清心化痰方治疗痰热内扰型原发性失眠临床研究*

李文珊,吴晓晶,李淑芳

宁夏医科大学附属银川市中医医院,宁夏 银川 750004

失眠是临床最常见的睡眠问题之一,主要临床表现为入睡困难,醒后难以入睡等,严重影响患者的身心健康,增加罹患各种疾病的风险,降低患者的工作效率和警觉水平,甚至诱发意外事故而危及个人及公共安全,对个体和社会都带来严重负担[1]。引起失眠的原因众多,既与个体易感性如性别、年龄、个性及遗传因素等有关,也与外部因素如经济条件、生活质量、人际关系、睡眠环境、睡眠习惯、精神因素及躯体疾患等有关[2]。目前,临床治疗失眠主要包括药物治疗和非药物疗法,但从诊断学角度来看,只有少数失眠患者符合临床诊断标准,需要积极治疗[3-4]。刻板遵循诊断标准有可能错失干预时机,导致机体与失眠相关的临床问题泛化。中医药擅长治未病,在调节失眠及其易感性方面有丰富的经验和优势,在“形神一体论”和“五脏藏神论”等理论的指导下,通过改善体质、疏通经络、调理脏腑阴阳等方式,辨证论治,缓解失眠症状,提高生活质量[5-7]。笔者采用清心化痰法治疗痰热内扰型失眠,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年 12月于宁夏医科大学附属银川市中医医院治未病科门诊就诊并符合纳入标准的85例原发性失眠患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组40例和观察组45例。对照组男17例,女23例;年龄(45.30±10.67)岁;病程(17.50±8.80)个月;失眠严重程度指数(insomnia severity index,ISI)评分(20.17±3.70)分;匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)评分(13.63±1.93)分。观察组男19例,女26例;年龄(41.50±11.64)岁;病程(19.70±8.77)个月;ISI评分(21.31±4.20)分;PSQI评分(13.51±2.48)分。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获本院伦理委员会批准通过(银中医科研伦理第2023-079号)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[1]中慢性失眠的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[8]中不寐痰热内扰证的诊断标准。主症:睡眠不安,心烦懊憹;次症:胸脘痞闷,口苦痰多,头晕目眩,或大便秘结;舌脉:舌红苔黄腻,脉滑或滑数。符合2项主症,2项及以上次症及舌脉象,则辨证为痰热内扰证。

1.3 病例纳入标准(1)符合原发性失眠的西医诊断标准;(2)符合不寐及痰热内扰证的辨证标准;(3)年龄30～75岁,性别不限;(4)PSQI评分>7分;(5)病程>6个月;(6)近2周内未服用苯二氮卓类药物;(7)签署知情同意书。

1.4 病例排除标准(1)继发性失眠,如因躯体或精神心理疾病、环境因素所致者;(2)有时差变化综合征、工作倒班致失眠者;(3)怀疑或确有酗酒、药物滥用或药物依赖病史者;(4)合并严重心、脑、肾及造血系统严重原发性疾病;(5)合并精神疾病者;(6)过敏体质或对本药已知成分过敏者;(7)妊娠期或哺乳期妇女;(8)正在参加其他临床试验者。

1.5 病例剔除标准(1)研究中服用其他药物者;(2)研究中失眠程度加重,需要联合用药者;(3)研究中出现严重的其他系统性疾病症状或体征者;(4)患者或家属要求退出本研究者。

1.6 治疗方法两组均给予失眠健康教育、合理膳食、适量运动等生活方式指导。对照组给予艾司唑仑片(北京中新制药厂,批号:国药准字H11020338),每次1～2片,口服,每晚睡前1次。治疗组给予清心化痰颗粒,方药组成:黄连6 g,黄芩9 g,栀子9 g,清半夏9 g,陈皮9 g,瓜蒌9 g,竹茹 9 g,酸枣仁15 g,莲子心9 g,夏枯草9 g,郁金9 g,生甘草6 g。配方颗粒由宁夏明德中药材公司制作,每次1袋,每天2次,早晚饭后1 h用200 mL温水冲服。两组患者连续服药2周为1个疗程,共治疗3个疗程,随访2周。

1.7 观察指标

1.7.1 PSQI量表评分采用PSQI量表对两组患者治疗前后睡眠质量进行评价,由19个自评条目和5个他评条目构成,分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物(西药)及日间功能障碍等7个因子,每个因子赋值0～3分,共 0～21分,累计得分越高,睡眠质量越差[9]。

1.7.2 ISI量表评分该量表以调查问卷形式对两组患者治疗前后睡眠质量进行自评,共7条,每条5个选项,赋值0～4分,总分28分,得分越高,睡眠质量越差。

1.7.3 广泛焦虑量表(generalized anxiety disorder,GAD)评分采用GAD量表评价两组患者治疗前后焦虑状态,该量表共7条,每条赋值0～3分,总分21分。0～4分为无,5～9分为轻度,10～14分为中度,15～21分为重度。

1.7.4 疲劳严重程度量表(fatigue severity scale,FSS)评分评价两组患者治疗前后疲劳严重程度,该量表共9个条目,每条赋值1～7分,自1分至7分为非常不同意至非常同意,总分低于36分为不疲劳,得分越高,睡眠质量越差。

1.7.5 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》[10]对两组患者治疗前后中医证候进行评分,对睡眠不实、心烦懊憹、胸脘痞闷、痰多、头晕目眩、口苦、舌苔黄腻及脉弦数等症状按无、轻度、中度、重度分别计0分、2分、4分、6分。

1.7.6 起效时间及不良反应记录两组患者用药的起效时间及用药过程中头晕、嗜睡、恶心口苦、食欲减退、腹泻、肝肾功能异常、药物依赖等不良反应的发生率。

1.8 疗效判定标准按照PSQI减分率评定两组患者的临床疗效。临床痊愈:PSQI减分率>75%;显效:PSQI减分率为50%～<75%;有效:PSQI减分率为25%～<50%;无效:PSQI减分率<25%。

有效率=(临床痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组失眠患者病例脱落情况对照组共纳入40例,研究中因不能按时服药剔除2例,因随访期失去联系脱落2例,主动退出1例,最终纳入35例进行统计。观察组共纳入45例,研究中因未全程服药剔除2例,因联合用药剔除4例,最终纳入39例进行统计。

2.2 两组失眠患者临床疗效比较对照组有效率为80.00%,观察组有效率为89.74%,两组患者有效率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组失眠患者临床疗效比较 例(%)

2.3 两组失眠患者治疗前后PSQI各因子评分比较除催眠药物项外,治疗前两组PSQI量表内其余各因子评分比较无差异(P>0.05)。治疗后,对照组睡眠质量、入睡时间及观察组睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍、PSQI总分等评分低于本组治疗前,治疗后,睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍、PSQI总分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组失眠患者治疗前后PSQI各因子评分比较 分)

2.4 两组失眠患者治疗前后ISI、GAD-7、FSS及中医证候评分比较两组患者治疗后ISI、GAD-7、FSS及中医证候评分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组失眠患者治疗前后ISI、GAD-7、FSS及中医证候评分比较 分)

2.5 两组失眠患者服药起效时间比较对照组服药起效时间短于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组失眠患者服药起效时间比较

2.6 两组失眠患者不良反应发生率比较对照组头晕、药物依赖不良反应发生率高于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组失眠患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

失眠是现代社会一个重要却容易被广泛忽视的健康问题。流行病学调查显示,在全世界范围内约20%～35%的人口遭受失眠困扰[11-12]。1993—2015年,美国因失眠就诊的患者较过去增加11倍,每年因失眠造成的直接或间接经济损失超1 000亿美元[13]。国内一项针对普通人群失眠患病情况的荟萃分析显示,我国人群慢性失眠症的患病率约为15.0%,且平均年龄约为43.7岁[14],反映出我国失眠人群呈年轻化的发展趋势。笔者所在的宁夏回族自治区失眠检出率约为12.50%,且生态移民人群中失眠患病风险更高[15-16]。

失眠根据病程有慢性和急性之分,根据病因有原发性和继发性之别。慢性失眠不仅影响患者日间功能,还会造成身体机能的紊乱,导致全身性躯体或精神疾病[17],同时,失眠常与多种慢性疾病共存,且相互影响。长期失眠不但增加罹患高血压、心脏疾病、脑卒中、精神心理疾病、糖尿病、更年期综合征等疾病的风险,且严重影响患者的生活质量[18-22]。因此,失眠的早期预防和治疗具有重要的意义。

目前,针对慢性失眠的治疗方法主要包括认知行为疗法、药物疗法、光疗法、补充和替代药物疗法等[23]。尽管认知行为疗法被视为一线治疗方案,但在具体实施中存在不可避免的障碍,如诊疗标准、人员资质、治疗经费等问题客观存在[24]。因此,药物治疗依然是治疗失眠的主要方案,常用药物包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素类药物、食欲素受体拮抗药物、抗抑郁药、抗精神病类药物、抗组胺药物等,均是以γ-氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺和组胺等为靶点进行治疗[25]。然而,由于导致失眠的生理病理机制复杂,且受多种因素影响,现有药物常因靶向受体的选择性不足而存在治疗缺陷,如部分患者出现嗜睡、次晨“宿醉”等现象,影响药效发挥[26]。长期应用也存在药物依赖的不良反应,亟需临床重视和研究[27]。

失眠属中医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等范畴,常因思虑劳倦、内伤心脾,或阳不交阴、心肾不交,或阴虚火旺、肝阳扰动,或心虚胆怯、心神不安,或胃气不和而夜卧不安[28]。病机总属阳盛阴衰,阴阳失交,治疗以补虚泻实、调整阴阳为原则。宁夏回族自治区气候特征以大陆性寒冷气候为主,银川地区受大气环流影响,全年降水量偏少,气候相对干燥[29]。因此,六淫中燥邪伤人较为常见,且本地居民平素多食羊肉等辛香燥烈之品,易耗气化燥伤阴而致脾气亏虚,阴虚内热,易炼液成痰。气虚日久则积湿生痰,因痰生热,加之燥邪相扰,伤津耗液,更助热势,久则痰热上扰则心烦不寐。正如《景岳全书·卷之十八理集·杂证谟·不寐·述古》引徐东皋言:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣。”宿食痰湿壅遏于中故胸闷,清阳被蒙则头重目眩,痰湿停滞则嗳气呕恶。故总体来看,宁夏回族自治区失眠患者中以痰热内扰证较为多见,治疗当以清心化痰为原则,笔者结合多年临床经验,自拟清心化痰方加减治疗失眠。该方取经典方药温胆汤之意,以半夏、竹茹、陈皮理气化痰、和胃降逆;黄连、黄芩、栀子清心降火;酸枣仁、莲子心养心安神。瓜蒌味甘微苦,微寒,重在清心润肺,洗垢除烦,如黄元御《长沙药解》载:“瓜蒌……开胸膈之痹结,涤涎沫之胶黏,最洗瘀浊,善解懊憹。”夏枯草、郁金相配,内清郁热,外散郁结,有助于清解痰热之邪,辅以生甘草调和诸药。诸药合用,共奏清心化痰、安神助眠之效。

本研究结果显示,观察组疗效优于艾司唑仑片组,其改善PSQI量表中睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍等方面优于单纯西药组。艾司唑仑是一种苯二氮卓类药物,可与γ-氨基丁酸苯二氮受体特异性结合,具有镇静、催眠、抗惊厥等作用,能快速改善入睡时间,药物起效时间也较中药更为迅速,但清心化痰方的作用更持久,可延长总的睡眠时间。此外,失眠不仅存在精神症状,躯体化症状也是影响患者生活质量的重要方面[30]。本研究显示,清心化痰方在改善患者日间功能障碍和降低FSS量表评分方面更具优势,可提高患者日常生活能力。

失眠的评估主要包括病史采集、睡眠日记、量表评估和主客观评估等方式[31]。其中量表评估是最常用且简便易行的方法,也常作为药物治疗的评价指标。本研究参照2017版《中国成人失眠诊断与治疗指南》中的推荐方案,选择ISI、GAD-7和FSS作为评价量表。结果显示,两组患者治疗后ISI、GAD-7及FSS量表评分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),提示清心化痰方可降低失眠的严重程度,改善睡眠质量。焦虑是原发性失眠最常见的精神心理症状之一,二者常相互影响,形成共病。本研究结果提示,清心化痰方可减轻失眠患者焦虑状态,改善患者疲劳等低动力症状。

从中医证候要素角度评价,两组患者治疗后中医证候评分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),提示中药在改善患者睡眠不实、心烦懊憹、胸脘痞闷、痰多、头晕目眩、口苦、舌苔黄腻等中医证候方面更具优势。两组患者均不同程度出现头晕、嗜睡、恶心呕吐、腹泻、食欲减退及药物依赖等表现,但均未影响服药,考虑与患者年龄、体质不同有关,其中西药组头晕、药物依赖比例较中药组高,可能与苯二氮卓类药物自身的不良反应特点有关。本方对肝肾功能无影响,提示应用本方安全性尚可。

综上,清心化痰方治疗痰热内扰型原发性失眠,可缓解失眠严重程度,提高睡眠质量,延长睡眠时间,减轻焦虑、疲劳等精神状态。