双镜联合治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石高龄患者的可行性研究*

2023-11-13李国胡斌梁闻苏江林阿牛木果

中国内镜杂志 2023年10期

李国，胡斌，梁闻，苏江林，阿牛木果

（凉山彝族自治州第一人民医院肝胆外科，四川西昌 615000）

胆囊结石为肝胆胰外科常见病和多发病[1]。有调查[2]显示，5%～30%的胆囊结石患者可并发胆总管结石，且随着生活和饮食习惯的变化，呈上升趋势。胆总管结石会导致胰腺炎和黄疸等并发症，降低患者生活质量[3]。目前，手术仍是主要治疗手段，传统的胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术可预防术后胆管狭窄，但创伤大，恢复较慢，且复发风险高，尤其对于合并基础疾病的高龄患者，可能增加手术风险[4-5]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic rtrograde cholangiopancreatectomy，ERCP）和内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）是近年来较为常用的微创治疗方式，其具有创伤轻微和术后恢复迅速等特点，备受医患青睐[6]。但关于LC联合ERCP 和EST治疗高龄胆总管结石患者疗效的报道较少。本研究探讨LC 联合ERCP 和EST 治疗≥80岁胆囊结石合并继发性胆总管结石患者的临床疗效，旨在为临床提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年10 月-2022 年9 月本院收治的78 例胆囊结石合并继发性胆总管结石患者的临床资料。根据患者年龄，分为高龄组（≥80岁）和非高龄组（＜80岁），各39例。高龄组平均年龄大于非高龄组，合并症发生率高于非高龄组（P＜0.05）。两组患者性别、胆总管直径、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[7]、最大结石直径、体重指数（body mass index，BMI）和饮酒史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合《胆石症中西医结合诊疗共识》[8]中胆囊结石合并胆总管结石的相关诊断，且经超声、CT和MRI等影像学检查确诊；生命体征稳定；无LC、ERCP和EST禁忌证；认知功能正常者；临床资料完整。排除标准：恶性肿瘤患者；有凝血功能和免疫功能障碍者；有上腹部手术史者；有心、肝、肾功能障碍者；有胆道感染、胆道出血、肝内胆管囊状扩张和胆源性胰腺炎等；入院需行急诊手术者。

1.3 设备与器械

腹腔镜系统（厂家：德国STORZ 公司，型号：TC200TC302）、电子胆道镜（厂家：日本富士胶片株式会社，型号：EO-270F）、电子十二指肠镜（厂家：日本奥林巴斯医疗株式会社，型号：TJFQ180V）、取石网篮（厂家：Urotech GmbH，型号：STN-G254-120）、高频电刀（厂家：意大利LED SPA公司，型号：SURTRON 400HP）、CT 用造影剂注射装置（厂家：日本株式会社根本杏林堂，型号：DUAL SHOT alpha7）、X 射线（厂家：美国通用电气医疗公司，型号：DiscoveryTMIQ）、Trocar（厂家：德国Aesculap AG，型号：10 mm）、一次性使用胆管引流管（厂家：深圳市库珀科技发展有限公司，型号：DCS-2028）、胆道支架（厂家：南京微创医学科技有限公司，型号：MTN-DB）、一次性鼻胆引流管[厂家：广州德脉医疗器械有限公司，型号：DM-BDF7（B）]

1.4 术前准备

完成常规检查，合并高血糖、高血压和心肺疾病患者，给予对症内科干预，直至符合手术标准；进行造影剂过敏试验。

1.5 手术方法

1.5.1 ERCP 和EST 由同一组医生完成。患者取左侧卧位，予以全身麻醉，消毒铺巾。置入十二指肠镜至十二指肠降部，观察十二指肠乳头情况，在乳头开口处，用CT 造影剂注射装置进行胆管造影，探查胆管和结石情况。顺应胆道轴线方向切开乳头，用取石网篮去除胆管结石，大直径结石先碎石再取出。超声检查确认结石彻底清除后，置入鼻胆管，确定无活动性出血后，退出肠镜，术后24 h禁食禁水，预防性给予抑酸药和抗生素等。术后1～3 d，待病情稳定后，采用三孔法实施LC。

1.5.2 LC 由同一组医生完成。麻醉起效后，在脐周上缘做弧形切口，穿刺建立CO2气腹（腹压为12～14 mmHg），依次置入Trocar 和腹腔镜，探查胆囊及周围组织情况。分别于剑突下和右侧肋缘下做主操作孔和辅助操作孔，置入操作器械，解剖胆囊三角；将胆囊管切开，夹闭胆囊动脉，用电凝钩将胆囊切除，确认无出血点和胆漏后，退出操作器械并清点，确认无误，关闭切口。

1.6 实验室检测

采集术前、术后1 和3 d 患者静脉血5 mL，离心分离血清。用Atellica CH 930全自动生化分析仪，检测总胆红素（total bilirubin，TBIL）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷丙转氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）和直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）水平；采用流式细胞仪，测定白细胞（white blood cell，WBC），采用酶联免疫分析法试剂盒，测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.7 观察指标

1.7.1 手术情况 1）术后3 个月结石清除率：无结石残留患者占手术人数的百分率；结石清除标准：术后复查腹部超声或ERCP造影，无结石残留或残余结石直径≤3 mm，数量≤2 个；3）手术相关指标：术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间和住院费用。

1.7.2 疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]进行评估，评分范围：0～10分。0 分为无痛；＜3 分为轻微疼痛，不影响生活；4～6 分为中度疼痛，可影响睡眠；＞7 分为剧烈疼痛，难以忍受。

1.7.3 肝功能指标包括：TBIL、GPT、ALP和DBIL。

1.7.4 炎症指标包括：CRP、IL-10、WBC 和TNF-α。

1.7.5 并发症包括：胰腺炎、感染和出血。

1.8 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，采用校正或未校正χ2检验和Fisher 确切概率法比较；等级资料采用秩和检验比较；计量资料以均数±标准差（）表示，行独立样本或配对t检验比较，多时点比较采用重复测量方差分析。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者均一次性成功完成手术。高龄组结石清除率为97.44%，与非高龄组的100.00%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高龄组术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间和住院费用与非高龄组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者不同时点VAS比较

两组患者EST 术后6 h、EST 术后24 h、LC 术后6 h和LC术后24 h的VAS组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点VAS比较（分，）Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between the two groups（points，）

2.3 两组患者肝功能指标比较

术后1 d，两组患者TBIL、GPT、ALP 和DBIL 与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，TBIL、GPT、ALP 和DBIL 较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1 和3 d，两组患者TBIL、GPT、ALP 和DBIL 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后肝功能指标比较（）Table 4 Comparison of liver function indexes before and after surgery between the two groups（）

2.4 两组患者炎症指标比较

术后1 d，两组患者CRP、IL-10、WBC和TNF-α较术前升高，术后3 d，CRP、IL-10、WBC和TNF-α低于术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05）；高龄组术前、术后1和3 d，CRP、IL-10、WBC和TNF-α与非高龄组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者手术前后炎症指标比较（）Table 5 Comparison of inflammatory indexes before and after surgery between the two groups（）

2.5 两组患者并发症发生率比较

高龄组中，胰腺炎2 例，感染1 例，出血1 例；非高龄组中，胰腺炎1 例，感染1 例。高龄组并发症发生率为10.26%（4/39），与非高龄组的5.13%（2/39）比较，差异无统计学意义（χ2=0.18，P=0.671）。

3 讨论

3.1 胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗

胆囊结石合并胆总管结石为常见的良性病变，发生机制尚未明确。有学者[10-12]认为，可能是胆囊病变促使胆囊壁增厚，影响胆囊收缩，削弱其分泌与吸收功能，病变还影响胆汁分泌，导致胆汁中胆固醇饱和结晶沉淀，形成结石。也有研究[13]显示，胆囊结石合并胆总管结石的发生，与老年患者机体功能衰退存在相关性。目前，清除结石、缓解胆道梗阻和提高生活质量是主要治疗目的。传统开腹取石联合胆囊切除术创伤大，术后恢复较慢，且需留置引流管，可能导致胆汁丢失，电解质紊乱，影响患者日常生活。随着微创技术的完善，ERCP 联合EST 在胆囊结石合并胆总管结石的诊疗中展现了独特优势[14]，且2016 年欧洲肝病研究协会（EASL）在《胆囊结石预防、诊断和治疗的临床实践指南》[15]中推荐，LC 联合ERCP 和EST可作为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。

3.2 LC联合ERCP和EST治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石高龄患者的可行性

随着人口老龄化程度加剧，胆囊结石合并继发性胆总管结石的高龄患者也不断增加。高龄患者机体基础状态不佳，抵抗力较差，尤其是胆结石患者，更容易感染，加重病情。因此，高龄患者治疗难度比非高龄患者更大[16]。开放手术创伤大，高龄患者不易耐受，影响治疗结局。如何提高高龄患者耐受度，增强手术效果及安全性，是临床急需解决的难题。LC 联合ERCP 和EST作为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方案，不仅能明确结石情况、胆管狭窄和受损情况，获得病理诊断，还能降低操作难度，避免胆道损伤，缩短术后恢复进程。有研究[17-18]表明，术前完善相关检查，综合评估高龄合并心、肺等疾病者，予以对症干预后，实施LC联合ERCP和EST是可行的。

3.3 LC联合ERCP和EST治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石高龄患者的临床疗效

3.3.1 手术相关情况本研究显示，高龄组合并症多于非高龄组，但两组结石清除率、并发症发生率比较，无明显差异（P＞0.05），提示：LC联合ERCP和EST治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石高龄患者安全有效。两组患者术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后不同时间点VAS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进一步证实：联合治疗不会影响高龄患者术后恢复，且不增加术后疼痛和经济负担，有助于提高高龄患者的耐受性。

3.3.2 肝功能情况和炎症反应情况由于胆囊结石合并胆总管结石患者胆道梗阻，会导致胆汁引流不畅，出现胆汁淤积现象，使肝脏出现肿胀，造成肝脏功能损伤。TBIL 和DBIL 是肝细胞摄取、结合和转运排泄的指标，可通过胆汁经肠道排出；GPT和ALP经胆道系统排出，当出现胆道梗阻时，其水平明显升高。因此，TBIL、GPT、ALP 和DBIL 不仅能反映胆管阻塞程度，还能作为胆囊结石合并胆总管结石患者术后结石残留的敏感性标志物[19]。手术创伤使机体产生应激反应，促使炎症因子释放，会加剧机体炎症损伤。因此，炎症因子水平变化不仅与创伤程度有关，还能反映患者病情转归情况，尤其对于基础疾病较多的高龄患者，创伤更小的微创术式有助于术后早期恢复[20-21]。在本研究中，术后1 d，两组患者TBIL、ALT、ALP和DBIL与术前比较，无明显变化，而CRP、IL-10、WBC 和TNF-α 高于术前，笔者分析，是手术创伤所致。而术后3 d，两组患者肝功能指标较术前降低，炎症指标较术后1 d明显降低，考虑原因为：手术创伤逐渐恢复，解除了结石因素导致的不良影响。