H型高血压患者颅内动脉血流动力学参数水平变化及其临床意义

马艳艳，王娟，孔燕茹，郑苑俊，宫淑，孙亚男，杜贻萌，王永梅

1 山东大学第二医院心血管特检科，济南 250033；2 山东大学第二医院心血管内科

《中国高血压防治指南2010》将空腹血浆总同型半胱氨酸（Hcy）＞10 μmoL/L 定义为H 型高血压，是一种特殊类型的原发性高血压［1-2］。研究证实，H型高血压患者较单纯高血压患者具有更高的脑卒中发病风险，且存在明显颈动脉结构和血流动力学异常，且与血浆Hcy 水平异常升高有关［3］。而颅内动脉血流动力学参数是评估脑血管损伤、脑卒中的主要指标，且目前多应用颈动脉超声及普通经颅多普勒超声技术评估血流动力学，而极少应用经颅彩色超声多普勒（TCCD）技术评估血流动力学。TCCD是一种高分辨率的无创性彩色多普勒成像技术，可直观显示颅内各血管结构的解剖关系、血流频谱，并可实时调整测量角度等，是目前诸多脑血流动力学测量方法中最为准确的一种检查手段［4-5］。本研究通过TCCD 技术获得H 型高血压患者颅内动脉血流动力学参数，同时评估颅脑血流灌注情况，为尽早发现潜在的脑血管疾病，并早期指导临床治疗及动态检测病情变化提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东大学第二医院2021 年5月—2022 年2 月住院及门诊高血压患者65 例，年龄37～76 岁，其中单纯高血压患者33 例（血浆Hcy≤10 μmoL/L）作为单纯高血压组，男18 例、女15 例，年龄（59.52 ± 9.53）岁；H 型高血压患者32 例（血浆Hcy＞10μmoL /L）作为H 型高血压组，男17 例、女15例，年龄（59.25 ± 8.93）岁。纳入标准：经临床诊断为高血压，且病程≥2 年；TCCD 检查资料完整。排除标准：肾性高血压，原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压；合并糖尿病、冠心病、心功能不全、严重心脏瓣膜疾病及严重肝肾功能不全；近期服用叶酸、维生素B6、利尿剂等影响Hcy水平的药物；合并脑卒中及其他脑血管疾病。同期选择无高血压者33例作为无高血压对照组，男16例、女17例，年龄（56.39 ± 10.67）岁。纳入标准：无高血压病史。排除标准：合并冠心病、糖尿病病史、心功能不全、严重心脏瓣膜疾病及严重肝肾功能不全；合并脑卒中及其他脑血管疾病。三组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署同意书。

1.2 TCCD 检查方法 应用Philips EPIQ 7C 多普勒超声诊断仪，选择S5-1 相控阵探头，机器内置TCCD模式。受检者处于安静清醒状态，平卧位，头部偏向一侧，双侧颞窗透声窗良好，清晰显示双侧脑实质结构，显示颅脑横断面，打开彩色多普勒血流现象模式，调整彩色多普勒取样框、取样容积、取样线及探头方向（角度＜30°），使取样线方向与血流走向平行，获得多普勒血流图，完整显示所需要测量血管的血流图像。逐一扫查颅内动脉，获得颅内动脉血流信号后将探头固定，待受检者生命体征平稳后测定双侧大脑前动脉大脑中动脉（MCA）、颈内动脉终末段（TICA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）的各项血流动力学参数。应用描迹法记录收缩期峰值流速（Vp）、舒张期峰值流速（Vd）、平均流速（Vm）、波动指数（PI）、阻力指数（RI）、S/D（Vp/Vd），机器内设血流量自动分析软件，获得MCA 血流量数值，数据均测3 次，取平均值，双侧所得数据中，取血流量数值大的一侧作为研究数据。

1.3 血浆Hcy 检测 采集各组清晨空腹外周静脉血3～5 mL，于高速低温离心机内3 000 r/min 离心10 min（离心半径为10.8 mm），分离血浆，用酶循环法测定血浆Hcy。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD法；计数资料比较采用χ2检验；Person相关法分析指标间的相关性，|r|＞0.7为强相关，|r|为0.4～0.7为中等相关，|r|为0.2～＜0.4为弱相关，|r|＜0.2为无相关性；用受试者工作特征（ROC）曲线分析血流动力学参数诊断H型高血压的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组MCA、TICA、ACA、PCA 的血流动力学参数比较 见表1。

表1 三组MCA、TICA、ACA、PCA的血流动力学参数比较（± s）

表1 三组MCA、TICA、ACA、PCA的血流动力学参数比较（± s）

注：与无高血压对照组比较，aP＜0.05；与单纯高血压组比较，bP＜0.05。

组别无高血压对照组MCA TICA ACA PCA单纯高血压组MCA TICA ACA PCA H型高血压组MCA TICA ACA PCA n Vp（cm/s）Vm（cm/s）Vd（cm/s）PI RI S/D 33 96.91 ± 8.96 83.24 ± 12.62 70.53 ± 11.84 65.00 ± 9.32 66.35 ± 6.23 58.14 ± 7.97 50.41 ± 7.95 45.79 ± 6.76 49.06 ± 5.64 44.67 ± 5.61 39.73 ± 6.93 35.73 ± 6.11 0.72 ± 0.07 0.65 ± 0.09 0.62 ± 0.07 0.64 ± 0.09 0.49 ± 0.04 0.46 ± 0.05 0.44 ± 0.04 0.45 ± 0.05 1.98 ± 0.15 1.85 ± 0.17 1.79 ± 0.12 1.84 ± 0.17 33 110.67 ± 12.97a 97.64 ± 14.15a 85.64 ± 17.72a 66.24 ± 11.89 71.06 ± 8.12a 62.82 ± 9.10a 55.63 ± 11.42 44.72 ± 7.49 45.67 ± 5.94a 40.58 ± 7.08a 36.03 ± 8.14a 32.15 ± 5.73a 0.91 ± 0.08a 0.91 ± 0.11a 0.89 ± 0.09a 0.76 ± 0.12a 0.59 ± 0.04a 0.58 ± 0.05a 0.57 ± 0.04a 0.51 ± 0.06a 2.41 ± 0.23a 2.43 ± 0.29a 2.40 ± 0.31a 2.08 ± 0.27a 32 2.83 ± 0.26ab 2.57 ± 0.23ab 2.57 ± 0.34ab 2.35 ± 0.32ab 104.16 ± 14.53ab 90.25 ± 15.70ab 78.28 ± 13.97ab 65.41 ± 11.80 62.46 ± 8.44ab 53.66 ± 8.61ab 49.55 ± 8.50b 42.42 ± 8.08b 37.38 ± 7.62ab 35.28 ± 6.38ab 30.72 ± 5.72ab 29.09 ± 6.15ab 1.07 ± 0.06ab 0.96 ± 0.08ab 0.96 ± 0.11ab 0.87 ± 0.12ab 0.64 ± 0.03ab 0.61 ± 0.04ab 0.61 ± 0.05ab 0.57 ± 0.05ab

2.2 三组MCA 血流量比较 无高血压对照组、单纯高血压组、H 型高血压组MCA 血流量分别为（556.37 ± 85.33）、（485.88 ± 81.37）、（424.00 ±58.40）mL/min。无高血压对照组、单纯高血压组、H型高血压组MCA 血流量依次降低，比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 高血压患者血浆Hcy水平与MCA、TICA、ACA、PCA 血流动力学参数的相关性 高血压组血浆Hcy水平与MCA 的Vm、Vd、血流量及TICA 的Vm、Vd 呈中等负相关（P均＜0.05），与MCA 的PI、RI、S/D 呈中等正相关（P均＜0.05）；与TICA 的Vp、PI、RI、S/D，ACA的PI、RI，PCA的PI、RI呈弱相关性（P均＜0.05）；与MCA 的Vp，ACA 的Vp、Vm、Vd、S/D，PCA 的Vp、Vm、Vd、S/D无相关性（P均＞0.05）。见表2。

表2 高血压患者血浆Hcy水平与MCA、TICA、ACA、PCA血流动力学参数的相关性分析

2.4 颅内动脉血流动力学参数对H 型高血压的诊断效能 MCA PI、RI诊断H 型高血压的曲线下面积（0.906、0.844）高于其他参数，见表3。

表3 颅脑血流动力学参数对H型高血压的诊断效能

3 讨论

研究发现，血流动力学因素有可能在动脉粥样硬化性疾病的发生、发展中扮演重要角色［6］。不论是早期的血管功能性改变还是随着病情的进展出现血管结构性改变，最终会表现为一系列血流动力学异常。而脑血管血流动力学参数是衡量脑血管受损和评价卒中风险的重要标志［7］。国内前瞻性研究发现，血流动力学参数变化与脑卒中发病风险密切相关［8］。因此，临床上可通过脑血管血流动力学参数对H型高血压及其相关的脑血管疾病进行早期评估及动态检测。TCCD 技术可直观地观察脑血管形态，并可根据血流走行调整取样角度，提高了血流速度及相关参数测量的准确性。

本研究发现，相比于无高血压对照组，高血压组MCA、TICA、ACA Vp 增快。但与单纯高血压患者比较，H 型高血压患者MCA、TICA、ACA Vp 减慢，而MCA、TICA、ACA、PCA Vm 及Vd 明显减慢，PI、RI、S/D 明显增高。同时高血压组的大脑中动脉血流量降低，且H 型高血压组明显低于单纯高血压组。说明H型高血压患者较单纯高血压患者发生了明显的血流动力学变化，进而推断出H 型高血压患者出现了明显的脑血管功能及结构的改变，与既往文献［9］研究结果相一致。H型高血压患者具有明显的脑血管结构和血流动力学改变倾向，且Hcy水平升高与脑血管结构和血流动力学改变存在密切关系。通过相关性分析发现，与无高血压对照组相比，高血压组血浆Hcy 水平与MCA Vm、Vd、MCA 血流量、TICA Vm、Vd呈负相关，与MCA PI、RI、S/D 呈正相关。即随着血浆Hcy 水平升高，大脑中动脉及颈内动脉终末段的Vm、Vd减慢，大脑中动脉的PI、RI、S/D增高，最终出现脑血流量降低，脑灌注减少。刘长春、赵乾等［10-11］研究发现，H型高血压患者高血浆Hcy水平与颈动脉平均血流速度、血流量降低、血管阻力升高有关，这与本研究结果相一致。出现这一结果的原因为因持续高血压及高水平Hcy可共同引起血管内皮损伤、炎症反应、平滑肌细胞增殖、凝血功能障碍等，导致血管早期出现功能性改变，血管弹性下降、顺应性下降；而随着病情的进展可导致血管壁发生重构，出现脑动脉内膜明显受损，血管壁厚度及硬度均明显增加，血管阻力增加、舒缩功能障碍并可继发粥样斑块形成［12-14］，进而出现血管管径变窄，为克服阻力，早期Vp 增快，而Vm 及Vd 却明显减慢，不论流速增快与否，但最终脑血流量仍明显下降，进而证实脑血流灌注减少，这可能是缺血性脑卒中的诱发因素之一。鉴于H型高血压患者较单纯高血压患者发生明显的血流动力学参数变化，且TCCD可先于出现动脉实质性病变之前对动脉进行功能性评价，因此可早期对H型高血压患者进行颅脑血流的评估，以便及时发现潜在的脑血管病变风险，了解病情程度，为临床诊治提供理论依据参考，也可用于病情的动态检测。

ROC 分析结果提示MCA、PCA 的PI、RI 指标均对H 型高血压具有较高的诊断价值，且PI 指标优于RI 指标，同时MCA 的敏感度及特异度最高，因此可把MCA 作为临床指标测定的优选血管，这可能因在所有的颅内血管中MCA 离颞窗最近，且近段血流走行与声束近似平行，故TCCD 对MCA 诊断准确性最高。综上可推测，H型高血压患者较单纯高血压患者可较早出现血管功能和结构的异常，出现血管硬化，顺应性下降及阻力的增加，出现血流动力学参数的变化，而PI和RI是评价颅内动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标。这与TCD在临床指南中，PI指标可更好地评估脑组织血供状态［15-16］相符。