糖尿病合并骨质疏松症病证结合诊疗指南

2023-11-13中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会

世界中医药 2023年17期

中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会

糖尿病(Diabetes Mellitu,DM)合并骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是指DM合并骨质量下降,导致骨强度降低、骨脆性增加及骨折风险增高的一种代谢性骨病,被认为是DM的严重慢性并发症之一[1]。DM合并OP属于中医“消渴”合并“骨痿”的范畴。目前国内外尚缺乏规范的关于中医药防治DM合并OP的指南和共识,因此迫切需要兼顾实用性及可操作性的诊疗指南以指导DM合并OP的中医临床诊疗。

本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会牵头,汇集中西医内分泌临床一线专家,基于临床证据和专家共识意见制定而成。本指南主要介绍了DM合并OP的病证结合诊断、病证结合治疗、病证结合中医外治以及病证结合康复。本指南主要适用于从事临床一线工作的主治医师、住院医师、规范化培训医师以及非内分泌专科医师,在临床采用病证结合原则诊断和治疗DM合并OP时使用。

1 病证结合诊断

1.1 西医诊断标准 1)DM的诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》[2];2)OP的诊断标准参照中华医学会全科医师分会《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[3]。见附录1、附录2。

1.2 中医分期辨证标准

DM合并OP的病位在骨与关节,主要与脾、肝、肾相关。病机关键为本虚标实,本虚以脾、肝、肾不足为主,标实多为湿热、瘀血。初起以脾虚或湿热内蕴多见,日久发展为脾、肝、肾亏虚兼见瘀血阻络,甚至阴阳两虚,临床辨证诊断注意结合病机要点,分期论治。

1.2.1 早期患者脾胃失健,水谷精微运化失常,精微物质布散失施,聚湿化热,湿热壅滞则脉道不利,筋骨肌肉无气以生。早期患者多为低骨量状态,临床表现为腰背膝胫隐痛,可伴倦怠嗜卧,胃脘痞闷,食少纳呆,舌质淡或胖,苔腻,脉滑。该期病位主要在脾、胃。主要表现为高血糖(糖化血红蛋白>6.5%)[4]。本期患者应用双能X线吸收检测法(Dual Energy X-ray Absorptiometry,DXA)测量的中轴骨骨密度(Bone Mineral Density,BMD)或桡骨远端1/3 BMD的T值多在-2.5～-1之间。患者体内骨代谢活跃,处于高转换状态,血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(C-terminal Telopeptide of TypeⅠCollagen,CTX)水平升高,而血清25-羟维生素D3[25-hydroxy Vitamin D3,25(OH)D3]水平降低[5-7]。该期主要证型为湿热内蕴证、脾胃气虚证。

1.2.2 中期阳明不健,气血运化失司,先天之精因孕育过多、房劳不节、作息不调等亏耗过多又得不到后天之精充填,导致脾肾俱虚。肝肾同源,肾虚日久必损及肝。脾、肝、肾三脏亏虚,造成骨肉相离,筋骨解堕,发为骨痿。临床表现为腰部慢性疼痛以及局限性剧烈疼痛,下肢拘挛、乏力,及脾、肝、肾三脏不足或功能失调等症状。该期病位主要在脾、肝、肾。本期患者DXA测量的中轴骨BMD或桡骨远端1/3的T值≤-2.5,血清CTX水平更高,25(OH)D3水平显著降低,促炎症介质增多[5-8]。该期主要证型为脾肾亏虚证、肝肾阴虚证及肾虚髓亏证。

1.2.3 后期患者久虚多瘀,甚至发展为阴阳两虚。瘀血积滞于血络,影响气血运行及营养物质输送,加重OP。症见腰背疼痛或全身骨痛,甚至难于直立,肢体痿弱无力,面色黯黑,牙齿干枯,舌质暗,脉弦细等,常伴有身长缩短、驼背、脊柱变形和脆性骨折。该期病位主要在脾、肝、肾。晚期患者体内骨量减少更明显,骨质量受损及骨强度降低更严重,DXA测量结果中轴骨BMD或桡骨远端1/3 BMD的T值≤-2.5,多见胸腰椎段、髋部、桡骨远端和肱骨近端脆性骨折;或BMD测量符合低骨量(-2.5

2 病证结合治疗

2.1 分期分型治疗本病治疗应抓住“本虚标实、虚实夹杂”的病机特点,在饮食、运动干预以及严格控制血糖、血压、血脂的基础上,以扶正祛邪为原则,注重补肾、健脾、疏肝等固本之法,兼施清热燥湿、祛瘀通络等祛邪之法,标本兼顾,使脏腑各司其职,气血津液运化正常,骨得其养从而改善DM合并OP的临床症状。

2.1.1 早期

2.1.1.1 湿热内蕴证临床表现:腰背、膝胫酸痛软弱无力,肢体困重,口咽黏腻,腹胀,尿黄浊,大便时干时溏,舌暗红,舌苔浊腻,脉弦滑。治则:清热燥湿,舒筋通络。主方:葛根芩连汤[10](《伤寒论》)(3b级,弱推荐)。药物:葛根、黄芩、黄连、炙甘草。

2.1.1.2 脾胃气虚证临床表现:腰背膝胫隐痛,胃脘痞闷,食少纳呆,神疲倦怠,肢体软弱无力,大便稀溏,舌质淡或胖,苔薄白,脉沉细。治则:益气健脾,补血强骨。主方:补中益气汤(《脾胃论》)合六君子汤(《医学正传》)[11-12](3a级,弱推荐)。药物:黄芪、白术、陈皮、人参、当归、柴胡、升麻、茯苓、半夏、甘草。

2.1.2 中期

2.1.2.1 脾肾亏虚证临床表现:腰背膝胫酸痛无力,神疲困倦,纳呆,腹胀便溏,头晕耳鸣,小便频数清长,舌淡,苔薄,脉沉弱。治则:健脾益气,补肾壮骨。主方:青娥丸[13-14](《太平惠民和剂局方》)(1b级,强推荐)。药物:补骨脂、胡桃肉、杜仲。

2.1.2.2 肝肾阴虚证临床表现:腰背膝胫酸痛软弱,眩晕耳鸣,健忘,失眠多梦,口燥咽干,五心烦热,男子遗精,女子经少,舌红,少苔,脉细数。治则:降火滋阴,强筋壮骨。主方:虎潜丸[15-16](《丹溪心法》)(3a级,弱推荐)合六味地黄丸[17-19](《小儿药证直决》)(1b级,强推荐)。药物:虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地黄、锁阳、龟甲、干姜、当归、知母、黄柏、白芍、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。

2.1.2.3 肾虚髓亏证临床表现:腰背膝胫酸痛软弱,头晕耳鸣,倦怠乏力,记忆力减退,头脑空痛,性功能下降,舌淡或淡胖,苔白,脉沉弱。治则:补肾益精填髓。主方:右归丸加减[20-21](《景岳全书》)(1b级,强推荐)。药物:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、附子。

2.1.3 后期

2.1.3.1 脾肾亏虚夹瘀证临床表现:腰背部疼痛有定处,神疲乏力,肢倦懒动,腹胀,大便时溏,膝胫酸痛软弱,头晕耳鸣,舌质紫暗,苔白,脉沉细涩。治则:健脾益肾,益气活血。主方:补阳还五汤[22](《医林改错》)(3b级,弱推荐)。药物:生黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。

2.1.3.2 肝肾阴虚夹瘀证临床表现:腰背部疼痛,痛有定处,膝胫酸痛软弱,眩晕健忘,失眠多梦,口燥咽干,五心烦热,盗汗,男子遗精,女子经少,舌红或淡紫,有瘀点,苔薄,脉细涩或数。治则:补益肝肾,益气行血。主方:独活寄生汤[23-25](《备急千金要方》)(3a级,弱推荐)。药物:独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄。

2.1.3.3 阴阳两虚夹瘀证临床表现:全身乏力,腰背部疼痛,痛有定处,肌肉松软,五心烦热,口干咽燥,形体消瘦,畏寒肢凉,舌淡紫少津,有瘀点,脉细弱。治则:益阴壮阳,强壮筋骨。主方:左归丸合右归丸[26](《景岳全书》)(3b级,弱推荐)。药物:熟地黄、菟丝子、牛膝、龟甲胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子、附子、杜仲。

2.2 辨症状治疗

2.2.1 乏力主要表现为自觉疲劳、肢体软弱无力。血清25(OH)D3水平多提示不足或缺乏,用药酌加葛根、淫羊藿等[27-28](3b级,弱推荐)。

2.2.2 疼痛主要表现为腰背疼痛、全身单个或多个关节疼痛,多为钝痛、无固定压痛点。DXA或定量CT(Quantitative Computed Tomography,QCT)测量BMD符合低骨量或骨质疏松表现,或视觉模拟量表评分>3分时,用药酌加淫羊藿、红花、丹参、红景天等[28-30](3a级,弱推荐)。

2.2.3 脚挛急主要表现双下肢拘急挛曲,难以伸直。用药酌加桂枝、芍药、甘草等[31-32](3a级,弱推荐)。

2.2.4 失眠主要表现为不易入睡、睡而易醒、醒后不能再次入睡或彻夜不眠。用药酌加酸枣仁、黄连、肉桂等[33-35](3b级,弱推荐)。

2.2.5 便秘主要表现为大便干结,或排便次数减少,排便困难。用药酌加大黄、玄参、麦冬、生地黄等[36-37](3b级,弱推荐)。

2.2.6 泌汗异常 DM患者汗液排泄异常多表现为下肢皮肤干、凉、出汗减少甚至无汗,上半身尤其是面部及胸部大量汗出。用药酌加黄芪、浮小麦、糯稻根、煅牡蛎、当归、熟地黄、生地黄等[38-39](3a级,弱推荐)。

2.3 体征治疗

2.3.1 驼背伴腰背酸软者,加用熟地黄、鹿角霜、紫河车、龟甲胶、骨碎补、补骨脂[40](4级,弱推荐);疼痛明显者,可加用骨碎补、熟地黄、当归、黄芪、狗脊、补骨脂、淫羊藿、自然铜、三七、红花、山楂[41](4级,弱推荐);时有耳鸣头晕者,可加用杜仲、丹参、补骨脂、牛膝、威灵仙、木瓜[42](4级,弱推荐);驼背严重者,可考虑手术治疗[43](4级,弱推荐)。

2.3.2 骨折骨质疏松性骨折属于脆性骨折,指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎)、髋部(股骨近端)、前臂远端和肱骨近端。患者发生骨质疏松性骨折后,再骨折的风险显著增加[3]。骨质疏松性骨折的治疗原则为复位、固定、功能锻炼及抗骨质疏松治疗。骨折严重者,可考虑手术治疗[44](3a级,弱推荐)。

肿痛明显者,可加用人工虎骨粉[45](3b级,弱推荐);腰背酸软者,加用骨碎补、杜仲、淫羊藿、杜仲、丹参[46](3b级,弱推荐);气短乏力者,加用黄芪、鹿角霜、何首乌、锁阳、三七粉、葛根[47](3b级,弱推荐);五心烦热者,加用熟地黄、山茱萸、当归、菟丝子、枸杞子、白术、地龙[48](4级,弱推荐)。

2.3.3 肌少症肌少症是一种与年龄相关的以肌量减少、肌肉力量下降或躯体功能减退为特征的综合征。临床表现为肌肉力量减弱、肌肉活力和握力降低[48]。肌少症并胰岛素抵抗的患者,加用黄芪[49-51](3a级,弱推荐)、人参[52]。空腹血糖高者,加用枸杞子[53](3b级,弱推荐)。餐后血糖高者,加用玉竹[54](3b级,弱推荐)。

2.4 指标治疗

2.4.1 BMD BMD是诊断OP、评估骨折风险和监测药物治疗效果的“金标准”,但不能完全准确反映DM患者的骨健康状况。DXA是临床和科研最常用的BMD测量方法,可用于OP的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估,也是流行病学研究常用的骨骼评估方法。QCT是在CT设备上,应用已知密度的体模和相应的测量分析软件测量BMD的方法,可较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况[3]。微计算机断层扫描技术(Micro Computed Tomography,Micro-CT),也称显微CT,Micro-CT主要用于动物实验和人离体标本骨微结构的测定[55]。1)提高股骨头BMD:葛根(3a级,弱推荐)、藏红花、红景天(DXA检测)、三七[27,56-58](Micro-CT测量)。2)提高腰椎BMD:藏红花、葛根[56,27](3a级,弱推荐)(DXA测量)。

2.4.2 骨转换标志物骨转换标志物(Bone Turnover Markers,BTMs)是骨组织分解与合成的产物,简称骨标志物。BTMs分为骨形成标志物和骨吸收标志物,前者反映成骨细胞(Osteoblasts,OB)活性及骨形成状态,后者代表破骨细胞(Osteoclast,OC)活性及骨吸收水平。目前,推荐空腹测定血清Ⅰ型原胶原氨基端前肽(Procollagen TypeⅠN-prepeptide,P1NP)和CTX作为反映骨形成和骨吸收的代表性标志物[98]。但目前DM合并OP的骨转换标志物变化有较多争议,因此,本指南仅摘录CTX这一骨吸收标志物作为参考。

降低CTX水平:丹参-红花[60](3b级,弱推荐)、巴戟天[61](4级,弱推荐)。

2.4.3 骨小梁评分系统骨小梁评分(Trabecular Bone Score,TBS)是一个从腰椎DXA图像衍生而来的灰阶结构指数,并报道其与骨折风险有关,且部分独立于DXA测量的BMD和临床风险因素,对评估DM患者的骨微结构与骨质量有较高价值[62]。

针对骨小梁数量、排列方面:牛膝能够使骨小梁数量增多,形态增粗,连续性增加[63];红景天能够缓解骨小梁断裂的空隙间隔,增加骨小梁数量[57];葛根能使骨小梁数量增加,间隙变小,排列更规则[64]。

2.5 专病专方专药治疗在中医辨证论治基础上,依据中药药性理论和现代药理学研究成果,合理选择单味中药、中药药对及协定方,针对主要症状和指标辨证应用,可以起到辅助治疗的效果。见表1～5。

表1 治疗DM合并OP常用单味中药

表2 治疗DM合并OP常用对药

表3 治疗DM合并OP常用角药

表4 治疗DM合并OP常用串药

表5 治疗DM合并OP的协定方

2.6 中成药

声明:当前中成药多应用于OP,尚没有单纯用于DM合并OP的中成药,本指南通过专家共识,推荐临床医生应根据患者临床表现辨证使用中成药,并在使用时参考药品说明书。

2.6.1 强骨胶囊成分:骨碎补总黄酮。功用:补肾,强骨,止痛。能够促进骨形成、抑制骨吸收,提高患者腰椎、股骨颈、股骨粗隆的BMD。同时,其性激素样作用对绝经后骨质疏松症也有效果。适应证:本品用于肾阳虚所致的骨痿,症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多;原发性骨质疏松症、骨量减少见上述证候。禁忌证:尚不明确。用法用量:饭后温开水送服,1粒/次,3次/d,3个月为1个疗程[97-99]。临床证据:1b级,强推荐。

2.6.2 尪痹片组成:生地黄、熟地黄、续断、附子、独活、骨碎补、桂枝、淫羊藿、防风、威灵仙、皂角刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、红花。功用:滋补肝肾,强筋壮骨,通络活血。适应证:用于肝肾不足、瘀血阻络所致OP。用法用量:口服,薄膜衣片,4片/次,3次/d[100]。推荐级别:1b级,强推荐。

2.6.3 金天格胶囊成分:人工虎骨粉。功用:健骨。通过促进骨胶原生成和骨微结构改善从而提高BMD,并且具有抗炎、镇痛、免疫调节、改善肌量和肌力、促进骨折愈合等作用。适应证:骨质疏松伴腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状。禁忌证:尚不明确。用法用量:口服,3粒/次,3次/d,3个月为1个疗程[101-103]。临床证据:2a级,强推荐。

2.6.4 全杜仲胶囊成分:杜仲。功用:补肝肾,强筋骨,降血压,并具有免疫调节、增加BMD、促进骨折愈合等作用。适应证:骨质疏松伴有肾虚腰痛,腰膝无力;高血压见上述症状者。禁忌证:尚不明确。用法用量:口服,2～3粒/次,2次/d[104]。临床证据:3b级,强推荐。

2.6.5 八子补肾胶囊成分:菟丝子、枸杞子、五味子、蛇床子、金樱子、覆盆子、韭菜子、川楝子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、地黄、川牛膝、人参、鹿茸、海马。功用:补肾,温阳。有效改善骨质疏松状态,增加骨弹性,提高骨强度,促进骨合成。适应证:肾精不足所致的骨质疏松,腰膝酸痛,头晕耳鸣,神疲健忘,体倦乏力,畏寒肢冷。禁忌证:儿童、孕妇禁用。用法用量:口服,2粒/次,3次/d[105]。临床证据:2b级,强推荐。

2.6.6 仙灵骨葆胶囊成分:淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母。功用:滋补肝肾,接骨续筋,强身健骨。有效缓解疼痛,增加骨强度。适应证:骨质疏松、骨折、骨关节炎及骨无菌性坏死等。禁忌证:孕妇禁用;有肝病史或肝生化指标异常禁用。用法用量:口服,3粒/次,2次/d,4～6周为1个疗程[106-107]。临床证据:3b级,弱推荐。

2.6.7 骨疏康胶囊成分:淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子。功用:补肾益气,活血壮骨。有效改善BMD及骨代谢。适应证:用于肾虚、气血不足所致的原发性骨质疏松症,症见腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、神疲、目眩等。禁忌证:尚不明确。用法用量:口服,4粒/次,2次/d,6个月为1个疗程[108]。临床证据:2b级,强推荐。

2.6.8 骨松宝胶囊成分:淫羊藿、赤芍、三棱、莪术、生地黄、知母、续断、川芎、煅牡蛎。功用:补肾活血,强筋壮骨。可显著提高患者的BMD,改善骨痛症状。适应证:骨质疏松引起的骨折、骨痛。禁忌证:尚不明确。用法用量:口服,2粒/次,3次/d[109-110]。临床证据:3b级,弱推荐。

3 病证结合康复

3.1 针刺取穴:膻中、中脘、气海、京门、三阴交、足三里、太溪、肾俞。功用:健脾益气,滋肾养阴,强壮筋骨。适应证:DM合并OP的辅助治疗。操作方法:针刺得气后施以平补平泻法,联合艾灸效果更佳,隔日针刺1次,8周为1个疗程。禁忌证:皮肤过敏、皮肤破溃、晕针[111]。临床证据:3b级,弱推荐。

3.2 艾灸法取穴:肾俞、脾俞、命门、腰阳关、至阳。功用:补肾健脾,温经通络,化瘀止痛。适应证:DM合并OP的辅助治疗。操作方法:施以温和灸,每天上午1次,每个穴位10～15 min,10 d为1个疗程。禁忌证:皮肤过敏、破溃[112]。临床证据:3b级,弱推荐。

3.3 埋线法取穴:主穴取肾俞、三阴交、关元;肝肾阴虚配肝俞,脾肾阳虚配足三里、脾俞。功用:补肾强骨。适应证:DM合并OP的辅助治疗。操作方法:患者取俯卧位,穴位皮肤常规消毒,运用一次性无菌注射针头作套管,毫针作针芯,将羊肠线植入穴位深处,敷盖消毒纱布1～2 d。每2周施治1次,3个月为1个疗程。禁忌证:皮肤过敏、皮肤破溃、晕针[113]。临床证据:3b级,弱推荐。

3.4 耳穴贴压法取穴:肾、肝、子宫、肾上腺、神门、内分泌、卵巢。功用:补肾益肝,滋水涵木,填精益髓。适应证:DM合并OP的辅助治疗。操作方法:将耳针对准穴位贴紧,以患者感到酸痛、麻胀、发热为宜。左右耳交替贴压,3 d换1次,中间休息1 d,4周为1个疗程。禁忌证:耳部皮肤过敏、孕妇[114]。临床证据:3b级,弱推荐。

3.5 穴位贴敷功效:补益肝肾,强壮筋骨,调和气血。适应证:DM合并OP的辅助治疗。操作方法:药物组成为牛膝50 g、吴茱萸50 g、干姜50 g、丹参50 g、肉桂50 g。将以上药物研磨成细粉,用醋调制成膏状,敷贴于悬钟、气海、涌泉、大杼、肾俞、关元、命门等穴位,每晚1次,次晨取下,6个月为1个疗程。禁忌证:局部皮肤破溃、疮疡或感染禁用;头面五官和孕妇下腰、少腹部等穴位禁用;过敏及皮肤局部有发红、灼热、痒痛慎用[115]。临床证据:3b级,弱推荐。

3.6 传统功法

3.6.1 太极拳功效:贯通谿谷,调畅精气,营养骨节。适应证:DM合并OP早中期。操作方法:推荐简化二十四式太极拳,3～5次/周,45～60 min/次。禁忌证:DM合并OP后期,严重心、脑、肺疾,溃疡穿孔或有出血倾向,过于体虚[116]。临床证据:2a级,强推荐。

3.6.2 八段锦功效:舒筋通络,养气壮力。适应证:DM合并OP早中期。操作方法:推荐练习八段锦3～5次/周,45～60 min/次。禁忌证:严重心脏病、急性传染病、精神病[117-118]。临床证据:2a级,强推荐。

3.6.3 易筋经功效:疏通经络,调和阴阳,提高骨骼新陈代谢能力。适应证:DM合并OP早中期。操作方法:练习易筋经3～5次/周,45～60 min/次。禁忌证:DM合并OP后期,极度体虚,严重心、脑、肺疾[119]。临床证据:2b级,强推荐。

3.6.4 五禽戏功效:行气活血,滑利关节,舒筋健骨。适应证:DM合并OP早中期。操作方法:练习五禽戏3～5次/周,45～60 min/次。禁忌证:DM合并OP后期,极度体虚,严重心脏病、急性传染病、精神病,高血压、青光眼练闭气不宜过度[120-121]。临床证据:2a级,强推荐。

方法学指导委员会专家:林兰、庞国明、李显筑。

制定项目组组长:李双蕾、倪青、舒晓春。

工作组专家(按姓氏笔画排序):孔西建、王秀阁、王银河、华川、朱晓峰、张东伟、张润云、李双蕾、陈世波、陈秋、倪青、高天舒、舒晓春。

主要起草单位:广西中医药大学第一附属医院、中国中医科学院广安门医院、中山大学附属第五医院。

参与起草单位(按首字笔画排序):中山大学附属第五医院、长春中医药大学附属医院、北京中医药大学糖尿病研究中心、辽宁中医药大学附属医院、成都中医药大学附属医院、河南省洛阳正骨医院、南京鼓楼医院骨科骨病研究中心、湖北省中医院、暨南大学附属第一医院。

主要起草人:李双蕾、倪青。

执笔:李双蕾、倪青、舒晓春。