人工流产术后实时阴道超声监测子宫血流动力学变化的临床价值

贾莉，贾琳，赵娜，王晓云，刘满平

1 山东黄河河务局山东黄河医院妇科，济南 250032；2 山东大学齐鲁医院妇科；3 山东黄河河务局山东黄河医院特检科

人工流产指女性在妊娠3 个月内通过手术或药物手段人为终止妊娠［1］，其中手术流产在临床应用较为广泛［2］。手术流产作为一种侵入式操作，易诱发子宫穿孔、吸宫不全、术后子宫内膜修复障碍等并发症，不利于妊娠女性的术后康复［3］。因此，如何提高人工流产术成功率、保证吸宫后无残留的同时，减轻子宫内膜损伤是目前此领域研究的热门课题。将超声探头置入阴道，通过调整探头角度获取病灶图像，明确病灶血流动力学参数，根据超声图像及血流动力学参数诊断疾病在临床应用广泛［4-5］。已有不少有学者报告应用彩色多普勒超声观察正常月经周期子宫动脉、卵巢动脉血流动力学参数的变化状况［6］，但关于经阴道超声显示人工流产术后子宫动脉、卵巢动脉血流动力学参数变化，准确了解人工流产术后子宫内膜的修复状况的研究较少。鉴于此，本文对人工流产术后实时阴道超声监测患者子宫血流动力学变化及子宫内膜修复情况进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年1 月—2022 年6 月在山东黄河河务局山东黄河医院实施人工流产术且随访资料完整的60 例患者，年龄22～35（28.74 ±5.23）岁，停经时间42～68（54.75 ± 12.63）d；既往妊娠次数1～6（3.50 ± 0.30）次，人工流产次数1～3（1.58 ± 0.23）次。纳入标准：①超声检查结果显示有孕囊；②停经时间≥42 d；③尿液检验结果呈阳性；④择期行人工流产术；⑤完成术后6周随访且各类临床及实验室资料完整。排除标准：①停经时间70 d及以上；②合并盆腔炎、宫颈炎等其他妇科疾病；③胎囊位置异常；④子宫异常增大；⑤精神异常或存在认知障碍。本研究经医院伦理委员会批准实施（伦理批准文号：HHLL-2021-001），患者对研究内容知情同意。

1.2 人工流产术操作过程 患者术前行血常规、尿常规、阴道分泌物常规、凝血四项、感筛四项、心电图检查。术前6 h 禁饮食，清洁阴道，取膀胱截石位。采用静脉全麻。术中用探针依子宫方向探测宫腔深度，用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口（扩大程度比所用吸管大半号），将连接负压装置的无菌吸管轻柔地送入宫腔，寻找胚胎着床处。打开吸引器，将吸管顺时针或逆时针方向旋转，上下移动吸引，待感到有物体流向吸管，同时子宫收缩，并且子宫壁有粗糙感时，停止吸引。确认无活动性出血，则应用无菌纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出窥阴器。术后将吸出物过滤，检查胚胎和绒毛是否完全。如发现异常情况（无绒毛等），则行病理检查。

1.3 超声检查方法 患者完成人工流产术后2、4、6 周均接受实时阴道超声检查。使用山东康乾医疗器械有限公司提供GE E10s 高端彩超机、彩色多普勒超声诊断系统及腔内超声探头进行检查，腔内超声探头频率为3.0～10.0 MHz，实时三维容积角度设为85o。检查前晚22：00 禁食禁饮，检查当天维持空腹状态。检查前患者排空膀胱，取截石位，使用耦合剂涂抹在超声探头表面，使用避孕套套住超声探头，扩张阴道后将超声探头轻轻缓慢地置入阴道内。轻轻转动超声探头，从横切面、纵切面、侧切面扫描宫腔，并使用三维表面成像技术获取图像。仔细观察宫腔大小、位置、形态及内部回声等，并使用彩色多普勒观察异常回声内部及相邻部位的血流情况。同时，观察子宫内膜的内部回声、形态、厚度以及卵巢大小、卵泡数量、卵巢结构，测量子宫动脉搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、舒张末期血流速度（EDV）及收缩期峰值速度（PSV）、子宫内膜厚度。

1.4 血清性激素检测 术后6 周空腹抽取3 mL 静脉血，3 000 r/min 离心15 min（半径15 cm），分离血清后保存在-20 ℃冰箱中备用。使用全自动生化分析仪检测患者卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）。

1.5 预后评定 术后随访6 个月，采用以下标准评定预后：①阴道流血时间少于10 d；②阴道流血量少于月经量；③术后1周无下腹部疼痛；④无阴道异常分泌物；⑤血清β-HCG 降至正常时间为术后18～21 d；⑥术后第1 次正常月经恢复时间为术后30～45 d［7］。符合以上6 项为预后良好者，有1 项不符合则为预后不良者。

1.6 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。用Pearson 相关法分析子宫动脉血流动力学参数与血清性激素水平的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者临床资料比较 根据预后评定标准，60 例患者分为预后良好组38 例、预后不良组22例。预后良好组年龄（28.67 ± 5.34）岁，停经时间（49.28 ± 12.45）d，妊娠次数（3.48 ± 0.29）次，人工流产次数（1.57 ± 0.21）次。预后不良组年龄（28.71 ±5.29）岁，停经时间（49.35 ± 12.56）d，妊娠次数（3.51 ± 0.31）次，人工流产次数（1.59 ± 0.20）次。两组年龄、停经时间、妊娠次数及人工流产次数比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 不同预后患者子宫、卵巢形态变化 预后良好组超声表现：术后2周出现内膜三线征，子宫内膜厚度增加，宫腔回声均匀，卵巢出现成熟卵泡；术后4周内膜三线征消失，子宫内膜厚度明显增加，卵巢成熟卵泡消失，出现卵巢黄体回声；术后6周内膜三线征消失，子宫内膜厚度恢复正常，卵巢成熟卵泡消失，卵巢黄体回声正常。预后不良组超声表现：术后2 周子宫内膜厚度＜6 mm，内膜线紊乱，内膜厚薄不一，卵巢只见小卵泡回声，未见明显成熟卵泡及卵巢黄体回声；术后4周，子宫内膜厚度＜8 mm，内膜线紊乱不清晰，卵巢发现小卵泡回声，未见明显成熟卵泡及卵巢黄体回声；术后6 周，子宫内膜厚度轻微增加，内膜线三线征，卵巢成熟卵泡消失，未见卵巢黄体回声。术后2、4、6 周，预后不良组子宫内膜厚度均低于预后良好组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组术后子宫内膜厚度比较（mm ，± s）

表1 两组术后子宫内膜厚度比较（mm ，± s）

组别n 子宫内膜厚度预后不良组预后良好组P 22 38术后2周5.24 ± 1.06 6.28 ± 1.72 0.013术后4周6.94 ± 1.17 8.15 ± 1.63 0.003术后6周8.23 ± 1.45 9.75 ± 2.14 0.005

2.3 不同预后患者术后6 周子宫动脉血流动力学参数 见表2。

表2 两组术后6周子宫动脉血流动力学参数比较（± s）

表2 两组术后6周子宫动脉血流动力学参数比较（± s）

组别预后不良组预后良好组P n 22 38 PI 3.29 ± 0.14 3.02 ± 0.11 0.001 RI 0.67 ± 0.12 0.60 ± 0.09 0.013 EDV（cm/s）6.85 ± 2.03 10.68 ± 3.46 0.001 PSV（cm/s）15.43 ± 2.14 18.69 ± 4.35 0.002

2.4 不同预后患者术后6 周血清性激素水平比较 见表3。

表3 两组术后6周血清性激素水平比较（± s）

表3 两组术后6周血清性激素水平比较（± s）

组别预后不良组预后良好组P n 22 38 FSH（U/L）10.25 ± 2.01 11.97 ± 3.12 0.024 LH（U/L）8.12 ± 1.54 9.75 ± 3.46 0.041 β-HCG（U/L）269.74 ± 32.56 223.78 ± 25.19 0.001 P（nmol/L）7.25 ± 1.08 4.03 ± 0.11 0.001

2.5 子宫动脉血流动力学参数与血清性激素水平的相关性 子宫动脉血流动力学参数PI、RI 与与血清β-HCG 水平呈正相关（r分别为0.812、0.803，P均＜0.05）；EDV、PSV 与血清β-HCG 水平呈负相关（r分别为-0.835、-0.867，P均＜0.05）。

3 讨论

实时阴道超声借助三维技术能对子宫进行三维立体成像，明确子宫血流走向，清楚子宫内膜厚度及子宫内膜组织的血流供应状况。此外，实时阴道超声具有操作简单、检查耗时短、检出率高等优点，且对人体不会产生辐射，在人工流产术后子宫内膜监测的应用前景广阔［8］。党苗苗等［9］研究认为实时阴道超声用于人工流产术的效果显著，有利于监测和评估术后子宫内膜修复情况。本研究结果显示，术后6 周预后不良组的子宫动脉PI、RI 组高于预后良好组，EDV、PSV 低于预后良好组，表明实时阴道超声能反映人工流产术后不同预后患者子宫动脉血流动力学变化，从而判断子宫内膜修复状况，可作为监测子宫内膜修复状况的辅助手段［10］。本研究显示，预后不良组子宫内膜厚度低于预后良好组。因此，人工流产术后开展实时阴道超声检查，动态监测子宫内膜厚度，判断子宫内膜修复情况，可及时采取相应措施促进子宫内膜血运恢复，改善预后。

研究显示，生殖器官的功能状态与血流灌注具有相关性；子宫动脉壁上的雌激素受体会直接影响血流阻力，诱发子宫血流灌注不良，影响子宫内膜的修复［11］。本研究发现，人工流产术后预后不良患者超声表现为：子宫内膜与卵巢无周期性改变，子宫内膜厚度＜6 mm，内膜线紊乱，内膜厚薄不一；卵巢只见小卵泡回声，未见明显成熟卵泡及卵巢黄体回声。人工流产术患者常出现紧张、害怕等负性情绪，产生心理和生理应激反应，导致中枢神经-下丘脑功能紊乱，影响内分泌水平调节，并对卵泡的生长产生抑制作用，影响卵巢组织的排卵功能，子宫内膜组织无法正常生长或出现子宫内膜增长厚薄不一现象。

性激素与子宫内膜变化与有一定关系。雌激素能促使子宫内膜的腺体、间质增生修复，孕激素能促使增生的子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备，故通过观察性激素表达水平的变化能在一定程度反映子宫内膜的修复情况［12］。血清FSH、LH、β-HCG 及P 是临床常见的性激素指标［13］。本研究显示，预后不良组血清FSH、LH 低于预后良好组，β-HCG 与P 高 于 预 后良好组；PI、RI 与与β-HCG 呈正相关，EDV、PSV 与β-HCG 呈负相关。血清β-HCG 是患者预后判定的重要指标，表明子宫动脉血流动力学参数亦可用于预后评估。

综上所述，实时阴道超声监测人工流产术后患者子宫血流动力学变化及子宫内膜修复状况对人工流产术后的预后判定有重要价值，值得临床推广应用。