APP下载

颅内压联合血清热休克蛋白47 检测对高血压脑出血患者神经功能缺损及预后评估的价值

2023-11-14罗建利苟淋桂先正

山东医药 2023年31期
关键词:代偿血肿脑出血

罗建利,苟淋,桂先正

巴中市中心医院神经外科,四川巴中 636000

高血压脑出血(HICH)指有高血压病史的患者突然发生的脑实质或脑室出血,是最常见和最具破坏性的自发性脑出血类型,约占所有脑出血的70%,30 d 病死率高达40%,只有少数幸存者在发病后6个月能完全独立生活[1]。美国心脏协会/美国中风协会推荐HICH 患者应进行颅内压(ICP)监测[2],目前ICP 也被广泛应用于指导HICH 的临床治疗。热休克蛋白47(HSP47)是胶原蛋白正确折叠和分泌所需的重要伴侣,属于热休克蛋白家族(HSP)[3]。HSP可防止蛋白质变性和聚集,在脑卒中和脑外伤模型中发挥神经保护作用[4],但HSP47 是否与脑血管疾病有关尚不清楚。本研究拟探讨ICP 联合血清HSP47 检测在HICH 神经功能缺损和预后评估中的价值,旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1月—2022年12月本院收治的109 例HICH 患者,男81 例、女28 例,年龄40~69(54.7 ± 11.2)岁。纳入标准:①首次HICH发作,符合《中国脑出血诊治指南(2019)》相关标准[5];②行软通道颅内血肿穿刺引流术,并放置ICP探头;③发病至入院时间<24 h;④年龄18~75岁。排除标准:①脑疝患者;②颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形出血患者;③合并心、肝、肾等主要脏器疾病患者;④凝血机制紊乱患者;⑤长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗患者。本研究已获得医院伦理委员会批准,患者及其家属均知情同意签署同意书;患者家属签署手术和放置ICP探头知情同意书。

1.2 ICP 监测 患者入院后均行急诊软通道微创颅内血肿穿刺引流术,局部麻醉后用CT定位确认血肿深度及穿刺角度,选择血肿最大水平中心作为穿刺目标,避开血管及重要功能区域,切口位于头皮上,用穿刺针穿刺颅骨,刺破硬脑膜,拔出穿刺针,顺着穿刺通道插入F12 硅胶脑室引流管,连接体外引流袋,置入ICP 探头,术中记录ICP 初值。术后即刻连接Neumatic DCR 数据采集系统,记录ICP 参数波幅(AMP)和压力波幅相关性指数(RAP)。术后每天于血肿腔内注射尿激酶50 000 U,关闭引流管,2 h后打开,持续引流3~7 d,直至清除80%~90%血肿,拔出引流管。

1.3 血清HSP47 检测 术前采集患者静脉血3 mL注入干燥试管,室温下静置60 min 后取凝固后上层液离心(相对离心力3 641×g,时间5 min),取上清液-80 ℃保存备检。采用ELISA 法检测血清HSP47。试剂盒购自武汉恩菲生物科技有限公司,仪器为美国赛默飞公司Multiskan SkyHigh全波长酶标仪。

1.4 临床资料收集 收集患者临床资料,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、出血部位、出血量、发病至手术时间、出血是否进入脑室、血肿形态、术后并发症。

1.5 术前神经功能缺损评估及分组 入组后采用美国国立卫生研究院卒中量表[6]评分对患者神经功能缺损进行评价,将患者分为轻型组32 例(<7 分)、中型组48例(7~15分)、重型组29例(>15分)。

1.6 预后评估及分组 出院后以复诊或电话形式随访患者,出院后6 个月用格拉斯哥预后评分评估预后[7],将患者分为预后不良组(1~3分)44例、预后良好组(4~5分)65例。

1.7 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示,两组比较采用t检验;多组比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验。多因素Logistic 回归分析HICH患者预后不良的影响因素。受试者工作特征(ROC)曲线分析ICP 参数联合血清HSP47 预测HICH 患者预后的价值,曲线下面积比较采用Delong 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同神经功能缺损程度患者ICP 参数、血清HSP47水平比较 见表1。

表1 各组ICP参数、血清HSP47水平比较(± s)

注:与轻型组比较,*P<0.05,与中型组比较,#P<0.05。

组别轻型组中型组重型组P HSP47(ng/L)402.65 ± 56.29 468.15 ± 35.96*523.35 ± 51.77*#<0.05 n 32 48 29 AMP(mmHg)4.11 ± 0.97 4.85 ± 1.05*5.69 ± 1.32*#<0.05 RAP(mmHg)0.35 ± 0.10 0.43 ± 0.15*0.62 ± 0.20*#<0.05

2.2 HICH患者预后不良的影响因素

2.2.1 单因素分析结果 见表2。

表2 HICH患者预后不良影响因素的单因素分析

2.2.2 多因素分析结果 见表3。

表3 HICH患者预后不良影响因素的多因素分析

2.3 AMP、RAP 和血清HSP47 对HICH 患者预后不良的预测价值 AMP、RAP、HSP47 预测HICH 患者预后不良的曲线下面积分别为0.776、0.793、0.774,三者联合预测HICH 患者预后不良的曲线下面积为0.920,高于单独预测(P均<0.05),见表4。

表4 AMP、RAP和血清HSP47对HICH患者预后不良的预测价值

3 讨论

ICP 是监测颅内压的主要方法,ICP 阈值对于指导手术时机和脱水药物用药剂量至关重要,可改善患者预后,缩短住院时间。然而ICP 阈值并不是唯一的观察指标,应基于ICP 相关参数综合分析。颅内间隙不变的情况下,当脑代偿机制被完全破坏时,颅内压的小幅增加可能导致颅内压明显升高,从而导致脑血流灌注下降,脑组织继发性损伤[8]。AMP、RAP 是颅内压振幅与颅内压的相关系数,反映脑血管顺应性和脑脊液代偿储备能力。当脑代偿能力处于正常值时,颅内压代偿增加,波动性降低。RAP为0,说明颅内压的改变对RAP 无影响;当脑代偿能力下降时,ICP 和AMP 均升高。RAP 为1 且位于ICP体积曲线右侧陡区,说明ICP 随颅内容积变化。当脑代偿能力耗尽时,ICP 持续升高,RAP 降至负值,表明ICP 在短期内因颅内容积小幅增加而发生明显变化[9]。本研究结果显示,HICH 患者AMP、RAP 随着神经功能缺损程度的加重而增加,预后不良组AMP、RAP 值大于预后良好组,表明HICH 患者神经功能障碍和继发脑损伤与脑代偿功能降低有关。分析原因为AMP、RAP 增加提示脑代偿功能下降或耗竭,继而引起脑血流和微循环灌注减少,进一步加重脑水肿和神经功能缺损,如此形成恶性循环,导致预后不良[10]。因此AMP 与RAP 对HICH 预后至关重要,可预测患者颅内病情的恶化,提示疾病的预后。

HSP47 也被称为胶原蛋白2,最初被发现作为细胞表面胶原结合蛋白,后来被证实为具有胶原结合特性的内质网驻留蛋白。HSP47表达具有高度的组织和细胞特异性,仅限于产生胶原蛋白的细胞,在胶原生物合成及其结构组装中起关键作用[11]。脑缺血和创伤性脑损伤后,大脑发生应激反应,应激蛋白HSP 表达高度上调,其通过阻止受损蛋白质聚集和促进新生蛋白质组装来保护细胞[12]。HSP还阻止经典凋亡坏死、炎症等多种细胞死亡途径,改善神经预后[13]。然而HSP47 作为HSP 的一员,其与脑损伤疾病关系的相关报道十分少见。本研究发现,HICH患者血清HSP47 水平随着神经功能缺损程度的加重而增高,高水平HSP47 是HICH 预后不良的危险因素,表明HSP47 水平受HICH 脑损伤程度的影响,并与病情进展和不良预后有关。HSP47 参与HICH病情进展的机制尚不清楚,推测可能为HICH 持续性高血压导致小动脉平滑肌增生,平滑肌细胞凋亡和胶原沉积,胶原沉积过多导致小动脉闭塞、缺乏弹性和收缩能力,在脉冲压力下易造成破裂引发出血[14]。HICH 后引起脑出血和血肿扩张,血肿释放血红蛋白裂解物,增加神经兴奋毒性和细胞毒性,抑制谷胱甘肽过氧化物酶4 表达,导致脂质过氧化产物和活性氧增加,激活氧化和炎症途径[15]。HSP47在炎症和氧化应激中表达上调,因此HICH 患者可检测到HSP47水平增高;另外,HSP47过表达可促使细胞外基质中胶原蛋白的异常沉积[16],推测HSP47可能通过促使胶原蛋白的异常沉积导致脑血管弹性降低和硬度增加,HICH 患者发生破裂出血、神经功能缺损加重和不良预后风险增加。

本研究ROC 分析结果显示,AMP、RAP、HSP47联合预测HICH 的曲线下面积高于三者单独预测。表明ICP 参数联合血清HSP47 可提高对HICH 患者预后的预测效能,对临床诊治和预防有指导意义。回归分析显示入院时高GCS 评分与HICH 患者预后也有关,GCS评分增高提示患者神经功能缺损严重,即使手术清除血肿也存在遗留残疾的风险。

综上所述,HICH 患者ICP 参数AMP、RAP 及血清HSP47 水平均升高,高AMP、RAP、HSP47 与神经功能缺损加重和不良预后有关,是不良预后的危险因素。AMP、RAP、HSP47 联合可提高对HICH 患者预后的预测效能。

猜你喜欢

代偿血肿脑出血
陆伦根:肝硬化代偿期管理
谢雯:肝硬化再代偿的全面认识
中西医结合治疗脑出血的疗效观察
头皮血肿不妨贴敷治
慢性硬膜下血肿术后血肿复发的相关因素研究
脾切除后伴发脑出血1例并文献复习
纳洛酮在脑出血治疗中的应用探析
问题2:老年患者中硬膜外血肿的手术指征?
经颅多普勒超声检查在大脑中动脉闭塞诊断及侧支循环观察中的作用
Sumf2与Sumf1可能存在代偿性的相互作用以维持硫酸酯酶的活性不变