免X线超声内镜下透壁引流治疗胰腺假性囊肿的单中心回顾性分析*

郝杰，马坚，周灿灿，段万星，王铮，孙昊，李宇，陶杰，杨雪，董鼎辉，仵正

（西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061）

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是急/慢性胰腺炎的常见并发症。发生率约为5%～15%，占胰腺囊性病变的75%[1]。约30%～60%的PPC 会自行缓解吸收，不需特殊干预。因此，治疗仅限于那些病变复杂和合并临床症状的PPC患者。复杂PPC的发生率约为10%～20%，包括：梗阻、出血和感染。既往对PPC的治疗多采用外科手术，随着内镜治疗技术的发展和器械的更新，PPC 的治疗也趋向于微创治疗。目前，内镜下PPC引流术正逐步取代外科，手术更加微创，且安全有效[2-3]。MOHAN 等[4]的Meta 分析报道了超声内镜引导下治疗PPC引流的优势，结果显示：10 项研究（239 例患者）使用超声内镜，6 项研究（267 例患者）使用经皮穿刺引流（percutaneous drainage，PCD）治疗PPC，超声内镜的合并成功率为93.2%，明显高于PCD 的合并临床成功率（79.8%），与PCD 相比，超声内镜的复发率明显降低。目前，在国内外拥有超声内镜的医疗中心，通过超声内镜行PPC 透壁引流已成为PPC 的首选治疗方案[5]。传统的超声内镜下PPC引流术需借助X线引导，术前诊断明确后，术中先通过超声内镜定位寻找PPC，选择距离假性囊肿最近的无血管区进行穿刺，然后在X线引导下进行假性囊肿造影，明确假性囊肿所在位置，并留置导丝于假性囊肿腔内，盘绕导丝2 至3 圈（依据假性囊肿大小而定），进行穿刺通路的切开扩张，在X 线引导下放置塑料或金属支架引流。本中心优化了操作流程，在超声内镜明确引导下，通过免除X线引导的方法行超声内镜下PPC 引流，在保证手术效果的前提下，免去术中X 线照射，既简化了操作步骤，缩短了手术时间，也避免了X线对于医患的损伤。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月-2021 年6 月33 例就诊于西安交通大学第一附属医院肝胆外科的PPC患者的临床资料，均在超声内镜下治疗。按照是否采用X线引导，分为免X 线组（n=14）和X 线引导组（n=19）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：明显诊断为PPC；符合手术指征者；有明确症状，如：腹痛、腹胀和进食困难等；囊肿直径≥6 cm且持续时间＞4周，伴有发热感染；行超声内镜透壁引流。排除标准：术前联合行PCD 或经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗；囊性病变以包裹性坏死为主，需内镜联合清理坏死组织或单纯外引流；凝血功能障碍，合并有其他相应合并症的相对手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均签署知情同意书，常规行增强CT 和磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。手术当天予以禁饮食，术前30 min 静脉滴注2 g 头孢他啶预防性抗感染。

1.2.2 治疗方法 行插管静脉-吸入复合麻醉和口咽表面麻醉，使用凸形线性阵列超声内镜（内镜型号：宾得EG-3870UTK，超声主机：日立Preirus）。免X线组常规进镜扫查，了解PPC及周围血流情况，通过超声内镜下图像共同判断，选择无血管区且距离囊壁最近的低位位置，使用19 G 穿刺针（美国波士顿科学）进行穿刺，然后退出内芯，应用10 mL负压注射器抽吸囊液，送淀粉酶检验和细菌培养检查。使用0.035 导丝导入穿刺针内进入囊腔，在超声内镜下观察，导丝腔内可见强回声导丝影，并确认导丝盘圈，避免导丝位置过浅而脱出（图1A）。更换10 Fr 囊肿切开刀（美国Cook），应用混切模式切开胃壁与囊肿间的窦道（图1B）。使用10 mm柱状扩张球囊扩张窦道，观察扩张通路（图1C），直至扩张满意。超声内镜下观察，扩张通路是否有出血，明确无明显出血后，直视下放置1 至2 个双猪尾塑料支架（规格：10 Fr×3 cm 或10 Fr×5 cm，美国Cook），进行内引流。如囊液不清亮，考虑囊肿合并感染，可同时放置弯头鼻胆管行外引流。内镜直视下观察，内引流支架上第一标记点留置于囊肿腔，第二标记点留置于胃内，表明引流位置良好，退出双猪尾支架。吸净胃腔内囊液，再次应用超声内镜扫查囊腔，可见囊腔直径缩小（图1D），内镜直视观察穿刺通路无明显活动性出血后（图1E），退镜，术毕。X 线引导组则在超声内镜下穿刺后行PPC造影，留置导丝在X线下清晰显示，随后放置支架，操作需在X线引导下和内镜直视下共同完成。见图2。

图1 免X线引导的超声内镜下PPC胃内引流手术过程Fig.1 Procedure of PPC gastric drainage under echoendoscope without X-ray guidance

图2 X线引导下PPC胃内引流手术过程Fig.2 Procedure of PPC gastric drainage with X-ray guidance

1.2.3 术后处理 如无特殊不适，患者于术后3 d 逐步恢复饮食，并复查腹部CT，了解PPC治疗后情况和支架所在位置，再次观察有无并发症出现。见图3。

图3 术后3 d CT观察支架位置Fig.3 CT observation of stent position 3 days after operation

1.3 观察指标

观察患者腹部体征变化，术后给予补液和抑酸等对症支持治疗，并行引流液淀粉酶检查和细菌培养。术后第2天复查血常规、肝功能、电解质和脂肪酶等实验室检查，进一步评估患者是否有出血和胰腺炎等并发症。

1.4 相关并发症

1.4.1 术后感染 术后出现发热伴血象升高。

1.4.2 术后出血 需要介入治疗或手术，输血或住院观察到任何出血事件。

1.4.3 支架迁移 支架脱出囊腔或脱入囊腔。

1.4.4 复发 支架脱出或拔除支架后，复查腹部CT观察PPC是否再次出现。

1.4.5 再次干预 支架脱出后囊肿复发，术后发生囊腔内感染而再次进行内镜干预，或因支架脱入囊腔内，需通过超声内镜取出支架。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差（）表示，比较使用两独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，比较使用Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

免X线组手术时间短于X线引导组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者囊壁厚度、穿刺位置和支架数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术资料比较Table 2 Comparison of surgical information between the two groups

2.2 两组患者术后情况

33 例PPC 患者的囊液淀粉酶均明显升高（100.00%）。术后3 个月复查CT，所有患者PPC 均消退或直径缩小至2 cm 以内，手术成功率为100.00%。免X 线组共2 例（14.28%）出现并发症。其中，1 例为术后发热，考虑囊液引流不畅合并感染，行超声内镜下鼻胆管外引流和联合抗感染治疗后，症状好转；1例出现上消化道出血，复查CT提示囊腔内出血（图4A），行急诊介入治疗（图4B），术后7 个月复查CT示：囊肿和血凝块吸收良好（图4C）。X 线引导组共4 例（21.05%）出现术后并发症。其中，2 例患者出现感染症状，复查CT 提示囊腔内仍有残余感染，抗感染治疗后好转出院；2 例出现消化道出血，1 例经保守治疗后，好转出院，另1例选择开腹行胃修补止血加囊肿外引流手术。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

图4 术后囊腔内出血患者影像学资料Fig.4 Imaging data of postoperative intracapsular hemorrhage patient

表3 两组患者并发症发生率比较 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.3 两组患者随访情况

33例患者均得到有效随访，所有患者症状缓解，末次随访时间为2021 年10 月，随访时间（6.80±3.70）个月。免X线组1例（7.14%）术后7个月复查CT，提示：支架移位脱入囊腔内（图5），经超声内镜顺利取出，并对残留积液行经鼻引流管外引流术。截止至末次随访，免X 线组7例未合并胰管离断综合征的患者，3～6个月后拔除支架，合并胰管离断综合征的患者，仍长期留置支架，部分患者支架自行脱出。免X线组2例（14.28%）复发，X线引导组2 例（10.53%）复发，均再次行超声内镜下囊肿胃内引流术。

图5 支架移位患者影像学资料Fig.5 Imaging data of stent displacement patient

3 讨论

3.1 内镜超声下PPC引流术的临床应用

目前，内镜超声下内引流已成为PPC的首选治疗方式。内镜超声下透壁引流通常使用塑料支架和金属支架，既往的前瞻性研究[6]表明，对于单纯PPC 而言，塑料支架与金属支架在技术和临床成功率方面没有差异。对于内镜超声下引流，应用塑料支架的数量和直径等问题，暂无明确共识[7]。目前，国内PPC 引流术大多在X线透视的辅助下进行，医患双方均暴露于X线环境中。有文献[8-9]报道，免X线下的透壁引流是可行且安全可靠的。笔者所在的中心进行了免X线下的操作尝试，发现：单纯依靠内镜超声引导下引流是完全有效的，既往使用X线引导，内镜医生需要关注3个屏幕显示，即：射线屏幕、超声屏幕和内镜图像，注意力的分散会导致手术时间延长。应用免X线的方法后，有效地避免了上述问题，同时避免了X线对医生和患者的射线损害。笔者发现：对于单纯的PPC，X 线的引导在一定程度上并非是必需的。国外的文献[10]显示，免X线下内镜超声治疗PPC的手术成功率为83.30%～100.00%，临床成功率为79.10%～100.00%。本研究免X线组纳入了14例PPC患者，手术均获得成功，操作成功率为100.00%，与X线引导组并无差异。通常认为，直径＞6 cm 的囊肿因自行吸收率较低，为引流的适应证。SEICEAN等[9]的研究显示，囊肿直径与手术成功率相关，直径＞6 cm 的囊肿更易操作成功。在本研究中，免X线组患者囊肿直径均超过6 cm，平均直径（8.14±1.69）cm。

3.2 避免术中出血和感染的方法

在本研究中，两组患者出血、感染和复发等并无明显差异，由此可见，并发症的发生与是否需要X线引导无关，而与囊肿本身性质相关。因此，需根据患者情况制定个体化的治疗方案。在选择引流位置时，术前需通过增强CT 评估胃壁与PPC 间的血管分布，必要时可行计算机体层血管成像和CT 静脉造影，进一步做好术前评估，以指导术中穿刺，同时，也要做好PPC 与其他胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断。在本研究中，出血患者均存在周围曲张静脉，合并有区域性门静脉高压症，如果合并严重区域性门静脉高压症，根据美国胃肠病协会[11]建议，术前先行介入栓塞治疗，以降低穿刺引发的出血风险。对于常规术中操作时，应用超声内镜纵轴超声，多平面评估假性囊肿周围血供情况，以避免出血。根据囊肿周围血供情况，选用6 Fr 或10 Fr 的囊肿切开刀，为降低出血风险，应尽量避免选用针状切开刀，推荐选用混合电流的电切、电凝交替模式进行切开，切开时，需打开超声血流模式，以动态监测周围血管分布情况，并及时了解穿刺通路是否出血。感染发生与囊肿性质有关，应根据囊肿性质制定个体化策略，如合并包裹性坏死，术中需选择支架与鼻胆管引流管进行内外引流，并根据感染情况，进行囊腔内冲洗；如术前明确诊断为包裹性坏死，液性成分较少，建议选用双蘑菇头金属支架，联合1 期或择期行直视下腔内坏死组织的清除治疗[12]。此外，囊肿引流点位应尽可能地选择较低位置，更加符合体位引流特点，同时尽可能地避免于胃小弯侧血管丰富区域引流，以减少出血的可能，在距离囊壁较近的情况下，经胃体后壁引流更为理想。术中根据引流液的浑浊程度，必要时，可联合囊肿鼻胆管外引流治疗，避免囊腔压力减低后，胃液逆行至囊腔，发生感染。

3.3 避免合并高淀粉酶囊液的PPC复发的方法

临床关于合并高淀粉酶囊液的患者，是否长期留置支架，是否需联合行ERCP 或先行ERCP 治疗，合并有胰管离断综合征的假性囊肿的诊疗策略，仍存在争议。有文献[12]报道，合并有胰管离断综合征的假性囊肿，对于由外伤引起的胰管离断综合征，如诊断较早，可以考虑ERCP桥接治疗；如果是胰腺炎引发的假性囊肿，建议首选透壁引流，术后行MRCP。若患者合并胰管离断综合征，则同期行ERCP桥接，如失败，则建议长期留置支架，保持通畅引流[13]。本研究中，合并胰管离断综合征的患者，虽然PPC 治疗完善，但由于远端胰管扩张的存在，患者仍出现间歇性腹痛，ERCP 桥接失败后，笔者选用了超声内镜下胰管引流，进行胰管和胃的窦道连接，并长期放置支架，以保留窦道。本研究中合并囊液淀粉酶升高的患者中，有2 例出现PPC 复发，其他患者仍需长期随访。有文献[8]提出，对于合并胰管离断综合征的患者，建议长期放置支架内引流，以保持窦道通畅，避免囊肿复发。

3.4 免X线引导的优势

与传统需X线引导的超声内镜内引流相比较，免X线的透壁引流手术操作时间短。在本研究中，免X线组平均手术时间为（28.30±13.00）min，明显短于X线引导组的（46.79±18.00）min（P＜0.05）。分析原因为：去除了X线的引导，医生在术中能够更专注于超声图像和周围血管情况，减少了关注X线屏幕的时间，注意力更加集中，也增强了内镜操作的稳定性，因为不需要判断X线引导下的二维方向，可以集中精力观察超声图像，从而避免了镜身移位。本研究中，两组患者术后并发症发生率并无明显差异。但笔者发现：免X线下，镜身稳定性更强，降低了潜在脱管或脱导丝的可能性。目前，行超声内镜下PPC内引流术的部分医生，拥有ERCP的治疗经验，长期依赖X 线定位的思考模式，使得医生把重心集中在X 线上，但囊肿的内引流术需时刻保持探头穿刺位置与囊壁紧贴，以保证手术顺利进行。另外，由于胃腔内空间较大，仅依靠或重点依靠X线的引导，会导致空间上探头位置的改变，而超声内镜可连续追踪图像，有助于实时了解探头所处的位置与方向。笔者下一步会在更多的病例中总结经验，改进手术措施，针对不同类型的患者实施个体化治疗方案，并与传统外科手术进行比较。

综上所述，免X 线的超声内镜下PPC 内引流手术是安全有效的，还能避免X 线辐射损伤，值得临床推广。