经尿道等离子前列腺剜除术和经尿道等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生的临床疗效比较

任家祥, 金光俊, 王永刚

（吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林 长春 130033）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见的泌尿外科疾病，是世界范围内泌尿外科多发病之一，BPH 常引起尿频、尿急和夜尿增多等下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），易并发急慢性尿潴留、泌尿系统感染、血尿、膀胱结石和急慢性肾功能损伤等，上述临床症状会降低患者的健康水平和生活质量［1］。BPH 治疗方法主要有观察等待、药物治疗和外科手术治疗［2］。决定治疗方式的主要依据是患者的症状和对患者生活的影响程度［3］，可以采用国际前列腺症状评分 （International Prostatic Symptom Score，IPSS） 和生活质量（Quality Of Life，QOL）评分进行评估，在轻度症状患者中，自然病程最初的BPH 患者可以采用观察等待和药物治疗［4-7］的方法，虽然这些方法对多数患者有效，但对于部分患者，即使联合使用2 种药物，其在临床上亦表现出疾病进展［8］。如果药物治疗不能充分缓解症状或者存在严重并发症，则应考虑外科手术治疗［9］。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，URP）被认为是BPH 手术治疗的“金标准”，其疗效在长期实践中得到充分证明，目前在临床上仍然适用［10］，但其存在并发症较多的缺点［11］。目前越来越多的术式已经应用于BPH 治疗［12-13］。在双极等离子系统方面，目前临床上较多采用经尿道等离子前列腺剜除术（transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP） 和经尿道等离子前列腺切除术（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）2 种术式。目前，国内外对基于双极等离子电切系统的前列腺增生的外科治疗的研究［12-13］样本量相对不足，仍需大量高质量和大样本的随机对照临床试验进行验证，本研究采用前瞻性研究方法，收集相关数据，对比PKEP 与PKRP 这2 种术式治疗BPH 的临床疗效，为该病的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020 年12 月—2022 年12 月于本院因LUTS 就诊且初诊为BPH 的患者的临床资料，将患者随机分为PKEP 组和PKRP 组，患者及其家属对研究方式知情同意。手术者为本科室能熟练进行PKEP 和PKRP 的副主任医师及主任医师，尽量减少因术者操作水平所造成的疗效差异。最终入组70 例患者，其中35 例行PKEP，35 例行PKRP。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①中、重度BPH 患者，伴有明显下尿路梗阻症状，影响生活质量，IPSS 评分10 分及以上，QOL 评分4 分及以上； ②均行总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，tPSA）水平测定，血清tPSA<4 μg·L－1；③所有患者不伴有膀胱结石和肿瘤等并发症；④直肠指诊前列腺表面未触及硬结；⑤术后病理明确诊断为BPH；⑥患者可以完成相关检查和调查问卷；⑦临床资料完整。

排除标准：①不稳定膀胱、神经原性膀胱和严重尿路感染者；②术前或术后明确诊断为前列腺癌、并发前列腺癌或前列腺上皮内瘤变者；③并发严重的内科疾病者；④既往有下尿路手术史、盆腔手术史及尿道狭窄者；⑤凝血功能异常者；⑥临床相关资料不完整者。

1.3 手术方法PKEP：患者于静吸复合全身麻醉下取截石位，碘伏纱布消毒，铺巾，连接电切设备，调节电切功率为160 W，电凝功率为80 W，悬挂0.9%氯化钠并采用连接管连接。进镜期间观察尿道和输尿管口并行膀胱镜检查，以精阜为界，作为前列腺剜除的远端标记，先以点切方式切开精阜上缘黏膜和中叶腺体，配合电切袢逆推组织、剥离层面，找到外科包膜后改用电切镜头顶部钝性扩大剥离平面，再采用镜鞘向左、右两侧挤压，钝性分离前列腺腺体与包膜界面，将增生的前列腺和包膜之间的疏松间隙确定为剜除平面，在此平面，剜除前列腺中叶组织，再自外科包膜将两侧叶顺时针及逆时针向12 点钟处钝性剥离，边剥离边止血，最后汇合于12 点钟方向，再采用电切镜“收获性切割”剜除的腺体，有出血处即时止血。取出组织，再次检查切割面，修整并彻底止血。留置三腔导尿管，纱布捆绑尿管并给予适度的牵引力以起到压迫作用，生理盐水持续冲洗， 收集切除的标本并送病理，手术结束。

PKRP：患者于静吸复合全身麻醉下取截石位，碘伏纱布消毒，铺巾，连接电切设备，常规调节电切功率为160 W，电凝功率为80 W，悬挂0.9%氯化钠并采用连接管连接。进镜期间观察尿道和输尿管口并行膀胱镜检查确定，退镜至精阜，以精阜为界，作为前列腺电切的远端标记，切出1 条浅沟作为标记，固定镜鞘，防止切割过度，首先切割中叶，边切割边止血，直至前列腺外科包膜，然后相同方法切除两侧叶，最后切割精阜周围前列腺尖部。取出组织，再次检查切割面，修整并彻底止血。留置三腔导尿管，纱布捆绑尿管并给予适度牵引力以起到压迫作用，生理盐水持续冲洗，收集切除的标本并送本院病理科进行检测，手术结束。

1.4 观察指标观察2 组患者术前各项指标：年龄、体质量，体质量指数（body mass index，BMI）、tPSA、术前红细胞比容（hematocrit，HCT）、术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平、术前钠离子水平、前列腺体积、中叶突入程度、IPSS 评分、QOL 评分、是否并发高血压、是否并发糖尿病和呼吸系统疾病及是否口服5α 还原酶抑制剂。观察2 组患者术后各项指标：手术时间、术中出血量、切除组织体积、切除速率（切除速率=切除组织体积/手术时间）、切除效率（切除效率=切除组织体积/前列腺体积）、总住院时间、术后膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、术后HCT、术后Hb 水平、术后钠离子水平和术后并发症（包括电切综合征、输血、死亡、闭孔神经反射、包膜穿孔、膀胱损伤、直肠损伤和尿失禁等相关并发症）。随访指标：患者术后3 个月IPSS 评分、术后3 个月QOL评分和术后并发症。

失血量计算公式：失血量=总血容量×（术前HCT－术中HCT）/术前HCT，其中总血容量参照NADLER 等［14］提出的公式进行计算：总血容量=k1×身高（m）³+k2×体质量（kg）+k3，对于男性，k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1。

1.5 统计学分析采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。2 组患者身高、体质量、BMI、术前HCT、术前和术后Hb 水平、前列腺体积、手术时间、术中出血量、总住院时间、术前和术后钠离子水平、术前和术后QOL 评分及术前和术后IPSS 服从正态性分布，以±s表示；2 组间样本均数比较采用两独立样本t检验，同组患者治疗前后样本均数比较采用配对t检验。2 组患者术前tPSA 水平、中叶突入程度、切除速率和切除效率呈偏态分布，以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。2 组患者术前高血压、糖尿病和呼吸系统疾病发生率及术前口服5α 还原酶抑制剂百分率比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组患者术前一般资料2 组患者年龄、体质量、BMI、tPSA、术前HCT、术前Hb 水平、术前钠离子水平、前列腺体积和中叶突入程度比较差异无统计学意义（P>0.05），说明2 组数据均衡可比，见表1。2 组患者高血压（P=0.615）、糖尿病（P=0.759） 和呼吸系统疾病（P=0.629）发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），术前口服5α 还原酶抑制剂百分率（P=0.229） 比较差异亦无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表1 2 组患者术前一般资料Tab.1 General data of patients in two groups before operation （n=35）

2.2 2 组患者术中相关指标2 组患者手术均顺利完成，收集所有切除标本。2 组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；PKRP 组患者术中出血量多于PKEP 组（P<0.05）；PKEP 组患者切除组织体积、切除速率和切除效率均高于PKRP 组（P<0.05）。见表2。

表2 2 组患者术中相关指标Tab.2 Relative indexes of patients in two groups during operation （ n=35）

2.3 2 组患者术后相关指标2 组患者总住院时间、术后留置尿管时间和术后膀胱冲洗时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 术后相关指标见表3。

表3 2 组患者术后相关指标Tab.3 Relative indexes of patients in two groups after operation （n=35,±s,t/d）

表3 2 组患者术后相关指标Tab.3 Relative indexes of patients in two groups after operation （n=35,±s,t/d）

Group Total hospital stay PKEP PKRP P 11.54±3.15 10.26±3.31 0.100 Postoperative indwelling catheterization time 5.51±0.74 5.20±1.05 0.153 Postoperative bladder irrigation time 2.40±0.50 2.46±0.56 0.653

2.4 2 组患者术前和术后钠离子水平2 组患者术前和术后钠离子水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），2 组患者各自术前和术后钠离子水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 2 组患者术前和术后钠离子水平Tab.4 Levels of sodium ion of patients in two groups before and after operation [n=35,±s,cB/(mmol·L－1)]

表4 2 组患者术前和术后钠离子水平Tab.4 Levels of sodium ion of patients in two groups before and after operation [n=35,±s,cB/(mmol·L－1)]

Group PIntra-group PKEP PKRP 0.468 0.067 PInter-group Sodium ion Before operation 140.57±2.09 141.37±2.04 0.113 After operation 140.30±1.99 140.46±3.00 0.790

2.5 2 组患者术前和术后QOL 评分及IPSS2 组患者术前QOL 评分和IPSS 比较差异均无统计学意义（P>0.05）；2 组患者术后QOL 评分和IPSS 比较差异亦无统计学意义（P>0.05）；2 组患者各自术前和术后QOL 评分及IPSS 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 2 组患者术前和术后QOL 评分及IPSSTab.5 QOL scores and IPSS of patients in two groups before and after operation

2.6 2 组患者手术并发症2 组患者术中均未发生TURS、输血、死亡、闭孔神经反射、包膜穿孔、膀胱损伤和直肠损伤等相关并发症。PKEP 组患者出现1 例尿失禁，PKRP 组患者出现2 例尿失禁，2 组患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。2 组患者均为短暂性尿失禁，口服药物效果尚可，跟踪随访2 个月后均已恢复。

3 讨 论

BPH 是影响中年男性的最常见疾病之一，其具体病因目前尚无定论［15-18］，15%～25% 的50～65 岁男性有LUTS，包括夜尿增多、尿急、尿频和排尿费力等［19］。BPH 患病率随着年龄的增长而增加，如任其进展会引起严重后果，如急慢性尿潴留、尿路感染和上尿路损伤等，其初步评估包括患者病史、体格检查、尿液分析、QOL评分、IPSS 和直肠指检等［20］。

目前，前列腺增生患者的治疗方式多采用经尿道切除或剜除术，其中双极等离子能量平台在BPH 手术治疗效果较好，有重要价值和应用前景［21］。临床较为常见的基于双极等离子能量平台的2 种术式为PKEP 和PKRP，本研究收集并分析了70 例经手术治疗的BPH 患者临床资料。2 组患者术前一般资料组间比较差异无统计学意义，具有可比性。PKEP 组患者术中出血量明显小于PKRP组，提示PKEP 在止血效果较PKRP 好，这可能与PKEP 手术起始步骤有关，在找到剜除平面后首先要边钝性分离边止血，预先阻断易出血的血管，因此后续切割腺体时能有效避免出血过多。2 组患者总体手术时间比较差异无统计学意义，虽然PKEP手术起始步骤较为繁琐，需要花费大量时间去寻找剜除平面，但后续的“收获性切割”能很快地切除绝大部分增生的前列腺组织，更少的出血量意味着术中用于止血的时间也越少以及更清晰的手术视野，这也为PKEP 手术节省时间，也因此两者总体手术时间无明显差异。PKEP 组患者切除的前列腺组织量大于PKRP 组，其原因可能是PKEP 沿外科包膜将增生的前列腺体解剖性剜除，能更彻底地切除增生的前列腺组织，而PKRP 术中为了避免穿孔及误伤周围组织器官，通常切除较为保守，因而2 种术式切除组织体积比较差异有统计学意义。PKEP 组患者切除速率和切除效率均高于PKRP组，其中切除速率能反映手术的平均切除速度，切除速率越高说明总的切割速度越快，相同时间内能切除更多的组织，切除效率越高即切除得越彻底，相对越不容易复发。PKRP 组患者出现2 例术后尿失禁，而PKEP 组患者仅出现1 例，均为短暂性尿失禁，术后3 个月内恢复尿控，尽管2 组患者术后尿失禁发生率比较差异无统计学意义，但理论上来讲，PKEP 术中由于清晰的视野和“收获性切割”前的边界划分，均使得其能最大限度地避免误伤，因而术后尿失禁发生率降低。2 组患者术后3个月的QOL 评分和IPSS 均较术前明显改善，说明2 种术式均切实有效，且疗效相当。2 组患者钠离子水平比较差异无统计学意义，原因一方面与双极等离子电切系统能及时闭合血管，避免大量冲洗液入血有关，另一方面则与采用生理盐水作为冲洗液有关［22］。

综上所述，2 种术式均可获得满意的手术效果，PKEP 术中患者出血量较少，腺体切除量、切除效率和切除速率较高，是治疗BPH 的较好方法；PKEP 能切除更多的增生前列腺腺体，理论上有利于前列腺偶发癌的检出，也能降低术后复发率。与PKRP 比较，PKEP 不但要求术者对前列腺解剖有更深入的理解，也要求术者拥有更高的手术技巧。另外，本研究仍存在着不足之处：第一，本研究仅纳入70 例患者，样本量较小，后续仍需更大样本量的研究加以论证；第二，所有的手术操作非同一名医生完成，而是本科室副主任医师及以上职称医师完成，未能将无关变量控制最小化；第三，未能纳入尿流率指标；最后，对于逆行射精这项手术的并发症未获得满意的随访结果。因此，未来研究希望能纳入更多样本、更多指标并将无关变量控制最小化，更有利于论证本研究的结论。