心电图额面QRS-T 夹角、QRS 波时限与慢性心力衰竭患者心功能及预后的关系

许显芳，卢景华，祁琛虹，马晓燕，蒲英，肖萍，李顺琴

青海省心脑血管病专科医院心电科，西宁 810000

慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏疾病的终末期表现，病情较长，可导致机体长期损害和疲劳，在某种诱因的作用下可突然加重，危及生命［1］。QRS-T夹角是一种量化去极化-复极化异质性的心电参数，根据测量方法和使用导联不同分为空间QRS-T夹角与额面QRS-T 夹角，其中额面QRS-T 夹角也称平面QRS-T 夹角，其测量简便，不受心率影响，在临床有更广泛的应用［2］。额面QRS-T 夹角越大表明除极化和复极化间协调性越差，心室异常复极化与室性心律失常和心血管事件密切相关［3］。QRS 波时限反映心室除极过程的时间，QRS 波时限延长表明心室电不同步，可能由心功能不全和心室结构改变导致［4］。研究显示，QRS 波时限延长可引起严重心律失常、心源性猝死［5］。本研究拟探讨额面QRS-T 夹角、QRS 波时限与CHF 心功能分级和预后的关系，旨在为临床病情评估、预后分析提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月—2021年12月本院收治的161 例CHF 患者（CHF 组），男100 例、女61例，年龄（67.49 ± 5.44）岁。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》中CHF 诊断标准［6］；②美国纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①外伤导致的呼吸困难、心源性休克；②需要透析的终末期肾衰竭；③恶性肿瘤、严重感染或结核、严重肝肾疾病、甲状腺疾病、严重营养不良；④近3个月内接受过重大外科手术；⑤随访过程中失访者。根据NYHA 分级将CHF 患者分为Ⅱ级组（57 例）、Ⅲ级组（59 例）、Ⅳ级组（45 例）。同期选择健康志愿者62例为对照组，排除急慢性心力衰竭、心血管疾病、器质性心脏病等，男39例、女23例，年龄（66.98 ± 5.98）岁。CHF 组和对照组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 临床资料收集 收集患者病历资料，包括年龄、性别、体质量指数、基础疾病、吸烟史、饮酒史、血常规指标（白细胞计数、中性粒细胞计数）、超声心动图指标［左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）］、血生化指标［血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）和空腹血糖］、N 端B型利钠肽前体（NT-proBNP）。

1.3 QRS-T 夹角、QRS 波时限检测 使用AT-110 ECG心电图机（瑞士Schiller AG）获得10 s 12导联心电图，采样频率500 Hz，分辨率5 μV/bit，诊断信号频率范围0.05～150 Hz。ETM V01.12.09.00 心电分析程序自动测量心电图特征，包括振幅、去极化和复极化时间、额面QRS和T波轴（分别为正面QRS和T波的求和矢量）。额面QRS-T夹角=|QRS波电轴-T波电轴|，结果大于180°时，QRS-T 夹角=360°-|QRS波电轴-T 波电轴|［7］。额面QRS-T 夹角＜45°为正常，45°～90°为临界值，＞90°为异常。QRS 波时限计算方法：QRS波群起点（最早RQS波）至等电位线ST段起始处的距离［8］。

1.4 预后随访及分组 患者均按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》［6］进行规范化治疗。出院后通过电话或门诊随访12个月，记录随访期间主要心血管不良事件（MACE）发生情况，MACE定义为心力衰竭再住院和全因死亡。根据MACE的发生情况将患者分为MACE组35例、非MACE组126例。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；Pearson 相关法分析额面QRS-T 夹角、QRS 波时限与NYHA 分级、心功能指标的相关性；多因素Logistic回归分析CHF 患者发生MACE 的影响因素；受试者工作特征（ROC）曲线分析额面QRS-T 夹角、QRS波时限预测CHF 患者发生MACE 的价值，曲线下面积比较采用Delong 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF 组、对照组额面QRS-T 夹角、QRS 波时限及心功能指标比较 见表1。

表1 CHF组和对照组额面QRS-T夹角、QRS波时限及心功能指标比较（± s）

表1 CHF组和对照组额面QRS-T夹角、QRS波时限及心功能指标比较（± s）

组别CHF组对照组P n 161 62额面QRS-T夹角（°）126.32 ± 31.01 30.21 ± 12.46＜0.05 QRS波时限（ms）122.34 ± 20.59 86.21 ± 12.35＜0.05 LVESD（mm）43.31 ± 3.58 30.24 ± 2.61＜0.05 LVEDD（mm）59.29 ± 3.62 46.08 ± 2.43＜0.05 LVEF（%）56.48 ± 6.41 65.32 ± 4.32＜0.05

2.2 不同NYHA 分级CHF 患者额面QRS-T 夹 角、QRS 波时限及心功能指标比较 见表2。

表2 不同NYHA分级CHF患者额面QRS-T夹角、QRS波时限及心功能指标比较（± s）

表2 不同NYHA分级CHF患者额面QRS-T夹角、QRS波时限及心功能指标比较（± s）

注：与Ⅱ级组比较，*P＜0.05，与Ⅲ级组比较，#P＜0.05。

组别Ⅱ级组Ⅲ级组Ⅳ级组P LVEF（%）60.35 ± 0.72 55.23 ± 2.43*53.38 ± 1.71*#＜0.05 n 57 59 45额面QRS-T夹角（°）106.82 ± 6.85 130.65 ± 13.63*144.74 ± 8.09*#＜0.05 QRS波时限（ms）105.35 ± 3.71 125.63 ± 9.30*139.12 ± 2.65*#＜0.05 LVESD（mm）41.26 ± 0.82 43.87 ± 2.02*45.21 ± 1.16*#＜0.05 LVEDD（mm）57.12 ± 0.62 59.78 ± 1.47*61.51 ± 1.13*#＜0.05

2.3 CHF组额面QRS-T夹角、QRS波时限与心功能指标的相关性 见表3。

表3 CHF组额面QRS-T夹角、QRS波时限与心功能指标的相关性

2.4 CHF 患者发生MACE 的影响因素 MACE 组、非MACE 组年龄、NYHA 分级、LVEF、血清NT-pro BNP水平、额面QRS-T夹角、QRS波时限比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表4。以CHF 患者随访期间是否发生MACE 为因变量（赋值：0=否，1=是），以年龄、NYHA 分级（赋值：0=Ⅱ+Ⅲ级，1=Ⅳ级）、NT-pro BNP、LVEF、额面QRS-T 夹角、QRS 波时限为自变量，NYHA Ⅳ级、高水平NT-pro BNP、大额面QRS-T 夹角、长QRS 波时限是CHF 患者发生MACE的危险因素（P均＜0.05），见表5。

表4 CHF患者发生MACE的单因素分析

2.5 额面QRS-T 夹角、QRS 波时限预测CHF 患者发生MACE 的价值 NT-pro BNP、额面QRS-T 夹角、QRS 波时限预测CHF 患者发生MACE 的曲线下面积分别为0.810、0.744、0.724，额面QRS-T 夹角、QRS 波时限与NT-pro BNP 预测效能接近（Z分别为1.927、1.255，P均＞0.05），NT-pro BNP、额面QRS-T夹角、QRS 波时限联合预测CHF 患者发生MACE 的曲线下面积为0.938，大于三者单独预测（Z分别为3.161、4.089、3.713，P均＜0.05），见表6。

表6 额面QRS-T夹角、QRS波时限预测CHF患者发生MACE的效能

3 讨论

额面QRS-T夹角是一种易于在常规心电图上计算的心电参数，定义为QRS 矢量与T 矢量之间的绝对差，额面QRS-T夹角增加已被证实与心源性猝死、室性心律失常和心血管总死亡率有关［9］。额面QRS-T 夹角与心力衰竭也存在密切关系，研究显示额面QRS-T夹角是影响心力衰竭患者心脏再同步化治疗疗效的独立危险因素［10］。随访期间额面QRS-T夹角的增加是心力衰竭患者病死率升高的独立预测因子［11］。本研究发现，CHF 患者额面QRS-T 夹角较对照组显著增大，且随着心功能分级增加而增大，额面QRS-T 夹 角 与LVESD、LVEDD 呈 正 相 关，与LVED 呈负相关。提示额面QRS-T 夹角增大与心室收缩功能受损有关。分析原因为CHF 心室收缩功能下降及左心室充盈压增加，导致心内膜下缺血和心肌纤维化，引起传导“去极化”延迟，QRS波群增宽和额面QRS-T 夹角增大，且额面QRS-T 夹角随着LVEF 的减小、QRS 时限的延长而增大［12］，因此额面QRS-T夹角越大，提示CHF患者心功能受损越严重。本研究显示，较大的额面QRS-T 夹角是CHF 患者发生MAEC 的危险因素，额面QRS-T 夹角预测CHF 患者发生MAEC 的曲线下面积为0.744，可作为评价CHF预后的标志物。额面QRS-T夹角增大预示着左心室收缩功能下降，而左心室收缩功能下降与心力衰竭患者随访1 年内较高的全因死亡率相关［13］。因此额面QRS-T夹角增大可提示CHF患者不良预后。

QRS 波时限是QRS 波形态的重要指标，反映心脏除极功能，QRS 波时限延长意味着心脏电和机械不同步。研究显示，14.00%～47.00%的CHF 患者存在QRS 波时限延长［14］，QRS 持续时间延长与伴有心源性休克的急性心力衰竭患者30 d住院病死率增高相关［15］。本研究发现，CHF 患者QRS 波时限长于对照组，且在NYHA 较高分级中QRS 波时限延长更明显，表明QRS 波时限延长与CHF 患者心功能损伤严重程度有关。李艳红等［16］发现，QRS 波群时限≥110 ms 的冠心病并发急性心力衰竭患者NYHA Ⅳ级构成比显著增高，也证实了QRS 波时限与心功能严重程度的关系。进一步回归分析发现，QRS 波时限延长是CHF 患者出院后发生MACE 的危险因素之一，QRS 波时限预测MACE 的曲线下面积为0.724，表明QRS 波时限延长与CHF 患者预后不良的风险增加有关，可作为CHF 患者预后预测的指标。分析原因为QRS 波时限延长与心房心室同步性受损有关，QRS 波时限越长提示心脏电生理和动力学紊乱越严重，心肌细胞受损和心室收缩功能下降越明显，心室疾病进行性加重，增加心肌纤维化和坏死风险，因此MACE发病风险增加。

ROC 分析额面QRS-T 夹角和QRS 波时限预测MACE 的效能与NT-proBNP 接近，联合NT-proBNP、额面QRS-T 夹角和QRS 波时限联合可提高对CHF患者MACE 的预测效能。回归分析NYHA Ⅳ级、高水平NT-proBNP 与CHF 患者MACE 风险增加有关，说明心肌损伤越重，心功能下降越明显，发生MACE的风险越大。

综上所述，额面QRS-T 夹角增大和QRS 波时限延长与CHF 患者心功能下降及MACE 风险增加有关，联合额面QRS-T 夹角和QRS 波时限两个参数有助于识别CHF 患者预后不良风险高的患者，对临床治疗和预后不良的预防有重要价值。不足之处在于随访时间较短，随访期间未进行心电图复查，因此无法确定QRS-T 夹角和QRS 波时限是否会随CHF 症状恶化而变化，仍需进一步研究证实。