原发性肝癌切除术后生存55年一例

马曾辰，夏景林，黄晓武，叶青海，周俭，孙惠川，黄力文，樊嘉，周信达，杨秉辉，汤钊猷

复旦大学附属中山医院 肝癌研究所，上海 200032

肝癌切除术仍旧是患者获取长期疗效（指治疗后有10 年以上生存期）最重要的治疗手段，患者术后长期生存也时有报道。本文所报道的肝癌患者术后无瘤生存55年6个月，是笔者单位最长的生存者，再一次验证了外科切除治疗的重要价值。现报道如下。

病例

患者女性，36岁，教师。1966年12月患者无意中在上腹部触及肿块，曾到多家医院就诊，诊断不一。1967 年10 月23 日来复旦大学附属中山医院外科门诊就诊，检查发现患者上腹部确可触及6 cm×6 cm肿块，随呼吸上下移动，冯友贤医师以“肝脏肿块，恶性肿瘤待除外”收治入院。追问病史，患者无发热，无腹痛及黄疸病史，无肝炎史及肝癌家族史。无既往其他疾患史。月经正常，已生三胎，足月顺产。

入院查体：皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未触及左锁骨上肿大淋巴结。腹部平软，右季肋下近剑突部位可触及6 cm×6 cm肿块，边界清楚，表面光滑，无压痛，随呼吸上下移动。左肋缘下未触及肝脏。腹水征阴性。实验室检查：ALT 14 U/L，AFP 6.4 U/L，凝血酶原时间11 s（正常11～12 s）。

1967年10月28日，患者在普鲁卡因局麻下行腹腔镜检查。脐左旁2 cm做切口，切口长1.5 cm。在左侧脐下3 cm腹直肌外侧缘注入空气1 000 mL，形成气腹，顺利插入内窥镜。镜检见肝脏表面色泽稍淡，未见明显结节。在镰状韧带右方、胆囊左旁、肝脏之脏面见6 cm×6 cm大小肿块，表面光滑，未见结节及溃疡。腹腔镜初步印象：肝脏肿瘤。检查者：杨永彰、陈其芳、杨秉辉。

1967 年11 月9 日，在硬膜外麻醉下手术，右腹直肌纵行切口进腹，见肝左内叶有单个肿块，最大直径6.5 cm。肉眼所见为巨块型肝癌。决定行规则性左半肝切除术。肝外断离肝左动脉和门静脉左支。肝内离断肝左静脉。保护肝中静脉完成规则性左半肝切除术。肝断面对缝，裸露面用大网膜覆盖。在手术区及肝断面处分别放置“卷烟引流”管共3根，然后逐层关腹。因肝脏切缘远离肿瘤，手术属根治性。术者：冯友贤、吴光汉、张轶斌等。

整体手术出血不多，输血300 mL。术后采用半卧位，以利手术区渗液引流。术后第3～7天，相继拔除3根引流管。术后第11天拆线。患者伤口愈合良好。术后仅静脉输注葡萄糖液、维生素B和C来“保肝”，帮助术后恢复。青霉素及链霉素预防感染。术后病理报告：肝细胞性肝癌，标本切缘无肿瘤。病理医师：陈长春、马瑾瑜。住院期间及出院后均未用任何全身化疗、免疫治疗及中药治疗。

出院后患者在当地医院复查。术后5年，患者恢复教学工作，直至1989年退休。手术后患者生活自理。在2008—2019年间定期回本院复查。检查项目包括血AFP、B超、胸片及腹部CT（平扫加增强）等，无异常发现。

随访至2023 年4 月，患者仍住养老中心，生活基本自理。术后生存已达55年6个月，年龄91岁（生于1931年10月）。

讨论

本例患者肿瘤单发，肿瘤直径为6.5 cm，根据2022年中国原发性肝癌诊疗指南，本例属于Ⅰb期，手术切除是首选的治疗方法[1]。手术方式可以根据肿瘤大小及位置行局部切除、肝叶切除、半肝切除，甚至更大范围的切除；可以按肝叶、段解剖分界行规则性切除，也可以肿瘤为中心行不规则性切除。本例患者所接受的是规则性左半肝切除术，术后病理：切缘无肿瘤，因而术后未联合其他治疗，获得了55年之久的长期生存，是目前本单位术后生存最长的患者。这提示，对于符合切除指证的患者手术治疗是首选。

此例患者的手术成功和术后长期生存可以得出两条重要启示：（1）不认为肝脏是手术禁区，尽管肝脏血管丰富、纵横交错，但还是应该勇于尝试；（2）不绝对化地认为肝癌是进展迅速、易转移全身的恶性肿瘤，不盲从否定外科的治疗态度。尽管这两点在今天看起来已是常识，但对于上世纪60年代的肝外科应该是难能可贵的。另外，肝癌手术的成功还取决于术者对手术指征的掌控、肝切除手术技巧的娴熟程度（包括肝周韧带的游离、肝内血管的处理、肝断面的闭合）、无瘤操作技术等等。肝癌术后的长期生存还取决于患者自身内在的抗癌能力，甚至取决于患者的心态、生活起居、营养支持、家庭和睦以及其他疾病是否得到有效治疗等等因素。由于本例患者具备了上述有利条件，因此取得长期生存的效果。

我国的肝癌研究起步于20世纪30年代，1930年Wu等[2]曾报道，肝癌出现症状后，患者平均寿命只有6个月。肝癌被认为是不治之症，称之为“癌中之王”理所当然。在20世纪50—60年代，我国各地学者曾经尝试手术治疗肝癌，但因手术病死率高、生存率低而停步不前。有报道，患者手术病死率高达33.3%，而术后1 年生存率仅占50%，最长生存仅2年[3]。这就不难理解为什么我国肝癌外科起步时各地跃跃欲试但很快走入低谷。在那时只有少数单位继续探索、砥砺前行。

从20世纪50—60年代到今天，我国的肝外科的进步主要体现在以下4个方面：（1）随着对肝癌生物学特性的了解，肝切除的范围逐步从大到小，从规则性肝切除为主，到目前的以局部切除为主，目的是尽可能地保护存留的正常肝组织；（2）外科技术的进步，已使肝切除没有手术禁区[3]。原来被认为是手术禁区的肝门区肝癌[4]、尾叶肝癌[5]、下腔静脉旁肝癌[6]等在技术上目前都已不再是禁区；（3）技术上的另一个进步是腹腔镜下的肝癌切除，使得创伤更小、术后恢复更快；（4）国内肝移植技术，从上世纪末到本世纪初的起步阶段，目前已步入完全成熟的阶段。目前，国内外肝癌外科理念和肝切除技术，包括肝癌肝移植技术已经非常成熟，肝切除已成为肝癌治疗的重要手段，其手术死亡率已降至＜2%或更低[6]，长期生存报道屡屡可见[7-11]。除手术治疗外，肝癌的治疗手段目前已非常丰富，包括：经肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波、冷冻等各种局部治疗，放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗等方法，上述方法的合理选择与联合应用可以有效提高肝癌疗效。