DRG相关指标作为医疗机构转诊标准是可行的、科学的[25-26]，因此建议以CMI值和RW值等DRG相关指标为依据，将其作为各级各类医疗机构收治病患的标准，通过客观量化转诊标准，保障临床医生在上转或下转患者时有据可依，实现精准化转诊。此外，还应建立健全双向转诊监管机制，约束医疗机构、医生行为，避免经验主义，防止随意转诊，减少不规范转诊。

4.5 建立有效完善的绩效考核机制，调动医师积极性

当前我国大部分公立医院的绩效管理模式主要以创造收益为绩效和薪酬分配的标准，尚未能建立基于DRG和分级诊疗的绩效考核机制，难以充分调动医生参与分级诊疗建设的积极性。因此，医疗机构应根据自身医院功能定位，充分结合DRG和分级诊疗评价指标，建立以DRG指标为核心，并将住院率、转诊率、接诊率等纳入考核体系，以“健康价值”为导向的绩效考核制度，考核结果与医生薪酬相挂钩，且将其作为职称评定的重要依据。同时也要完善奖惩机制，继而在激励医生提高医疗质量，主动将轻症或康复期患者“下转”基层的同时，约束其医疗行为，避免为追求利益，忽视患者健康，盲目转诊。

4.6 完善DRG打包付费制和医保待遇政策，发挥医保基金战略性购买作用

一是在医联（共）体内部要加快建立“总额付费，结余留用，超支分担”的医保激励机制，鼓励医联（共）体内部各成员单位探索积极有效的分工协作模式，其中部分结余可以用作人员绩效奖励或医院发展等，进而调动医联（共）体内各成员单位及其医务人员的积极性，促进分级诊疗。二是当前我国差异化报销比例差距普遍不大，基本保持在5%～10%，对患者的经济激励程度有限。基于对经济和医疗安全等综合因素考虑，患者依然选择大医院就诊，所以医保支付在基金合理范围内，应进一步加大阶梯支付调控，提高经济激励力度，发挥医保基金战略性购买作用，促进患者选择基层首诊。