基于区域协同视角构建公立医院高质量发展体系策略研究

■ 路 阳 尚慧恩 吴雪莹 武 雨 侯 铭

当前，公立医院迎来了从“量的积累”转向“质的提升”、提质增效的历史性机遇与挑战。实现公立医院高质量发展，不仅要从微观层面的单体医疗机构考虑，更要从宏观层面的体系构架规划，系统谋划公立医院的建设、改革和发展。如何在大卫生、大健康理念的统领下，进一步发挥公立医院主力军作用，充分利用优势医疗资源，打造一批医疗技术顶尖、医疗质量过硬、医疗服务高效、医院管理精细、满意度较高的公立医院，推动建立优质高效、协同发展的医疗卫生服务新体系，既是公立医院高质量发展新体系的目标内涵，也是大型公立医院管理者面临的重要课题[1-3]。2021年6月，国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》[4]，明确了公立医院高质量发展的目标、方向和举措。其中，“构建公立医院高质量发展新体系”是公立医院高质量发展五大任务之首。新疆维吾尔自治区人民医院作为省域内的龙头三级甲等综合医院，积极探索构建优质高效的区域协同高质量发展体系，创新了一些形式、总结了一定经验，以期对各级医院有所启示和借鉴。

1 构建公立医院高质量发展体系的意义

随着社会经济发展、人口老龄化程度加重，人民群众对高质量医疗服务和连续性医疗服务的需求快速增长，对医疗服务新技术、高品质的要求更为迫切，健康需求呈现出多层次、多元化态势。对应健康新需求，我国医疗卫生领域发展不平衡、不充分的问题还比较突出；医疗卫生服务体系存在碎片化问题，各级各类公立医院之间缺乏协同联动，亟需构建公立医院高质量发展新体系，提升医疗卫生服务质量、效率与绩效。

2 公立医院高质量发展体系区域协同形式及阶段成效

2.1 共建两级区域医疗中心，促进优质医疗资源扩容

2021年5 月，新疆维吾尔自治区人民政府与西安交通大学第二附属医院签订《共建国家区域医疗中心合作协议》，共建“西安交通大学第二附属医院新疆医院”。按照“医院主营、地方主建、中央支持、社会参与”原则，依托西安交通大学第二附属医院的资源优势，拟建成一所以呼吸疾病为主、其他相关专业协调发展“大专科、强综合”三级甲等综合医院。由西安交通大学第二附属医院进行为期5年托管；新疆维吾尔自治区人民政府明确托管期内医院机构设置、人员编制、人事薪酬、医保定额及补偿机制等予以保障。

按照《新疆维吾尔自治区卫生健康事业“十四五”发展规划》中“一心、两轴、三支点”的卫生健康资源布局规划，即：以乌鲁木齐市为核心，以天山北坡经济带、天山南坡产业带为两轴线，以喀什地区、克拉玛依市、哈密市为三个支点；克拉玛依市人民政府与新疆维吾尔自治区人民医院于2021年10月签订了《共建自治区区域医疗中心合作协议》，共建立足克拉玛依、面向北疆、辐射全区及中亚的自治区级区域医疗中心。2023年7月28日，新疆维吾尔自治区区域医疗中心（新疆维吾尔自治区人民医院克拉玛依医院）正式揭牌。

2.2 依托重点专科联盟，建立全方位覆盖协同机制

近年来，医院相继获批风湿、肾病、疼痛、卒中、老年医学、消化、癌痛规范化、呼吸、影像10个专业省级重点专科联盟。以专科专病协作为纽带，围绕学术传承、临床带教、技术扶持、科研协作、人才培养、成果转化等展开深度合作：针对常见病和多发病，建立同质化、规范化诊疗临床路径；针对疑难和复杂病及罕见病，构建多学科协作诊疗（MDT）模式。依托省级重点专科联盟，逐步建立上下联动、优势互补、资源共享的运行机制，形成新疆地区“横向到边、纵向到底”全方位覆盖。

2.3 托管帮扶县级医院，助力实现“大病不出县”目标

2018年以来，医院相继授命全面托管3家县级医院。按照“一个医院一个方案，一个专业一个定位”原则，分批次派驻管理和临床专家团队，制定医院发展规划，转变医院管理理念，提升医院工作效能，使得受援医院管理能力大幅提升、医疗服务能力显著增强、专业技术人才队伍初具规模，初步实现“强基层、补短板、保健康”及大病不出县的目标，取得了较显著的成效。

经过3～5年托管帮扶，某托管县人民医院门诊量、出院患者人次较托管前大幅增长，打造出独特的“托管帮扶模式”，在全疆35个县推广应用。某托管县人民医院引进96项新技术、新项目，完成5大中心建设，被评为远程医疗协作典范单位及县域医共体典范单位。3家托管县医院先后引进并培养各类人才1108名，其中研究生6名、本科生96人，初步构建了“本土化”医师培养体系，为打造一支带不走的医疗队伍奠定了坚实基础。

2.4 基于远程医疗协作网，打通基层就医“最后一公里”

2009年11 月，成立新疆维吾尔自治区远程会诊中心，隶属于新疆维吾尔自治区卫生健康委，下设新疆维吾尔自治区人民医院和新疆医科大学第一附属医院两个分中心，均与国家卫生健康委委属（管）医院、全疆14个地州、各县（市）人民医院互联建立远程会诊关系。各级医疗机构采取自建自营、援疆援建及第三方合作运营等多种远程医疗运行模式，大力发展医联体、医共体及专科联盟建设，最大限度发挥省级专家资源，扩大远程医疗服务可及性，让各族百姓“足不出户”就能享受一流医院的医疗服务，打通基层就医“最后一公里”，为推进分级诊疗奠定良好的基础。

目前，医院已经建成覆盖126家医疗机构的省级-地州级-县（市）级三级远程医疗协作网，累计完成了10.2万余例远程会诊（含远程病理、远程心电诊断），其余远程查房、远程监护、远程门诊等高端远程医疗服务模式正在积极探索中。新冠病毒疫情期间，作为新疆远程医学质量控制中心挂靠单位，医院积极探索“一点对多点、多点对多点”的会诊模式，开展“多点对多点”移动式远程医疗，随时随地开展多点远程MDT，实现了 “隔离区”、“缓冲区”的多学科“无缝对接”。

2.5 试点互联网医院，全力推进健康“零距离”

2020年8 月，经新疆维吾尔自治区卫生健康委审核，医院获批成为新疆首批互联网医院之一，在全院各病区安装了线上终端设备；多部门协作制定制度、规范流程、质控管理、组织培训，历经“调试-试运行-调试”三阶段后，于2022年4月正式上线开通“新人医”互联网医院。设有互联网诊疗、慢病门诊、掌上医院、免费咨询4大板块，可以满足患者健康咨询、线上问诊、线上开处方、预约挂号、查看报告、线上缴费等需求。目前，有60个科室、426名医师提供线上诊疗服务。医院还在城区的社区服务中心布设互联网医院终端，并将远程医疗与互联网诊疗相结合，把提升基层医疗服务能力与便民惠民结合起来，推动建立线上线下一体化、诊前诊中诊后连续性服务的新模式，实现互联网技术与医疗服务的融合发展。

3 问题与思考

3.1 建议政府创新政策机制，提升主体医院动力

2009年以来，新疆相继组建以最有代表性的2家三甲医院为主体医院的“医疗集团联合体”(1+X医联体)，并出台了《自治区医疗联合体建设工作方案》，以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。虽然从最初医疗机构为了占有市场先机的“跑马圈地”，到当前在政府主导下的统筹规划，新疆地区区域协同发展体系建设已有了质的转变。但在区域协同高质量发展体系建立过程中，主体医院作为资源协同主导方，如何在不摊薄自身技术力量的同时，有针对性、最大限度地输出资源，与切实发挥政府部门职能、履行引导协调保障职责、形成高效协同工作机制及加大投入保障等方面息息相关。

区域协同高质量发展体系建设涉及医改政策的落实与探索，而政府主导机制、改革创新保障机制不全，主体医院动力不足，无法形成基于契约精神的多方协同共建保障支撑政策；加之区域内理念认识、管理水平和经济水平等的差异，各级成员医院在目标认识上有一定差距，区域协同管理和同质化面临诸多问题与挑战[2,5-6]。

3.2 完善组织治理体系建设，促进上下业务协同

在推动优质医疗资源下沉、各级医院互动等方面，以主体医院为核心、纵向整合区域协同的公立医院高质量发展体系起到了积极的作用。一方面，促进主体医院提升学科影响力，医院效益得以进一步提升；另一方面，在主体医院人才、技术、管理指导和援助下，各级成员医院拥有了更大的发展动力。但是，由于主体医院和成员医院具有独立法人、独立管理、独立运营核算，在人、财、物等方面无法完全共享和充分互动，难以构建利益共同体，协同关系相对松散，一体化程度低，可控性不强，运行效率不高[7-8]，医疗服务连续性不足，有待于向紧密型协作关系转化。

3.3 完善人才培养机制，提高医疗服务协同能力

人才是制约基层医疗机构发展的核心因素[9]。随着区域医疗高质量发展体系的建设推进，为了援建各级成员医院，主体医院多处分流专业人才，存在人员选派困难、人员更换频繁以及选派专家能力水平参差不齐等问题[10]。而基层人才培养机制不健全，人才激励措施缺失，高素质人才引进难、留住难等问题，都严重制约了基层医疗服务的发展，需要不断创新专业人才培养方式，探索连续培养机制并加以改善。此外，由于医疗资源配置不均衡，除了技术人员短缺之外，客观上基层还存在诊疗环境欠佳、医疗设施不足等问题，也导致基层医疗服务能力不高，阻碍了跨层级间医疗机构分工协作机制的建立健全[11-12]。

3.4 完善绩效考评机制，提升区域协同效率

区域协同高质量发展体系包含共建区域医疗中心、专科联盟、托管/直管帮扶、远程技术协作、对口支援等多种协同形式，不同形式的协同内容也不尽相同。我国建立的绩效考核评估反馈机制,以政府制定宏观目标为框架，以结果为导向，侧重于区域协同的工作进度、过程监管以及取得成果成效的考核，没有通过投入和产出分析，对各种协作关系进行衡量[13]，缺乏具体化、科学化、可操作性的考评指标，不能有效发挥绩效考核机制的“指挥棒”作用[14]，导致区域协同效率较为低下，无法达成互利共赢、共同发展的协同目标。