阴阳毒与A组链球菌感染*

刘旻,谢云雪,3,王睦天,3

1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381; 2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.天津中医药大学,天津 301617

阴阳毒首见于《金匮要略》,完善于《脉经》,因其描述较少,使后世对该病认识多有分歧。《伤寒论》及《金匮要略》均为张仲景所著,基础逻辑一致。笔者立足原文,按照仲景六经辨证的思路,分析《金匮要略》阴阳毒发病、症状、转归、治疗等特征,认为其可归属现代感染性疾病,与现代医学的A组链球菌(group a streptococcus,GAS)感染相似,试析如下。

1 阴阳毒

1.1 毒发势重,有传染性阴阳毒是《伤寒杂病论》中唯一以“毒”命名的疾病。“毒”字在汉朝及以前本义指的是草木动物的毒性,故有毒药之称,后世对其字义进行引申,用于指代各种疾病,阴阳毒便是“毒”类疾病的先例[1]。笔者认为,阴阳毒之“毒”有两层含义,一指疾病病势重,二指该病具有传染性。《黄帝内经》论及疾病病因,多称之为“邪”,只有《素问·生气通天论》中有一处描述毒:“大风苛毒。”医家在注解时多认为“大风苛毒”指剧烈的致病因素[2]。宋版《伤寒论·伤寒例第三》云:“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。”[3]此处的“毒”亦指强烈的邪气。由此推测,因毒而发的疾病病势当重。结合原文中对阴阳毒 “面赤斑斑”“身痛如被杖” 等症状的描述可知,阴阳毒病势重于外感伤寒。《素问·刺法论》云:“五疫之至,皆相染易……不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气”[4],“毒气”即天行疫疠之气,升麻鳖甲汤方后注“老小再服”,可知老少皆相染易,印证了“毒”具有传染性的特征[5]。

1.2 阴阳迥异,转归不同阴阳是中医学中一种对立统一的概念,关于阴阳毒“阴阳”的涵义,笔者依照仲景六经辨证的体系,认为阴阳主要为病位不同,阳毒病在阳经,阴毒病在阴经[6]。伤寒三阳证与三阴证均可分为表证、半表半里证、里证,而阴阳毒病位却非其中任何一种。从症状上来看,“面赤斑斑”和“面目青”是中医望诊的信息,《伤寒论》第48条云:“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表。”[3]“缘缘正赤”指满面通红,此为太阳与阳明经并病,太阳邪气传入阳明,阳气不得发越所致,“面赤斑斑”程度当更甚,说明了阳毒涉及太阳和阳明两经,阳气郁之更重,已影响血脉流通而化瘀;“面目青”代表病位在厥阴,以肝开窍于目,肝旺而色青故也。“咽喉痛”是阴阳毒共同的症状,但代表的病位却不同,《伤寒论》中的咽痛病因有两种,一为阴伤所致,如《伤寒论》第140条云:“太阳病下之……脉紧者,必咽痛”[3],一为阳虚所致,如《伤寒论》第283条云:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛。”[3]依此可推断阳毒咽喉痛病因当为阳明经热伤阴,而阴毒咽喉痛病在少阴,由阳虚所致。阳毒特有症状为“唾脓血”,《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》云:“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”[7],阳毒唾脓血原因与肺痈相同,为肺经热盛所致;阴毒特有症状为“身痛如被杖”,痛的病机有不通则痛和不荣则痛之分,《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“病人有气色见于面部……色青为痛”[7],从“面目青”来看,痛可能由肝经疏泄不畅导致血瘀所致,而痛如杖责又描述的是筋肉的疼痛,脾在体为肉,且营出于中焦,故毒犯太阴使营气虚弱以致四肢百骸失养亦可导致疼痛。阳毒和阴毒症状表现并非一经所能概括,这也体现了毒邪致病范围广、病势重的特点。

阳毒与阴毒均为“五日可治,七日不可治”,按六经证一般规律,阳证当比阴证更易治疗,预后也更好,故此处原文并不代表阴阳毒转归相同,而是提示疾病有自限性,但也有恶化风险,即毒邪有外发而解和内陷为危两种可能性,以1周为限。张仲景在讨论疾病转归时,有“阴数六阳数七”这种术数推导的解释,元代赵以德在《金匮方论衍义》亦以河图推导,认为五日为土之生数,热未极故可治,七日为火之成数,热极而阴阳俱灭故不可治[8],此说法可作参考。

2 A组链球菌感染

A组链球菌(group a streptococcus,GAS)属人类病原菌,引发的病变从轻到重,从局部到全身,症状多样,大致可分为非侵袭性感染(咽炎、中耳炎、鼻窦炎、丹毒、蜂窝织炎等)、侵袭性感染(败血症、局部感染伴菌血症、链球菌中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎、脑膜炎、腹膜感染、化脓性关节炎、骨髓炎、心内膜炎等)及非化脓性并发症(急性风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎等)三种类型[9]。GAS的毒性、感染范围和并发症可归因于这种革兰氏阳性菌所具有的某些特征,包括菌体成分、胞外分泌物及其产生的独特自身免疫反应,其中菌体成分包括M蛋白、黏附素、胞壁多糖,胞外分泌物包括溶血素(streptolysin,SL)、致热外毒素(streptococcal pyrogenic exotoxin,SPE)、链激酶、透明质酸酶等[10]。

GAS的M蛋白目前约发现220多种[11],当宿主被侵袭力较弱的M4蛋白型菌株感染时,临床常表现为咽峡炎和猩红热;被侵袭力强的M1和M3等蛋白型菌株感染时,则会引起链球菌中毒性休克综合征(streptococcal toxic shock syndrome,STSS)[12]。链球菌致热外毒素主要有五种(A、B、C、MF、SSA),SPEA有直接抑制心肌,降低血容量和扩张血管的作用,该病理过程直接导致了中毒性猩红热或STSS重症的发生[13]。SPEB又称红疹毒素,可增强机体对链球菌各种产物的超敏反应,引起致热反应及皮肤红斑反应,是猩红热发生皮疹、草莓舌和皮肤脱屑的主要原因[14]。SL有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏等作用[15],可分为SLO和SLS两种,其中SLS与GAS的毒力强弱有紧密联系,可激活单核细胞或T淋巴细胞产生肿瘤坏死因子(tumornecrosfactor,TNF)、干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ)和白细胞介素(interleukin,IL),包括IL-1β及IL-6,促使白细胞在微循环停滞,最终导致微血管损伤、休克、多脏器衰竭甚至死亡,这种毒素在血液中的传播对猩红热的发生具有重要作用[16]。GAS的各种致病因子并非单独发挥作用,而是分层次的网状协同导致病变,致病因子与临床症状大致对应如下[17-18],见表1。

表1 GAS致病因子与临床症状

3 A组链球菌感染与阴阳毒

GAS通常寄宿在人体鼻咽部,可通过飞沫传播,其引起的感染最常见的是GAS咽炎,起病急骤,咽痛(吞咽痛)是典型症状[19],常伴颌下淋巴结肿大和发热,在无并发症的情况下通常可自愈,热程3 d,几乎所有急性症状可在1周内消退。阳毒和阴毒的首发症状均有咽痛,吴鞠通《医宗金鉴》云:“二证俱咽喉痛者,以此证乃邪从口鼻下入咽喉,故痛也。”[20]说明阴阳毒始发于上呼吸道感染,也是呼吸道传播。仲景将阴阳毒归于杂病,原因可能是其传染性并无伤寒那么强,以毒命名且以一方治之,是因为其由同一种特殊的致病因素所致。笔者结合临床症状和病程,推测阴阳毒与A组链球菌感染引起的两组证候群相吻合,此外,GAS引发的广泛疾病谱也对应着阴毒与阳毒之间的差异及不同的转归。

3.1 阳毒对应猩红热猩红热中医病名为“烂喉丹痧”,典型临床特征为全身泛发的大量细小网状皮疹,咽喉红肿糜烂,与阳毒咽喉痛、唾脓血且发斑吻合。95%以上的猩红热为轻型或普通型,皮疹多于1周内消退,少数患者可发生中毒型猩红热,常以剧烈咽痛、高热、惊厥、皮疹和颈部淋巴结肿痛的形式发病,脉搏每分钟130～160次,常于24 h内死亡,对应“狂言,或走,或见鬼”的危候。近代因为抗生素的应用,猩红热重症发生概率很小,但在历史上曾多次呈爆发性流行[21]。故古代医家认为其病势重,温病学派代表吴鞠通认为阳毒即痧证,为温热时毒自口鼻而入,初在卫分,后迅速转为气分,也可内陷营血为危,以六经言之,即病初在太阳,迅速传入阳明,阳明热盛动血则危[22]。

3.2 阴毒对应STSSSTSS是一组症状群,为链球菌产生毒素而导致的全身严重炎症反应。《脉经》言:“或伤寒初病一、二日,便结成阴毒。或服药六、七日以上至十日,变成阴毒。”可见阴毒有一个前驱期,STSS的前驱期是流感样症状,表现为发热、寒战、肌痛等[23]。在没有伤口暴露且随后发展为坏死性感染的患者中,逐渐加重的疼痛是STSS最常见症状,且常伴有皮肤改变[24],对应阴毒的“身痛如被杖”与“面目青”。STSS患者必然会有多器官衰竭[25],临床表现为类似腹膜炎、心内膜炎的症状,对应阴毒“腹中绞痛,毒气攻心,心下坚强,短气不得息”,到后期因休克及弥散性血管内凝血使体温偏低,对应“呕逆,唇青面黑,四肢厥冷”。后世认为,阴毒病机为疫毒内陷营血,导致肝脏疏泄失司,瘀血凝滞,阻塞不通,面失血养则面色青,经络营郁、不通则痛,故身痛如被杖[26]。以六经言之,是毒邪弥漫三阴经,若治疗不及时,则阴阳不相顺接(休克)而亡。

3.3 升麻鳖甲汤治疗阴阳毒的思考阴阳毒为毒邪蓄结阴阳二经所致,病变部位广泛,治疗用药需以解毒为主。升麻鳖甲汤方中升麻、甘草、雄黄均是解毒良品,《神农本草经》云:“升麻解百毒,辟温疫瘴气邪气蛊毒”“甘草主五脏六腑寒热之气,解毒”“雄黄杀精物恶鬼邪气百虫毒”[27]。阳毒热盛可致血瘀,阴毒病在厥阴亦可致瘀,故用当归补血活血,鳖甲行血散瘀。蜀椒争议最大,众多医家质疑为何蜀椒性热用于阳毒而阴毒反去之,陈修园《金匮要略浅注》云:“妙在蜀椒辛温,使以雄黄苦寒,察纯阳之色,领诸药以解阳毒,其阴毒去雄黄蜀椒者,以邪毒不在阳分,不若当归、鳖甲入阴分之为得也”,解释颇为合理[28]。升麻鳖甲汤组方功在解毒与活血散瘀,用药上阴阳并济,治疗不同于伤寒所用之汗法、下法、清法与温法,当归和鳖甲的用法也为后世治疗热入血分证提供了参考[29]。仲景称此病为“毒”,除上文提到的传染性外,皮肤表现和预后不良也是重要的考虑因素,在没有抗生素和急救措施的时代,猩红热和STSS一旦发生毒血症,便几乎没有治愈的可能,故经文强调要及早治疗。

4 小结

阴阳毒由毒邪引发,属传染性疾病,病变部位广泛,而两证由同一种病因所致,故设一方以治之。因为阴阳毒没有像伤寒一样明显的传变规律,且病势比伤寒重,故选择解毒作为治疗大法,又根据其病涉血分的症状表现,故辅以活血散瘀。从现代医学角度来看,A组链球菌感染的两组症状群大致符合阴阳毒的描述,可为今后相关病证的中医治疗提供思路。