金黄色葡萄球菌血流感染的临床特点及预后危险因素分析

胡宗风,刘红梅,滕 瑶,刘林卉,汪建伟

0 引 言

金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,S.aureus)是导致皮肤软组织感染、骨关节感染、心内膜炎和肺炎的主要病原菌之一,常通过血流感染引起转移性脓肿[1]。据估计,2019年全球33种病原菌导致的死亡人数占死亡总人数的13.6%,其中S.aureus导致110万例患者死亡,是导致死亡率最高的病原菌[2]。研究表明美国金黄色葡萄球菌血流感染发病率约20～50/10万,2012年到2017年期间,社区获得性甲氧西林敏感S.aureus感染(methicillin-susceptible S. aureus,MSSA)每年增加3.9%,而医院获得性甲氧西林耐药S.aureus(methicillin-resistant S. aureus,MRSA)血流感染发病率每年下降7.3%[3,4]。全国细菌耐药监测网数据显示S.aureus分离率为32.3%,在革兰阳性菌中居首位[5]。本研究回顾性分析2020年3月至2022年6月S.aureus血流感染患者的临床特点和死亡危险因素,为指导抗菌药物合理使用和降低S.aureus的耐药率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年3月至2022年6月南京医科大学第四附属医院急诊科就诊的206例S.aureus血流感染患者临床资料,纳入标准:①年龄≥18周岁;②有发热和白细胞异常等感染表现;③符合S.aureus血流感染诊断标准[6]。排除标准:①病历资料严重缺失患者;②3个月内新发血液病、恶性肿瘤接受化疗的患者。本研究经过南京医科大学第四附属医院伦理委员会批准(批准号:20230327-k107),患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料研究指标包括性别、年龄、住院病程、基础疾病、感染部位、发病场所、并发症,按28 d预后将患者分为死亡组(n=42)和生存组(n=164)。

1.2.2 实验室检测指标抽取患者就诊时血培养以及就诊时白细胞(WBC)、血小板(PLT)、降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、D-二聚体(D-dimer)、清蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TIB)和肌酐(Cr)。

1.2.3 血培养药敏结果判读S.aureus培养及鉴定按照《全国临床检验操作规程》第4版进行操作。采用法国梅里埃Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行病原菌的鉴定,结果判读以美国临床实验室标准化协会(CLSI-M100)第30版为判断标准,对苯唑西林耐药认为是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)[7]。 根据药敏结果将患者分为MRSA组(n=78)和MSSA组(n=128)进行分析。

2 结 果

2.1 临床资料所有患者中男133例(64.6%),女73例(35.4%)。60岁以上老年患者128例(62.1%)。平均年龄(63.4±17.4)岁。平均住院日(18.0±11.8)d。并发感染性休克者37例(17.9%),合并器官脓肿者16例(7.8%),28 d死亡患者42例(20.4%)。

2.2 单因素分析单因素分析显示,生存组和死亡组在发病场所、收住科室、肾衰竭、脑卒中后遗症、感染性休克等指标间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 S.aureus血流感染患者生存组和死亡组的单因素分析Table 1 Single factor analysis of main clinical data in survival group and death group

2.3 实验室指标的单因素分析实验室检查中,死亡组患者WBC、PCT、hsCRP、Glu、AST、D-dimer、PT和APTT高于生存组(P<0.05),Alb低于生存组(P=0.046)。见表2。

表2 S.aureus血流感染患者生存组和死亡组实验室指标的单因素分析Table 2 Single factor analysis of main laboratory indicators in survival group and death group

2.4 多因素Logistic回归分析将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析,感染性休克、脑卒中后遗症、hsCRP为S.aureus血流感染患者死亡的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 S.aureus血流感染多因素的Logistic分析结果Table 3 Logistic analysis of risk factors of S. aureusbloodstream infection

2.5 MRSA组与MSSA组对常见抗菌药物的耐药率比较206株S.aureus中检出青霉素耐药菌株182株(88.3%),甲氧西林耐药菌株(MRSA)78株(37.9%),未发现对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加环素耐药菌株。除复方磺胺甲噁唑外,MRSA组对常用抗菌药物的耐药率均高于MSSA 组(P<0.05)。见表4。

表4 MRSA组与MSSA组对常见抗菌药物的耐药率比较Table 4 Comparison of resistance rate of MRSA and MSSA group to common antibiotics

3 讨 论

S.aureus隶属于葡萄球菌属,寄生于人体的皮肤、鼻腔和胃肠道等处。本研究中血流感染患者主要分布在肾内科,导管相关血流感染者占比最高,与文献报道[8]相似,可能与操作过程中的手卫生和器械消毒有关。CDC数据显示,在普通人群中S.aureus发病率在2～4例/万人,而血液透析患者的发病率为452例/万人,是普通人群的100倍。血流感染与置管时间密切相关,置管时间越长,感染发生率越高,清除皮肤和鼻腔定值的S.aureus可以降低血液透析患者置管后血流感染的发生[9-10]。2021版《血管导管相关性感染预防与控制指南》建议临床严格掌握置管适应症和缩短导管留置时间,值得临床医师高度重视[11]。

联合检测炎性指标水平对临床诊断、指导抗菌药物疗程和判断预后疗有参考价值[12]。本研究显示,WBC、CRP和PCT在S.aureus血流感染的24 h内均显著升高,单因素分析表明生存组和死亡组在WBC、PCT、hsCRP 均有统计学差异,多因素回归分析hsCRP为S.aureus血流感染预后的危险因素。一项队列研究显示hsCRP入院24 h超过161 mg/L与预后相关,本研究死亡组hsCRP为184.5 mg/L,与文献报道数据接近[13]。PCT不仅用于严重细菌感染早期诊断、评价抗感染疗效和病情严重程度,亦可作为预后不良的危险因素[14]。本研究单因素分析发现,死亡组PCT显著升高,与生存组比较,差异有统计学意义(P=0.001),但多因素分析中并未显示对评估预后有价值。PCT对于革兰阴性菌败血症具有更高特异度,对于PCT对S.aureus血流感染的诊断和评估价值低于hsCRP[15]。本研究还发现血流感染后多项实验室指标发生异常,生存组和死亡组在Glu、Alb、AST、D-dimer、PT和APTT等均有统计学差异。多因素Logistic回归分析显示,AST和APTT为S.aureus血流感染预后的危险因素。S.aureus的致病成分毒性休克综合征毒素导致过度炎症反应和凝血功能障碍,是肝功能损伤和凝血异常的重要因素[16]。

临床研究中发现,感染性休克发生后1 h内接受有效抗菌药物治疗患者,存活率为79.9%,每延迟1 h存活率下降7.6%[17]。欧洲危重病医学会和美国重症医学会在《2021年拯救脓毒症运动》指南中建议对血流感染或感染性休克患者强烈推荐立即使用抗菌药物[18]。本研究中除1例患者外,其余患者24 h内均予以经验性抗感染治疗,结果显示存活组和死亡组在各类抗菌药物治疗方案之间无统计学差异。与Nauclér等[19]研究一致。可能与本研究中病例数较少,感染性休克患者比例小有关。经验性抗菌药物选择在金黄色葡萄球菌血流感染的治疗中至关重要。

2020年全国细菌耐药监测网(CARSS)报告表明,不同地区和不同标本来源的MRSA检出率均不同[20]。MRSA全国平均分离率水平为29.4%,分离率最高的地区为西藏自治区(46%),我院所在的江苏省为42.2%,血培养分离率占27.8%。本研究S.aureus血培养分离率为37.9%,高于全国平均分离率,低于江苏省分离率,这种差异变化可能与各地区医院在抗菌药物选择,院内MRSA感染防控措施程度不同等相关。因此,在评估S.aureus血流感染时需了解不同地区、不同标本的分布情况。 2021年CHINET中国细菌耐药监测数据显示,MRSA对大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA,与本研究数据基本一致,且未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株[21]。一项前瞻性队列研究纳入了5784例 MSSA血流感染,与万古霉素治疗组相比,接受β-内酰胺类治疗可降低35%的死亡率,其中耐酶青霉素或一代头孢治疗的死亡风险更低[22]。值得关注的是本研究中MSSA组和MRSA组均未发现对呋喃妥因和替加环素耐药株。

综上所述,合并感染性休克和脑卒中后遗症是患者预后不良的危险因素,而CRP>184.5 mg/L对预测患者预后有一定临床应用价值。对肾脏科导管相关性感染要首先考虑到S.aureus血流感染,早期经验性使用万古霉素和依据药敏结果而使用耐酶青霉素或一代头孢菌素治疗,可减少病死率。本研究不足之处是单中心回顾性研究,样本量有限,后续将开展大样本、长期的细菌耐药性随访研究。