孙克伟教授补肾解毒法治疗慢性乙型肝炎理论探讨*

彭建平 张道平 孙克伟

湖南中医药大学第一附属医院肝病科 (湖南 长沙,410007)

慢性乙型肝炎(CHB)是一种全球性的传染性疾病,全世界估计有2.92亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)[1],全球每年有超过88万人死于CHB导致的终末期肝病[2]。目前西医治疗有多种手段,如:干扰素α(IFNα)、聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)、核苷类似物(NAs)等[3],近十几年来,IFNα、NAs抗病毒治疗研究取得了令人瞩目的进展,但在经历快速发展之后,相关研究步伐明显减缓,当前正面临着抗病毒治疗发展的“瓶颈”[4-7]。中医治疗CHB是目前研究的热点之一,补肾、健脾为主的中药复方在改善机体免疫状态,恢复和提高免疫细胞功能,重建免疫应答方面具有较好的作用[8-10]。孙克伟教授结合CHB患者的临床特点以及在多年诊疗工作中积累的经验,提出“补肾解毒法”的学术思想,用以治疗肾虚湿毒型CHB,本文就此思想进行理论探讨。

1 源流

CHB在中医学中并无相对应的病名,而古代医家则多通过疾病所引起的症状或体表变化特征等对疾病进行命名,其中,西医病名“慢性乙型肝炎”则多与“黄疸”、“臌胀”等中医病名相对应,中医学专著中对于“黄疸”的较早论述是《黄帝内经》的典型症状描述[11],如《素问·平人气象论》:“溺黄赤安卧者,黄疸”。《素问·六元正气大论》中:“四之气,溽暑至……嗌干黄疸;溽暑湿热相薄……民病黄疸而为胕肿,以及《灵枢·论疾诊尺》中:爪甲上黄,黄疸也”。《难经·五十六难》中:“脾之积……发黄疸”[12]。典籍中同时提出“脉小而涩者不嗜食”,以及“胕肿”即厌食,足部水肿的症状。直至《金匮要略》中才将黄疸病分为3种基本类型[13]:谷疸、酒疸、女劳疸,其治法大多从清热祛湿为主,其中麻黄连轺赤小豆汤所对应条文为“伤寒,瘀热在里,身必黄”,但其方中组成则为麻黄、生姜、甘草、大枣、杏仁、赤小豆、生梓白皮、连轺,可知其为麻黄汤加用生姜、连轺、赤小豆、生梓白皮,足以提示其湿热偏在表,“腰以上肿,当发其汗”,黄疸病虽非为水肿,但其亦为水湿为患,可参其法,且仲景论治水病,在阳位多以麻黄为主,取麻黄色青,为东方青龙为象,如论治风水时所用越婢汤,论治风湿时所选麻黄加术汤,麻杏薏甘汤等,说明选用麻黄汤为底方,加用连翘根、赤小豆、生梓白皮发表行水,清热利湿兼行瘀,为湿热之邪尚在表时治法,而茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤中均有大黄,且对应条文中也有热象,由此可推断此三方均在阳明胃为病位核心,茵陈五苓散则重点在利小便,意在利水道而治在脾,因此在金匮要略中治疗黄疸的方剂奠定治疗乙型肝炎基本方法,而对于正气不足、寒湿内生的黄疸,则只给出了“于寒湿中求之”的治疗原则,而无具体方剂。故孙克伟教授结合临床经验与经典名方,创立“补肾解毒法”为治疗大法,其方剂组成为党参、淫羊藿、黄芪、白芍、女贞子、枸杞子、薏苡仁、白花蛇舌草、丹参。

2 症状及病机分析

适用补肾解毒法的患者,症状多以腰膝酸软、倦怠乏力、易疲倦、舌质红或淡、苔腻、脉细为主,兼见胁肋部隐痛、情绪郁结等肝郁、血瘀兼证,患者也可出现无明显症状的情况,多为HBV感染免疫耐受期患者。对于出现这种症状的患者,孙克伟教授认为其病机形成主要有两方面原因,其一为素体不足,外感邪毒,无力抗邪。即患者平素禀赋不足,虽然表面上与常人相差不大,但仔细分析,肾精不足则肾精化气能力不足,导致人身元气不足,而元气为气之所主,元气一虚,则致正气不能顾护周身,或不能有力抗邪,正如《灵枢·营卫生会》中云:“营出中焦,卫出下焦”,同篇中提到:“此所受气者……上注于肺脉,乃化而为血……命曰营气,至于卫气”,《素问·痹论》中所论:“卫者……循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”,营卫两者为精血所化,卫行脉外,故而能抗邪于外。三焦之中,肝肾藏寄下焦,肝属厥阴而体藏血而用阳,肾藏精而寄宿元阴元阳,是人身生命活动的根本动力,故而同时决定卫气的强弱,而在疾病发生时,肾精不足虽然不能完全决定病情是否慢性化,但人身卫气的强大与否则直接决定了病情的预后与转归情况,然而各人禀赋不足,在感染邪毒时正气强则抗邪有力,疾病预后则较好,病程较短,但往往急性起病,症状相对较重。若患者于疾病初起时,未能凭借正气将疫毒之邪战胜,进入后期,邪气则易因正气虚弱而迅速潜伏在人身中,又因患者肾精偏弱,难以化气抗邪,故而正邪不争,因此无明显症状,或主要表现为中医辨证中肾虚证为主,而疫毒之邪症状则相对不显。但病邪却在逐渐进展,待症状外发时则已为病邪深入,病情进展日久难愈。

其二则是病邪日久,迁延不愈,其原因多为治疗疗程较长,病邪深重,消耗正气较多的患者,此类因患者素体尚可,即使消耗正气较多亦可有力抗邪,故而与前种类型相比,尚可出现较多症状。但两种原因的病机均为肝肾不足,并可见兼有湿热瘀血等证,只是一由禀赋不足,一由疫毒邪气深重,伤及根本导致。故而论治方法则可归为一大类,临床根据患者症状加减变化即可。

3 论治经验

孙克伟教授认为,对于因肾精不足从而导致邪气胶结下焦,病情迁延的病机,应一重补益,二顾宣化,故而提出补肾解毒方。

3.1 方药组成 此方中用女贞子,助肾填精,肾者主水,肾水得益,真阴不涸则人身正水各行其用,否则邪气湿热蕴着下焦不解,初起缘其湿中有热,未见火热伤津耗液,平素下焦阴伤则难解救,何况再逢湿热,极易陷入补阴则益湿,清热则杀阳的两难之地。故而先其时而防其弊。枸杞子补养肝肾,《本经》谓“枸杞子:主五内邪气,热中消渴,周痹,久服,坚筋骨”[14]《医学衷中参西录》中所载“其性善明目,退虚热,壮筋骨”[15],张锡纯在其后则补充“枸杞能补益元阴,与先天元阳相济”。枸杞子补肝,同时能与肾中阳气相合,从而阴中求阳,枸杞子强筋骨则以治疗肝虚导致的筋脉拘挛为主,病性多属虚,木曰曲直,肝藏虚则生发无力,在形则为筋脉拘挛,在气则为气机逆乱,在神则为情志抑郁,噩梦纷纭。故而在扶正解毒法中用枸杞子则可补肝阴肝气,强生发,白芍则通顺血脉,养血柔肝,两者合用则使肝气舒发。下焦之气,以肾为本,以肝为用,肝阴足则肝阳可抗邪于外。党参则补益脾气,黄芪则可升阳益气,《医学衷中参西录》中则以黄芪“助肝胆之阳气,佐以桂枝之辛温,更有开通之力”,张锡纯常用黄芪而升肝阳,升肝气。且黄芪尚可补脾气,使人身气机生发有根。诸药相配,滋养肝脾肾三阴之地,从人身正水入手,补其不足以治本,可保患者阴津无虞。配伍薏苡仁化湿泄浊,并防三阴药滋腻恋邪;丹参清泄疫毒潜伏所致伏热,兼能活血化瘀,淫羊藿则可辛以润肾,甘温益阳气,通气行血以助其化,故补肾气而利小便也。疫毒邪留气分,湿热交蒸,则身热肢倦怠;热为湿遏,不得发越,则郁而为黄;湿热下注,则可见小便短赤,患者舌苔或白或腻或黄,可知其为毒邪潜伏下焦而成湿热之外侯,对于外邪则治宜利湿化浊,清热解毒之法。方中清热以白花蛇舌草为主,除肝经湿热。薏苡仁清利湿热,导湿热从小便而去。治湿热应三焦同治,使人身气机流行无阻。故诸药相合,重在扶正化湿,兼活血化瘀,使湿邪得去,毒热得清,气机调畅。因此扶正法与解毒法合用则可内强人身正气,使其后继有力,在外则可以同调三焦之气,使湿热从三焦而解。

3.2 方药特色 全方均以补三阴、利湿浊、达三焦为法,而少见大辛温阳药。其原因为:①CHB疾病本身特性即为湿热疫毒之邪,因此当以清热化湿为主,即使使用补益,也应少用温阳药物,以免助热导致病情进展迅速,难以控制。②湿热病邪出现所谓阳虚症状,可参照叶天士“通阳不在温,而在利小便”的治疗方法,其所指并非阳气实虚,而是阳气被湿热邪气所郁,不得宣通,不能温煦脏腑四肢而出现的症状。若无阳气被郁则不必通阳,但湿热邪气胶着阳气,使其不能宣通十分常见,正如《温病正宗·温暑提纲》中所言:“湿温者……则热为湿遏,不能宣达……故最淹缠难愈”[16]。其症状则为“或胸腹满闷……或为黄疸或为痹肿。变证多端,皆湿热为病,是名湿温也”。故通阳即为湿热的重要治法,而通阳也不仅仅限于利小便之法。本句重点为“通阳”而非单指通阳即为利小便,其仅为窥管而已。故而凡能使气机宣通、湿邪因气机周流而解的皆可纳入通阳法。故而对湿热病而言即有取微汗、芳香化湿、利小便等通阳法。如华岫云在《临证指南医案》湿病门所说“观先生治法,若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗,通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行”[17]。可见叶氏倡“利小便 通阳法确为示人以法,而症情复杂者,叶天士下文所说:“然较之杂证,则有不同也”。是指通阳不必拘泥临证之时,只要能谨守病机,且对于疾病整体规律把握得当,自然可以数法合用,在临床上得心应手。

3.3 随证加减 若患者确实因素体阳虚,肾阳气化不及而出现恶寒较甚,精神不振、倦怠、四末不温、完谷不化等症状,可加用葱管、通草、防风等味辛药品,与扶正解毒方中黄芪、党参等味甘健脾药品辛甘合化为阳,即可温阳而不助热,此种药物还可选用白扁豆、砂仁等。究其根本,在湿热病中,人身阳气的作用主要为推动水湿的排出,而葱管辛温走而不守,可通阳而不助热,其功效可知。若患者阳虚明显,为防湿热久留变为寒湿,亦可灵活变通,少佐桂枝、生姜等,又或如《温病条辨》椒桂汤“暴感寒湿成疝,寒热往来,脉弦反数,舌白滑,或无苔不渴……椒桂汤主之”中取吴茱萸、小茴香、花椒等温阳之品以事肝阳发散之性[18],然而不宜剂量过大,且应注意患者有无化热,即使使用温阳药物也切忌于湿热病中求得速效。

孙克伟教授平日临证多取补肾解毒方意,而根据患者临床症状稍作加减,如患者脾虚便溏,对于地黄难以运化者,往往可将地黄换为菟丝子、芡实等,并加以鸡内金助脾胃运化,而薏苡仁利湿之品则可以加用白茅根、玉米须等,清热而不伤阳。对于兼夹出现的病机,如气滞、血瘀、肝郁等则分别以木香、川芎、当归、茜草、郁金等兼顾即可。

4 典型病案

患者,女,39岁,因发现HBsAg阳性30年,乏力5个月于2022年5月来诊。患者30年前体检发现HBsAg阳性,当时无明显症状,未予治疗。其母亲有慢性乙型肝炎病史。5月前自觉乏力,纳差,腹胀,肝区隐痛,腰膝酸软,咽干,特来就诊。就诊时见:面色晦暗,可见朱砂掌及红丝赤缕,无身目尿黄,舌红,少苔,脉弦细。肝脾肋下未扪及,肝功能:ALT 56 U/L,余正常,HBsAg阳性。中医诊断:肝著,证属邪毒久羁留恋肝郁阴伤。方用补肾解毒方加减,药用党参、白芍、白花蛇舌草、丹参各15 g,淫羊藿、女贞子、黄芩各10 g,黄芪、生地、薏苡仁各30 g,枸杞子20 g。连服15剂后患者肝区隐痛、腹胀减轻,乏力缓解,胃纳稍增,但仍感腰膝酸软,头晕,咽干。原方加牛膝15 g再服15剂后,头晕、咽干消除,腹胀缓解。复查肝功能正常。续予我科自制药扶正解毒颗粒调治6个月后患者乏力消失,精神好转,恢复工作。再次复查肝功能均正常,HBsAg转阴。随访1年,患者症状、体征及生化实验室检查均无异常。

按:祖国医学认为,肾为先天之本,为阴阳之根,是脏腑机能活动的根本要素所在,“五脏之伤,穷必及肾”,“久病及肾”,本病的主要症状及本病的病理基础为脾肾气虚、热毒未尽,故方中黄芪、白术、薏苡仁补气健脾渗湿,淫羊藿、生地、女贞子、枸杞子补肾益气,佐以黄芩、白花蛇舌草清热解毒,丹参活血化瘀,诸药有补肾健脾、扶正固本兼清余热之效。本病病程长,短时间内难以取效,故应坚持“效不更方”的原则,连续治疗半年以上为佳,但应注意辨证施治的原则。

5 结语

自《内经》提出黄疸其症,《金匮要略》提出黄疸的分型以及经典治法而来,清热利湿即为CHB的治疗大法,对于寒湿性黄疸的治疗,仲景示人以法,提出“于寒湿中求之”的原则,在《医学心悟》以及《医醇剩义》中则提出茵陈术附汤[19,20],但前者则由茵陈、白术、附子、肉桂、干姜、甘草组成,后者则由茵陈、白术、附子、茯苓、当归、广皮、半夏、砂仁、薏苡仁、姜皮组成,虽然两者组成略有不同,但病机则相对一致,均为单一寒湿所致。然而对于素体肾精亏虚,外邪未化寒湿,病机仍为湿热的情况,则少见有论述。

孙克伟教授根据临床患者症状特点,首先顾及患者素体精亏,并防止邪气入里化热伤津耗液,选用扶正解毒方为主,补泄合用;又念及入里病邪仍为湿热,再选用以化湿药物应其外侯,对应此种情况的基本病机。而加减法中亦谨守病机,不轻用温阳,而遵从温病经典中所述治疗大法,以通阳为要,或用辛甘化阳,或用微热,或取肝阳,均为湿邪而已,待湿去热孤,抑或正气来复则可根据病情再次辨证,即可最终收获佳效。