以腹壁切口反复感染为首发症状的残余胆囊结石一例

黄志强，张举，黄洪军，林敏杰，孟兴成，吴志明

绍兴市中心医院 肝胆外科，浙江 绍兴 312000

残余胆囊结石（residual gallbladder stones，RGS）指胆囊切除术后，残留胆囊过多或胆囊管过长（超过1 cm）形成“小胆囊”，腔内残留结石或再次形成结石从而产生临床症状的一类疾病[1-2]。随着腹腔镜技术普及，RGS发病率约2.8%[3]。残余胆囊结石常表现为胆囊炎症状，如右上腹痛或不适，向腰背部或肩部放射，常被误诊为胆囊切除术后综合征[4-6]。本例患者，以腹壁切口不愈合、形成腹壁窦道为首发症状，实属少见。现将病例分享，将有助临床医师对该疾病进一步认识，减少误诊。

病例

患者女性，77 岁，因“胆囊切除术后腹壁切口感染50 d”于2022年10月29日入绍兴市中心医院。患者50 d前因胆囊结石在外院行腹腔镜胆囊切除术，术后1 周拔除胆囊窝引流管，拔管后切口经久不愈合，伴少许脓液流出，无腹痛、腹胀，无发热等不适，外院考虑糖尿病切口愈合慢，予定期换药，效果不佳，遂就诊我院，拟“切口感染”收入院。既往史：2型糖尿病病史，长期口服“二甲双胍片500 mg bid、格列美脲4 mg qd、阿卡波糖100 mg tid”，空腹血糖控制在5.0～8.0 mmol/L；高血压病史，长期口服“西尼地平片5 mg qd”，血压控制可。查体：腹部平坦，右侧腹壁可见引流管切口愈合不佳，挤压可见少量脓液溢出，无红肿，其余切口愈合良好，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规、肝功能、凝血系列、女性肿瘤指标均未见明显异常。

入院后，自切口注入碘伏醇10 mL，CT平扫见造影剂沿腹壁窦道通向胆囊窝，同时见胆囊残留结石，大小1.5 cm×1.3 cm（图1A、B）；MRCP提示：胆囊术后改变，胆囊管结石考虑，肝内外胆管扩张，右腹壁窦道形成考虑（图1C）；完善术前准备，于2022年11月3日行腹腔镜残余胆囊切除、肠粘连松解术，术中局部粘连明显，胆囊窝脓液包裹，残余胆囊内结石1枚，大小1.5 cm（图2）；手术135 min，术中出血10 mL；术后3 d拔除胆囊窝引流球，术后1周出院，出院时切口已完全愈合。术后病理结果：慢性胆囊炎，CEA小灶（+），Ki-67＜5%（+），p53野生型。

图1 术前影像学检查

图2 术中情况

讨论

随着生活水平提高，我国胆囊结石发病率逐年升高，胆囊切除尤其以腹腔镜胆囊切除成为治疗胆囊结石伴胆囊炎首选方法，而残余胆囊结石作为胆囊切除术后少见并发症，近年来其发病率较前上升，据报道高达2.8%[3]。残余胆囊结石常表现为胆囊炎症状，与患者胆囊切除之前症状类似，易误认为胆囊切除术后综合征，而以切口反复感染形成窦道为首要症状的实属少见。因此，针对既往胆囊切除病史患者，出现反复右上腹部不适或切口反复感染情况，应想到残余胆囊结石可能，由于B超受干扰因素较多及B超医师水平参差不齐，故常规行腹部CT甚至MRCP检查对诊断RGS至关重要。

残余胆囊结石发生，其常见原因为：（1）胆囊管解剖变异，与肝总管伴行过长，汇合过低，术中未分离到胆囊管根部就夹闭胆囊管，导致残余胆囊壶腹部过多或胆管管过长；（2）胆囊炎时间长，炎症重，胆囊三角粘连致密，解剖困难，选择胆囊部分切除，针对残余胆囊，未缝扎缩小；（3）术者操作经验缺乏，有些年轻医师经验不足，术中过分强调胆管损伤导致畏惧心理，为了安全起见，尽可能靠近胆囊壶腹离断胆囊，导致残余胆囊管过长；（4）小切口胆囊切除造成RGS较多[2]，原因可能与术野暴露不清，导致残留胆管过长或前次手术胆囊颈部结石残留可能。因此，如何预防或避免残余胆囊结石的发生至关重要。结合自身经验，总结如下：首先，术前常规完善MRCP，充分了解胆管走行，判断是否变异及胆管汇合部位，明确结石位置，做到心中有数；其次，术中全程暴露胆囊管，做到胆囊管“骨骼化”，可用电钩挑起打开胆囊前后三角，吸引器钝性分离，吸净创面脂肪及渗血；有时后胆囊动脉牵拉，导致胆囊三角暴露困难，此时可优先离断胆囊动脉，充分暴露胆囊管根部，距离胆囊管根部3～5 mm夹闭胆囊管[7]；有时经胆囊管造影也是辨认胆道关系、预防残余胆囊结石重要方法。再者，手术时机选择，针对急性胆囊炎，最好在发病72 h内手术，不要超过1周，否则可保守治疗，必要时行胆囊穿刺引流，并于1～3个月后择期手术[2]。最后，针对胆囊管或汇合结石处理，我们常规剪开胆囊管远端，吸引器自胆总管从下向上推挤压，再用分离钳自胆囊管根部向远端钳夹，利用压力将结石挤出汇合部，理想状态是看见清亮胆汁流出。

由于残余胆囊结石可使患者术前症状反复发作或继发胆管结石胆管炎，甚至癌变风险，因此建议首选手术[8]。手术方式可选择腹腔镜残余胆囊切除或开腹手术，主要根据术者腔镜技术及术中情况决定。近5年来本单位诊治的3例残余胆囊结石，均行腹腔镜胆囊切除，术后恢复可，无并发症。

残余胆囊结石在临床上相对少见，尤其以切口反复感染等不典型症状为首发症状的更少见，但随着腹腔镜胆囊切除术的普及，RGS的发病率应该引起重视。