基于三级公立医院绩效考核的病案首页相关指标项目缺陷分析及改进

雷 冰 陈丽纯 黎晓勤

1 广州医科大学附属第二医院 广东广州 510260;2 广州市南沙区鱼窝头医院 广东广州 511475

为落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号),全面推进三级公立医院绩效考核工作,确保绩效考核数据客观真实可比,2019年国家卫生健康委下发了《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》,要求认真完成住院病案首页数据填报及上传工作,使用统一的疾病编码和手术操作编码、使用统一的上传接口标准等,从源头上统一了部分数据的统计口径。[1]2021年3月30日,国家卫生健康委公布2019年度三级公立医院绩效考核成绩单,其中在“绩效考核‘指挥棒’作用显现”部分就提到:住院病案首页数据质量显著提升。在国务院办公厅、国家卫生健康委发布的三级公立医院绩效考核系列文件中,绩效考核指标一共有55项,在26个国家监测指标中,从病案首页中自动提取的有7个,间接关联的指标1个。涉及功能定位4项:出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比、日间手术占择期手术比例;涉及质量安全的4项:手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率。共占国家检测指标的26.92%,其中出院患者四级手术占比、出院患者手术占比这两个指标是超高分值,达到100分。[2]因此提高住院病案首页数据质量[3],对保障医院在三级公立医院绩效考核中分值的准确性有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取某三级医院2021年5月1日—9月30日的出院病案,每月按每科20%的比例随机抽取病案进行质控,累计质控7888本出院病案,针对病案首页问题进行汇总与分析。

1.2 方法

依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发[2011]84号)[4]、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页质量管理与控制指标(2016版)的通知》(国卫办医发[2016]24号)附件2“住院病案首页数据质量评分标准”[5]。病案首页编码统一使用《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版3.0》进行核对。重点对病案首页涉及三级公立医院绩效考核的部分(入院途径、疾病编码、入院病情、手术操作编码、手术切口/愈合情况、离院方式等)进行质控与分析。

2 结果

2.1 总体缺陷情况

2021年6月开始对临床科室进行病案管理MDT会诊[6-7],对临床医师进行病案首页填写培训及三级公立医院绩效考核相关指标解读的培训后[8-10],5—9月的病案首页涉及三级公立医院绩效考核部分填写准确率明显上升。准确率从76.32%上升至90.64%。

表1 2021年5月—9月出院病案首页填写准确率 n(%)

2.2 病例缺陷构成分析

病案首页缺陷构成主要是入院病情填写错误、其他诊断遗漏、手术操作遗漏、切口愈合情况填写错误,其次是入院途径填写错误、主要诊断编码选择错误、手术操作编码错误、疾病诊断编码错误等,见表2。

表2 2021年5月—9月病案首页缺陷构成情况 n(%)

3 讨论

3.1 缺陷问题分类

3.1.1 入院途径 医师填写错误常见是入院途径填写情况与现病史不一致,多是急诊入院和门诊入院的填写错误。如,现病史是患者呼叫120送至我院,医师在病案首页的入院途径填写2门诊,正确填写应是1 急诊。手术患者并发症发生率是考核年度择期手术患者发生并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。择期手术患者并发症评价指非急诊入院患者(择期手术)手术后发生的并发症,入院途径的错误填写会导致[手术患者并发症发生率]的误差。

3.1.2 入院病情 入院病情是对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院是否已具有,分为①有;②临床未确定;③情况不明;④无[11-13]。医师填写常见误区是患者入院时现病史及既往史中无提及,但在住院过程中检查检验时发现的疾病,容易填写“②临床未确定”或“④无”。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》[医保发[2019]55号][14]:“患者合并的慢性疾病,经入院后检查新发现的应选择③情况不明,如高血压、高脂血症、胆囊结石等,不能选择④无”。手术患者并发症发生率是考核年度择期手术患者发生并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。同期出院的手术患者人数是指同期出院患者中接受手术和介入治疗的总人数;不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。患者发生并发症例数统计住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”(代码为4)的病例。如果入院病情错误填写“④无”的诊断名称符合“手术并发症诊断相关名称”,且患者为择期手术患者,就会导致[手术患者并发症发生率]的比率提高。

3.1.3 手术切口/愈合情况 手术切口/愈合情况常见的填写错误有:①手术切口填写错误:如冠状动脉造影、脑血管造影等介入手术,切口类型应为0类切口,而不是填写I类切口。②愈合情况填写错误:愈合情况应为出院时切口愈合情况。有医生对于愈合情况定义存在错误认识,对于术后出现切口感染,经过治疗后出院时切口愈合良好的情况,在病案首页仍填写“乙”或“丙”。对于出院时未拆缝线或无需拆线的手术患者,未有在病案首页的切口愈合中填写“其他”。对于0类切口的手术操作,切口愈合情况也容易填写为0/甲。I类切口手术部位感染率是考核年度发生I类切口手术部位感染人次数占同期 I类切口手术台次数的比例。I 类切口丙级愈合是指无菌手术切口发生切口化脓的情况,同一患者同一次住院多个I类切口手术,按 1 人统计。I类切口手术部位感染人次数即出院患者手术为I类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为“丙级愈合”(代码为 3)选项的人数。在同期 I类切口手术台次数不变的情况下,手术切口/愈合情况的错误填写会导致[I类切口手术部位感染率]的误差。

3.1.4 疾病诊断编码[15-17]

3.1.4.1 医生填写错误:①主要诊断选择错误:如患者是肺癌多年,肺炎入院后进行抗感染、对症治疗,后因重症肺炎死亡,医生选择肺癌作为主要诊断。根据《病案首页数据填写质量规范(暂行)》[2016版]第十三条(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。正确应选择重症肺炎为主要诊断。②诊断名称不完整:常见于肿瘤、脑梗死、损伤中毒的外部原因等。如现病史中明确患者行右上肺肿瘤切除术,病理诊断为腺癌,但出院诊断为肺癌,正确诊断应为右上肺腺癌。③其他诊断遗漏:多见于对于入院后进行检查检验发现的异常结果,住院期间未予治疗的脂肪肝、肾囊肿、脑萎缩等。也见于既往史中提及的慢性疾病或手术情况,如慢性胃炎、子宫全切术后等。

3.1.4.2 编码员编码错误:①疾病编码错误:如患者影像学提示“右肺微小结节”,医师诊断“肺结节”编码员容易直接编码“D86.000肺结节病”但实际应为“R91.x00x011孤立性肺结节”。如患者诊断宫颈扁平湿疣,容易直接编码“A51.304外阴扁平湿疣”,但查阅病历患者梅毒阴性,实际疾病编码应为“B07.x01扁平疣”。②疾病编码逻辑错误:如J44.8慢性阻塞性肺病与肺炎J18.9未合并为“J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”。如出院诊断“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆管结石”的胆管结石容易编码为“K80.500x002胆管结石”但K80.5是胆管结石不伴有胆管炎或胆囊炎,正确编码应为“K80.403胆管结石伴慢性胆囊炎”。③编码不具体:如医师诊断结肠癌,编码员直接编码C18.900结肠恶性肿瘤,但实际查阅上次住院的手术记录,术中见降结肠肿物,行手术切除病理提示腺癌。应编码C18.600降结肠恶性肿瘤。

3.1.4.3 单病种例数是考核年度符合疾病分类代码国家临床版2.0及手术操作分类代码国家临床版2.0中单病种纳入条件的某病种出院人数之和,考核数据来源于出院病案首页主要诊断、其他诊断的第1个诊断。平均住院日、次均费用、病死率的分母均为某病种同期总出院人数。单病种控制监测病种为肺炎、心肌梗死、慢性阻塞性肺病。低风险组病例死亡率是指该组死亡的病例数与低风险组全部病例数量之比。低风险组病例是由病案首页数据通过 DRGs 分组器测算而产生。DRGs(diagnosis related groups)译作“按疾病诊断分组”,其主要特点是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据,综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中。主要诊断编码选择错误、疾病诊断编码不准确、其他诊断遗漏都会导致[单病种质量控制]4个比率的误差和死亡病历[低风险组病例死亡率]的误差。

3.1.5 手术操作编码

3.1.5.1 医师填写错误:①手术名称遗漏填写:如局麻行冠状动脉造影+药物支架植入术+经皮冠状动脉球囊扩张成形术,病案首页只填写冠状动脉支架植入术。②操作名称遗漏填写:常见的操作遗漏填写是纤维喉镜检查、胃肠镜检查、吸氧、深静脉置管、呼吸机辅助通气、注射化疗药物等操作。对于多次进行的操作,出现只填写1次或填写多次但仍有遗漏的情况,常见的是血液透析、脊神经根阻滞术、臭氧大自血等操作。③手术名称不完整:病案首页填写胆囊切除术,但实际手术经过为腹腔镜下胆囊切除术。

3.1.5.2 编码员错误:①编码员在编码时直接从编码库中按手术名称查找相同手术名称,没有查阅《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》中的具体手术编码:如手术名称为心脏射频消融术,直接选择编码37.3302心脏射频消融术,但实际37.33为心脏其他病损或组织的切除术或破坏术,开放性入路。此病历为心内科介入手术,正确编码应为37.3401经导管心脏射频消融术。如手术名称为舌扩大性切除术,直接选择编码25.4x00x001舌扩大性切除术,实际25.4为根治性舌切除术,查阅病历实际手术经过为舌病损切除+病损周围切除术,正确编码应为25.2x00舌部分切除术。②不仔细阅读手术记录,直接按手术名称编码:如手术名称为前列腺切除术,直接编码60.6900x001前列腺切除术,但实际手术经过为激光切除术,应编码四级手术编码60.2100x001经尿道前列腺激光切除术[TULIP手术]。如手术名称为子宫切除术,直接编码68.4901经腹全子宫切除术,但实际手术经过是拟腹腔镜下子宫切除术,后因腹腔粘连严重后转开腹子宫切除术,应增加微创手术编码54.2100腹腔镜检查。

3.1.5.3 手术操作编码的遗漏和编码不正确会导致[出院患者手术占比]、[出院患者微创手术占比]、[出院患者四级手术占比]数值的误差。如:①腹膜透析置管术,腹膜透析导丝法置管术54.9300x003在《手术操作分类代码国家临床版3.0》类型为手术,如果不看手术记录的简单编码成《手术操作分类代码国家临床版3.0》类型为治疗性操作的腹膜透析管置入术54.9300x011,这样就会导致[出院患者手术占比]降低。②腹腔镜下卵巢和输卵管切除术如果错误编码65.6300x001(腹腔镜下经阴道双侧卵巢和输卵管切除术)为非微创手术,查看手术记录正确编码65.6300(腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术)为微创手术可以增加[出院患者微创手术占比]。③患者因舌癌行舌癌根治术,舌癌根治术非四级手术。查看手术记录患者同时进行锁骨上淋巴结清扫术,进行编码40.5903,此手术在《三级公立医院绩效考核四级手术目录(2019版)》为四级手术,如果遗漏此手术编码,会导致[出院患者四级手术占比]的降低。

3.1.6 离院方式 离院方式是患者本次住院出院的方式。医师常见填写错误为出院病程记录中描述患者要求出院且已签署自动离院同意书,但病案首页仍填写“1.医嘱离院”,实际应填写“4非医嘱离院”。部分离院方式为“2医嘱转院”或“3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”未有填写具体转入医疗机构的名称和社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。病例患者死亡离院方式应有医师手动改为“5死亡”,但医师未有及时修改使病案首页默认为“1.医嘱离院”。死亡患者离院方式的错误填写会导致[低风险组病例死亡率]和[单病种控制中病死率]的误差。

3.2 缺陷主要原因分析

3.2.1 临床医师方面 临床医师对于病案首页填写对于《三级公立医院绩效考核》指标的重要性认识不足,病案填写态度不够认真严谨,电子病历直接导入数据后未再复查病案首页是否填写正确。对于病案首页填写规则掌握不足,如何正确填写病案首页仍存在误区。如病案首页的主要诊断和主要手术的选择要求仍停留在医保病种分值付费的分值“泥潭”中,主要诊断喜欢选择医保分值高的,而非《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页质量管理与控制指标(2016版)的通知》中主要诊断选择原则。

3.2.2 医院管理方面 医院管理对于《三级公立医院绩效考核》重要性的重视不足,在临床科室在医保的按病种分值付费与三级公立医院绩效考核的选择存在争议时未予明确指引。对于病案首页填写的情况未予相应的处罚或奖励。

3.2.3 病案统计科编码员方面 编码员对辅助编码程序依赖过大,未有在编码库更换的时候及时升级编码思维。少有翻阅编码书对照新编码库的编码习惯。过于相信医生的诊断名称及手术操作名称,编码时编码员未有仔细阅读病历及手术记录。编码的质控体系未有完善,对于常见编码误区未有自查。[18]

3.3 改进措施

3.3.1 加强对临床科室的培训,让临床科室明确三级公立医院绩效考核的重要性。培训重点是病案首页填写要求及三级公立医院绩效考核指标的解读。培训人群从实习生、规培生、研究生、进修医生到新入职医生、年资高的医生都要兼顾到。对于病案首页缺陷问题明显的科室到临床科室进行有面对面、有针对性的培训。

3.3.2 病案统计科的质控组加强对出院病案的质控,尤其是病案首页的质控,不光是对病案首页项目缺漏的质控,填写是否与病历内容一致也要质控。要求质控员也要有编码合格证,对于病案首页的疾病编码、手术操作编码也要进行核实。

3.3.3 病案统计科的编码员除了加强国际疾病分类的学习,多参与编码相关学习班、加强班,也要加强对三级公立医院绩效考核和临床知识的学习[19-20]。对于绩效考核涉及的四级手术目录、微创手术目录要了然于心。每周不明确的疾病编码和手术操作编码进行科内讨论,如果仍未能解决,及时与临床科室沟通,如果涉及多科的问题则进行病案管理MDT会诊。

3.3.4 与信息科及电子病历工程师沟通,完善病案首页的逻辑评判功能。

综上所述,病案首页数据的准确性关系到医院在三级公立医院绩效考核中的成绩,我们应该加强重视,临床医师、病案统计科、信息科、医院管理等多方协助,通过多种质量改进工具进行持续改进[21-22],医师客观真实完整书写病历、填写病案首页;编码员正确编码病案首页的诊断编码和手术操作编码;病历质控员认真质控;信息科做好逻辑评判设置和完整上传病案首页数据;医院监测医院各部门绩效考核指标完成情况等。医院全员一同为提高医院在三级公立医院绩效考核中的成绩而做出努力。