不同固定方式对胸上段食管癌放疗时摆位误差的影响

2023-11-09陈奇松许俊凯赵云辉朱剑耀

莆田学院学报 2023年5期

陈奇松，许俊凯，赵云辉，陈翔，高清，朱剑耀

( 莆田学院附属医院放疗科，福建莆田 351100 )

0 引言

按解剖位置来讲，食管癌肿块位于胸廓入口至气管分叉段称作胸上段食管癌。由于胸上段食管癌初期症状不明显，发现时大多已是中晚期，错过最佳手术时机，因此一般采取放射治疗，每次治疗约需10 min，在此期间体位需保持一致，治疗部位相对静止不动。放疗后患者易发生食管穿孔、食管出血及食管气管瘘等不良反应，严重者可危及生命。为提高治疗精度，减少放疗带给患者的二次创伤，需将患者体位进行固定，但固定后的放疗实际照射野会与原定位置有所偏差，即摆位误差。目前常见固定方式有真空垫固定、头颈肩膜固定、体膜固定、颈肩膜固定等，均可有效固定患者体位，减少摆位误差[1-3]。本研究使用电子射野影像装置(EPID)检测放疗摆位误差，对比分析莆田学院附属医院放疗科(下文简称“我科”)对接受放疗的胸上段食管癌患者采用的两种体位固定方式(单纯颈肩膜固定、体膜＋真空袋固定)下的摆位误差，以期为胸上段食管癌放疗时体位固定的选择提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月—2019 年3 月我科收治的胸上段食管癌患者60 例，按双盲法分为对照组和实验组，各30 例。一般资料(见表1)差异无统计学意义(P ＞0.05) ，具有可比性。

表1 两组一般资料比较()

研究对象纳入标准: 1)符合胸上段食管癌诊断标准[4]； 2)配合固定，完成EPID 检测； 3)预估存活时间大于6 个月。排除标准: 1)脊柱受损或者脊柱与胸廓畸形，行动不便； 2)无法控制呼吸幅度； 3)形体超标不易固定； 4)首次固定失败。

1.2 固定方式与放疗剂量

实验组采用体膜＋真空袋固定，步骤如下:1)在碳纤维体部底座上预先将真空袋塑形； 2)让患者躺在真空袋上，放松且双手交叉置于头顶； 3) 抽空真空袋定形； 4)将体膜软化后迅速置于患者体表，两侧固定，中间轻按使体膜紧贴胸廓； 5)塑形后用CT 模拟机确定坐标。对照组采用单纯颈肩膜固定，步骤如下: 1)让患者仰卧于碳纤维头颈肩底座上，选择舒适的枕头，双手置于两侧； 2)将软化的颈肩膜置于患者颈肩部，拉伸使其均匀分布于患者颈、肩、胸部；3)塑形后用CT 模拟机确定坐标。

两组患者均采用6MV-X 线进行三维适形调强放射治疗，临床靶区为食管肿瘤病灶外放8 mm，上下外放30 ～40 mm，同时包括相应淋巴引流区；计划靶区则在临床靶区基础上外放5 mm。两组放射总剂量为54 ～60 Gy， 1.8 ～2.0 Gy/次， 5 次/周，共30 次。正常组织受量: 双肺V20 应在28%以下， V5 应在65%以下；脊髓应在45 Gy 及以下；心脏V30 应在40%以下，V40 应在30%以下。

1.3 观察指标比较

运用EPID 成像，并将获取的图像与CT 模拟的DRR 图像进行匹配比对，使用统计学分析，求出摆位误差。分别比较两组放疗第一周、第三周、第六周的X、Y、Z方向的摆位误差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理。数据均符合正态分布，以() 表示计量资料，组间用独立样本t检验；以例数和率表示计数资料，用χ2检验；P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

(1)比较两组放疗第一周摆位误差，实验组X、Y、Z方向摆位误差明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组放疗第一周摆位误差比较()

(2)比较两组放疗第三周摆位误差，实验组X、Y、Z方向摆位误差明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P ＜0.05) ，见表3。

表3 两组放疗第三周摆位误差比较()

(3)比较两组放疗第六周摆位误差，实验组X、Y、Z方向摆位误差明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P ＜0.05) ，见表4。

表4 两组放疗第六周摆位误差比较()

(4)比较两组不良反应发生率，放疗过程中对照组放射性食管炎、放射性气管炎、食欲减退等不良反应发生率略高于对照组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生率比较

3 讨论

由于胸上段食管位于胸腔附近，且靠近脊柱，而放疗对身体健康组织具有巨大破坏性，因此食管癌放疗要在充分治疗的同时，提高照射精度[5-6]。减小摆位误差是提高照射精度主导因素之一。放疗过程中患者呼吸、器官浮动、体位变化等，都会增加误差控制难度。有研究显示，可以通过增设摆位参考线来控制体位重复性[7]。在摆位参考线基础上，采用热塑膜辅助固定，可很大程度上减小摆位误差[8-10]。

我科平时胸上段食管癌临床靶区(CTV)外扩至计划靶区(PTV)的做法是在CTV 各个方向上均匀外扩5 mm 作为PTV，来控制放疗的摆位误差在合理范围内。该方法虽简单、可行，但缺乏特异性。本研究发现，体膜＋真空袋固定与单纯颈肩膜固定两种方式的摆位误差均在5 mm 以内，均可满足我科平时治疗的CTV 扩边需求。

本研究采用体膜＋真空袋与颈肩膜对胸上段食管癌患者进行放疗前体位固定，研究结果表明，实验组在X、Y、Z方向摆位误差均明显小于对照组，而两组患者在治疗过程中放射性食管炎、放射性气管炎、食欲减退等不良反应的发生率差异不具有统计学意义。两组患者在治疗过程中还伴有不同程度的体重减轻，而摆位误差增大情况与患者体重减轻幅度呈一定相关性，患者体重变化会明显影响到摆位误差。因此在治疗过程中，若患者体重出现明显改变，建议重新制作定位模型、 CT 扫描定位，并重新制定放疗计划。不同的体位固定技术，体重减轻情况对摆位误差影响不尽相同，可能跟固定模型与患者身体契合程度有关。单纯颈肩膜固定时，不能根据身体的宽度做到个体化固定，因此可能对胸中下部固定较差。比起颈肩膜固定，体膜＋真空袋固定与患者身体契合度较高，使患者X、Y、Z方向保持一定的稳定性，在本研究中，体膜＋真空袋固定在放疗摆位误差方面较单纯颈肩膜固定表现出了一定的优势，具有统计学意义。两种体位固定技术均提示Y方向上误差最大，故平时技师在摆位过程中，应当多重视患者Y方向的摆位情况。

综上所述，胸上段食管癌放疗时体位固定方式可采用体膜＋真空袋固定或单纯颈肩膜固定，体膜＋真空袋固定较单纯颈肩膜固定在降低摆位误差方面有一定的优势，不仅有利于提高放疗精准度，保证放疗效果，且有利于减少邻近正常组织的照射剂量，减少急性放疗不良反应。特别是对于需多次重复摆位及体重减轻明显的患者，具有较高的临床推广价值。