上消化道出血患者内镜检查前给予红霉素疗效的Meta分析

钟超，艾宜婧，杨晓娟，张平，胡佳，何凌

（江西中医药大学附属医院 消化科，江西 南昌 330006）

急性上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是一种常见的、可危及患者生命的急危重症，其死亡率高达10%～14%[1]。采用急诊内镜诊断和治疗UGIB 患者，是减少并发症和降低死亡率的重要手段，对于明确出血来源，并及时控制出血，有着重要作用。胃内积血或血凝块会导致内镜视野受损和黏膜可见度差，其已被确定为UGIB 相关不良结果的潜在危险因素[2-3]。有41%的患者在随访中发现了新的病变[2]。其中，许多病变具有临床意义。此外，过多的血液覆盖检查区域，是内镜检查不完整的最常见原因[4]。过多的血液和血凝块是导致内镜检查漏诊的最重要的因素。因此，术前必须充分准备，以获得良好的内镜视野，从而更好地识别出血来源。红霉素是一种常见的大环内酯类抗生素，也是一种胃动素受体激动剂，具有促胃肠动力的作用[5]，有效地帮助胃排空，从而获得良好的内镜检查视野。一些随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）[6-8]调查了急性UGIB患者内镜检查前注射红霉素的有效性，但结果是相互矛盾的，红霉素是否可以提高急诊内镜检查质量，尚不清楚。因此，本研究针对相关RCT进行Meta 分析，以探讨上消化道内镜检查前给予红霉素治疗急性UGIB的疗效。

1 资料与方法

1.1 检索策略

在PubMed、Embase、The Cochrane library 和中国知网中检索，检索时间为建库至2022年1月，中英文关键词为：红霉素、出血、上消化道出血、胃镜检查、内镜检查、erythromycin、endoscopy、gastroscopy、upper gastrointestinal bleeding 和hemorrhage等，并手动检索相关文章的参考文献，以避免文献遗漏。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 1）人群：接受急诊胃镜检查的急性UGIB患者；2）比较方法：比较了在内镜检查前给予红霉素治疗及未给予红霉素治疗对成人UGIB 的影响，如果使用经鼻胃管洗胃，则仅包括对两组（红霉素组和对照组）进行经鼻胃管洗胃的RCT；3）结局指标包括：胃内良好视野率、二次内镜检查率、检查时间、住院时间和输血量；4）研究设计：仅考虑RCT。

1.2.2 排除标准 1）非RCT、综述、个案报道和会议记录；2）无法获取主要结局指标的文献。

1.3 文献筛选和数据提取

两位研究者根据纳入和排除标准，独立筛选文献的标题和摘要。所有符合纳入标准或存在任何不确定性的标题，都获得了文献全文。然后，由两位研究者独立阅读全文，并决定这些文献是否符合纳入标准。不符合纳入标准时，记录排除原因。此过程存在分歧或争议时，则由第3位研究者介入，通过讨论得到最终结果。从每一项符合纳入条件的研究中，使用标准化表格，独立提取数据。

1.4 偏倚风险评估及质量评价

两名研究者通过Cochrane风险偏倚工具对RCT进行偏倚风险评估，并采用Jadad 量表对RCT 进行质量评价（采用0～5分记分法，≥3分则认为质量较高）。如有分歧，则通过讨论或由第3 位研究者介入解决，并得到最终结果。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.3 软件进行统计分析。对纳入研究结果之间的异质性进行χ2检验，分析各研究结果之间是否存在异质性。若P＞0.05，I2＜50%，表明异质性不明显，则选用固定效应模型进行分析；若存在异质性（P＜0.05，I2＞50%），则先进行敏感性分析，明确异质性的原因及来源，若仍存在异质性，则选用随机效应模型进行分析。连续型变量采用均数差（mean difference，MD）及95%CI统计，二分类变量则采用比值比（odds ratio，）及95%CI统计。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

根据检索策略，共检索出相关文献172篇，剔除重复文献57 篇，根据排除标准，剔除非RCT、回顾性研究、无关实验或未提供所需结局指标的文献、无法获得完整数据文献、综述和会议记录等共103 篇。最终纳入12 篇[6-17]相关文献。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程图Fig.1 Flow chart of study screening and selection

所纳入文献均为RCT，来自9个国家，大多数为高质量研究。共涉及参与者914 例（红霉素组为448例，对照组466例）。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Characteristics of the included studies

2.2 文献偏倚风险评价结果

10 项研究[6-15]中，有4 项仅为低偏倚风险，有4项研究[7，9-11]不存在高偏倚风险，7 项研究[6，8，12-16]在实施偏倚和测量偏倚方面，存在较高的偏倚风险。偏倚风险见图2。

图2 纳入文献的风险偏倚图Fig.2 Bias risk chart of the included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 胃内良好视野率 共12篇文献[6-17]包含此结局指标，但各研究之间异质性明显（P=0.003，I2=61%），通过敏感性分析，剔除2 篇[6，8]文献后，各研究之间无明显异质性（P=0.490，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示：红霉素组（274/344，79.7%）胃腔内无明显血凝块遮挡，胃内良好视野率明显高于对照组（181/361，50.1%），差异有统计学意义（=4.82，95%CI：3.34～6.95，P＜0.05）。见图3。

图3 两组患者胃内良好视野率比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of rate of satisfactory stomach visualization between the two groups

2.3.2 二次内镜检查率 共有8 篇文献[6-9，11-12，14，17]涉及此项指标，各研究间无异质性（P=0.480，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示：对照组（73/280，26.1%）二次内镜检查率明显高于红霉素组（37/279，13.3%），差异有统计学意义（=0.42，95%CI：0.27～0.66，P＜0.05）。见图4。

图4 两组患者二次内镜检查率比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of secondary endoscopy rate between the two groups

2.3.3 输血量 共有6 篇文献[6-7，9-12]涉及输血量指标，但异质性明显（P＜0.01，I2=89%），进行敏感性分析，剔除单一文献[6]后，各研究间无异质性（P=0.990，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示：红霉素组输血量较对照组少，差异有统计学意义（MD=-0.48，95%CI：-0.86～-0.10，P＜0.05）。见图5。

图5 两组患者输血量比较的森林图Fig.5 Forest plot of comparison of blood transfused volume between the two groups

2.3.4 检查时间 共有7 篇文献[6-7，9-11，13，16]涉及此项指标，各研究间存在异质性，经过敏感性分析，异质性无减少（P＜0.01，I2=96%）。选择随机效应模型合并效应量，结果显示：与对照组相比，红霉素组内镜检查时间有缩短的趋势，但差异无统计学意义（MD=-2.87，95%CI：-8.53～2.78，P＞0.05）。见图6。

图6 两组患者检查时间比较的森林图Fig.6 Forest plot of comparison of inspection time between the two groups

2.3.5 住院时间 共有5 篇文献[6-7，9-11]涉及此项指标，各研究间异质性较低（P=0.180，I2=36%），采用固定效应模型分析，结果显示：与对照组相比，红霉素组住院时间明显缩短，差异有统计学意义（MD=-1.41，95%CI：-2.01～-0.80，P＜0.05）。见图7。

图7 两组患者住院时间比较的森林图Fig.7 Forest plot of comparison of hospital stay between the two groups

2.4 纳入文献发表偏倚

各研究呈倒漏斗形围绕中心线左右排列，漏斗图未观察到明显的发表偏倚。见图8。

图8 发表偏倚漏斗图Fig.8 Funnel plot of publication bias

3 讨论

3.1 UGIB的急诊内镜治疗现状

UGIB 是临床常见的急重症之一，每年约有25万～30万患者住院[18]。一项涉及61 067例患者的系统综述[19]指出，UGIB 的死亡率保持在8.2%。采用急诊内镜诊断和治疗UGIB，是减少并发症和降低死亡率的重要手段。要成功地控制出血，明确出血的来源至关重要。内镜检查时，冲洗和抽吸虽然有助于清除胃内残留的血液和血凝块，但是作用有限，大量血液及血凝块覆盖胃黏膜时，会明显遮挡内镜视野，不能正确地识别出血病灶。

3.2 内镜检查前给予红霉素治疗的有效性

人们提出了多种方法来解决内镜检查时视野不清晰的问题，检查前静脉注射红霉素就是其中的一种。红霉素是一种大环内酯类抗生素，可作为胃动素受体激动剂促进胃窦和十二指肠的运动，有效地促进胃排空[5]。有研究[6-7，9-10]证明，UGIB患者行内镜检查前接受红霉素治疗，可以增加胃排空率，减少胃内血凝块，改善胃镜检查视野。然而，HABASHI等[17]证明，接受红霉素治疗的患者与未接受红霉素治疗的患者，胃镜检查视野之间没有差异。ARDAKANI等[6]的研究显示，红霉素组可缩短内镜检查时间和住院时间，减少二次内镜需要和输血量。更具争议的是，在输血量方面，有文献[7-9，11，13]认为，是否接受红霉素治疗，结局无明显差异。鉴于RCT 结果的多样性，为客观评价UGIB患者内镜检查前给予红霉素治疗的有效性，笔者检索了目前已发表的来自9个国家的RCT，并进行Meta 分析，结果显示，UGIB 患者内镜检查前给予红霉素，治疗效果明显，可明显减少胃内残留血凝块，改善内镜检查视野，这表明：红霉素对即将接受急诊内镜检查的UGIB 患者是有用的。另外，其还可以降低二次内镜检查率，减少输血量，缩短住院时间，理论上这是合理的，也符合预期，考虑原因为：与首次内镜检查，及时有效地明确出血病灶和控制出血有关。在内镜检查时间方面，接受红霉素治疗组有缩短的趋势，但差异不明显。

3.3 本研究的局限性

3.3.1 胃内良好视野的评判 该指标是基于内镜医师的判断，存在一定的主观差异，在不同的研究中，略有不同。

3.3.2 红霉素治疗的标准化 纳入的研究中，红霉素的剂量和输注红霉素与内镜治疗的时间间隔没有标准化，这可能是异质性的来源之一。

3.3.3 内镜检查时间 由于内镜医师的操作习惯和技术娴熟度的不同，导致各研究之间存在异质性，采用敏感性分析未能发现异质性来源，最终采用随机效应模型进行分析。

3.3.4 红霉素的剂量 红霉素剂量在各研究中有所不同，从125～250 mg不等。考虑到小剂量红霉素（70 mg）已被证实能加速胃排空[20]，笔者认为，红霉素剂量对整体结果的影响较小。

综上所述，急性UGIB 患者在内镜检查前予以红霉素治疗，可以增加胃排空率，改善内镜检查视野，同时降低二次内镜检查率，减少输血量，缩短住院时间，值得临床应用。