精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露喉返神经法在分化型甲状腺癌治疗中的应用效果

孔晓路 王永波 裴艳红

作者单位：450052 郑州大学第一附属医院

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DCT)是与正常甲状腺组织较为接近的肿瘤,多表现为颈部肿块明显,持续发展可对周围器官造成压迫,引起吞咽困难、呼吸困难等,对患者工作、生活造成严重影响[1]。现阶段,临床针对DCT多采取手术治疗,常规手术联合甲状腺下动脉显露喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)法在DCT临床治疗中较为常用,可有效将病变组织清除,但在进行真假被膜钝性分离时易损伤周围组织,且缺乏对甲状旁腺及RLN的保护,易导致声带损伤[2-3]。而精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法在术中采用锐性分离,可减少对RLN损伤,同时术中操作时紧贴甲状腺真假被膜,可对甲状旁腺进行保护[4]。本研究将重点分析对DCT患者采用精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法治疗的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院医学伦理委员会已审核本研究方案,并批准实施。按照随机数字表法将2020年1月至2021年6月医院收治的DCT患者80例分为2组,各40例。患者及家属签署知情同意书。观察组中男性21例,女性19例;年龄21～69岁,平均年龄(43.73±10.76)岁;TNM分期:Ⅰ期有7例,Ⅱ期有20例,Ⅲ期有13例;病理类型:滤泡状癌有11例,髓样癌有7例,乳头状癌有22例。对照组中男性23例,女性17例;年龄22～70岁,平均年龄(43.56±10.55)岁;TNM分期:Ⅰ期有6例,Ⅱ期有21例,Ⅲ期有13例;病理类型:滤泡状癌有10例,乳头状癌有21例,髓样癌有9例。比较2组一般资料(P>0.05),有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:符合DCT的诊断标准[5],且经病理检查确诊为DCT;首次接受手术治疗。(2)排除标准:存在严重肝肾功能不全;合并感染性疾病;合并甲状腺炎;存在凝血功能异常;咽喉部功能异常;有既往颈部手术史;合并其他部位恶性肿瘤;存在认知功能障碍或既往精神病史。

1.3 方法

对照组采用常规手术联合甲状腺下动脉显露RLN法:患者取仰卧位,气管插管全麻,麻醉满意后,作弧形切口在颈前胸骨切迹,依次将皮肤、皮下组织切开后,对真假被膜进行钝性分离,将双侧的腺叶显露后,对RLN的位置进行确定,按照上近下远的原则,对患侧腺叶及甲状腺上下极血管进行切除,辨别并对机体甲状旁腺标注后,集束切断,包扎被膜外组织,切除患侧腺叶,相同的方法将对侧腺叶切除,清扫中央淋巴结。观察组采用精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法:患者取仰卧位,气管插管全麻后,作弧形切口在颈前胸骨切迹,对真假被膜进行锐性分离,显露双侧腺叶,解剖甲状腺上极,分离环甲间隙,并对贴紧甲状腺真被膜结扎,切断其终末分支,将甲状旁腺原位进行保留,将腺体展开后向内牵拉,在环软骨角下方按RLN入喉固定关系显露RLN,向下分离紧贴真被膜,结扎,切断甲状腺下极动脉终极分支,同时将Breey、患侧腺叶切除,同法处理对侧腺叶,对中央淋巴结进行清扫。

1.4 观察指标

(1)围术期指标:统计2组手术时长、淋巴结清扫数目、出血量。(2)甲状旁腺激素(PTH)及血钙(Ca2+)水平:术前、术后7 d时,取2组患者的空腹静脉血3 mL,3000 r/min离心10 min,离心半径为15 cm,分离上层血清,采用AU5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特)测定Ca2+水平,采用UniCel DxI全自动化学发光免疫分析仪(贝克曼库尔特)测定PTH水平。(3)声带功能:术前及术后7 d,采用USSA语音频谱分析系统[阳宸电子技术有限公司(北京)]评估2组的振幅微扰、基频微扰、谐波噪声比(Harmonic noise ratio,HNR)及标准化噪声能量(NNE)。(4)并发症:统计2组术后并发症情况,包括RLN损伤(暂时性、永久性)、低钙血症、甲状旁腺损伤(暂时性、永久性)等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

比较2组淋巴结清扫数目、手术时长及出血量,无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 2组PTH、Ca2+水平比较

术前,2组PTH、Ca2+水平比较,无统计学差异(P>0.05);2组术后PTH、Ca2+水平均比术前低,但观察组比对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 2组PTH、Ca2+水平比较

2.3 2组声带功能比较

术前,2组振幅微扰、基频微扰、NNE及HNR水平比较,无统计学差异(P>0.05)。2组术后振幅微扰、基频微扰、NNE水平均较术前降低,且观察组低于对照组;2组HNR水平均较术前升高,且观察组高于对照组,有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组声带功能比较

2.4 并发症

观察组术后并发症发生率为7.50%(3/40),低于对照组的32.50%(13/40),差异有统计学意义(t=7.813,P=0.005)。见表4。

表4 2组并发症比较(例,%)

3 讨论

DCT经手术治疗后预后通常较好,可有效将病灶彻底清除,降低复发风险,但常规手术在术中需全程解剖,且RLN存在较多变异,术中易造成RLN损伤,对患者生活质量造成严重影响[6-7]。同时常规手术创伤性较大,灼伤、误切等发生风险较高,会在一定程度上增加并发症的发生,甚至可造成永久性甲减,导致机体内环境及代谢异常,不利于术后恢复及患者预后[8]。

精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法在术中操作无需深入腺体便可结扎腺体细小血管,紧贴甲状腺真假被膜进行操作,有效保留甲状腺下动脉至被膜表现的疏松组织,确保甲状腺的血供,继而保护RLN[9]。本研究结果显示,观察组术后振幅微扰、基频微扰、NNE水平及并发症发生率低于对照组,HNR水平高于对照组,说明在DCT患者中采用精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法可保护声带功能,降低并发症风险。其原因为精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法可准确对喉上神经、甲状旁腺及RLN等结构进行识别,对真假被膜进行锐性分离,操作时紧贴甲状腺真被膜,有效将甲状腺下动脉保留,维持甲状旁腺血供。同时经环甲隙入喉,可对RLN精确寻找,减少对RLN大的损伤,保护声带功能,减轻周围神经、组织损伤,有利于患者声带功能恢复[10]。精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法通过对甲状腺血管的终末分支进行结扎,对甲状旁腺及血供进行保护,手术视野清晰,并利用RLN与环状软骨及环甲隙关系,有效减轻RLN损伤,降低并发症发生风险[11]。甲状旁腺通过释放PTH来对机体的钙磷代谢进行调节,促使机体Ca2+维持正常水平,当甲状旁腺受到损伤时,机体PTH分泌减少,促使Ca2+降低[12]。常规手术因需对甲状腺的上、下静脉及动脉进行结扎,易引起甲状旁腺缺血,术中进行中央淋巴结清扫时还会损伤甲状旁腺血供,促使血清PTH、Ca2+水平降低[13]。本研究结果显示,观察组术后血清PTH、Ca2+水平低于对照组,说明在DCT患者中采用精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法可调节血清PTH、Ca2+水平。其原因为精细化甲状腺被膜解剖技术是沿真被膜对动静脉终极分支进行切断、结扎操作,有效将甲状腺下动脉上行支、甲状腺上极血管保留,减轻对甲状旁腺血供、结构及周围疏松组织造成的损伤,更好地保留甲状旁腺原位,故对血清PTH、Ca2+水平影响较小[14-15]。但本研究存在观察时间短、样本量小等不足,后续研究中应增加样本量、延长观察时间以进行深入研究,为改善DCT患者预后提供更为可靠的参考。

综上所述,精细化甲状腺被膜解剖技术联合环甲隙显露RLN法治疗DCT效果确切,可调节血清PTH、Ca2+水平,改善患者声带功能,降低并发症发生风险,安全可靠。