除风益损汤加减方对翼状胬肉术后眼表炎症的影响

王龙龙,宋若会,刘信秋,韩子嫚,孟 磊,张利生

0 引言

翼状胬肉是发生于眼球表面的一种结膜组织异常增生性疾病,属中医胬肉攀睛范畴。目前手术切除是翼状胬肉唯一有效的治疗方法[1],但手术的损伤产生显著的眼表炎症[2],并使患者在手术后感到明显的眼部刺激症状[3]。如何缓解术后的眼部刺激症状,降低术后的眼表炎症,是眼科医生急需解决的问题。中药除风益损汤首载于《原机启微》,表现出显著的促进损伤修复的作用,现广泛用于多种眼病术后的治疗[4],但应用于翼状胬肉术后的报道较少,目前尚未见除风益损汤与翼状胬肉术后眼表炎症相关的报道。我们在翼状胬肉术后联合应用除风益损汤加减方治疗,观察其对翼状胬肉术后眼表炎症的影响。

1 对象和方法

1.1对象纳入2023-01/03期间在亳州市中医院接受单眼手术治疗的原发性翼状胬肉患者60例60眼,运用计算机RAND函数随机分组法分为观察组和对照组,每组各30例。本研究获得医院伦理委员会评审通过(伦理审核号:2021ZYY-KY5),已得到患者知情同意。

1.1.1诊断标准翼状胬肉诊断标准参照《我国翼状胬肉围手术期用药专家共识》[1]：发生于睑裂区,起始于结膜并向角膜表面增生的纤维血管样组织。

1.1.2纳入标准(1)发生在内眦的原发性翼状胬肉患者;(2)胬肉分级标准[5]在2级以下,侵袭角膜不少于2mm且未侵袭至瞳孔区角膜;(3)单眼接受手术治疗者。

1.1.3排除标准(1)治疗眼既往有眼外伤或眼部手术史;(2)合并有眼睑闭合不全、严重睑板腺功能障碍等眼睑疾病;(3)合并有急慢性结膜炎、角膜炎等眼表疾病;(4)合并有葡萄膜炎等炎症性眼病;(5)合并有糖尿病等代谢性疾病、严重心脑血管疾病以及精神障碍疾病。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有患者的手术均由同一位熟练掌握翼状胬肉手术的高年资医师在局部麻醉下完成,手术方式均选择翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。手术方法[6]：麻醉完成后由胬肉颈部剪开结膜,向胬肉周围适当分离并切除全部胬肉组织,自下方取带有角膜缘干细胞的结膜片移植至术区并缝合固定于浅层巩膜(图1),结膜囊内涂适量妥布霉素地塞米松眼膏并用无菌敷料覆盖。

图1 翼状胬肉手术前后照相 A:术前;B:翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术毕。

术后第1d起,对照组使用普拉洛芬滴眼液(每日3次)、妥布霉素地塞米松滴眼液(每日4次)及小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(每日4次)治疗。观察组在对照组的基础上联合口服中药除风益损汤加减方治疗。方药由黄芪30g,生地黄、白芍各15g,红参、当归、川芎、前胡、防风、续断各9g,甘草6g,三七粉3g组成。前10味药水煎取汁400mL,冲三七粉,每日1剂,分早晚服。

1.2.2观察指标(1)评估并记录两组患者术后1、2d,1wk的眼部疼痛评分。采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)对患者的疼痛程度进行量化评分,并指导患者如何应用VAS评估疼痛。我们根据疼痛的程度,将VAS中的0～10级分为6个等级,分别对应1～6分(0～1级为1分,>1～3级为2分,>3～5级为3分,>5～7级为4分,>7～9级为5分,>9～10级为6分)。(2)观察记录两组患者术后1d,1wk的眼部炎性体征(图2)并进行评分,评分标准参照眼前段炎症评分标准[7]并作适当调整。眼部炎性体征主要包括畏光流泪、眼睑水肿和结膜充血三个方面,根据体征所表现出的程度由低至高依次对应1、2、3分,无对应体征记0分,各方面单独评分,汇总后记作眼部炎性体征总分(ocular signs integrals, OSI)。畏光流泪:仅有轻微畏光,结膜囊内泪液增多,无明显溢泪表现,记1分;中度畏光,伴有轻度的溢泪表现,记2分;显著的畏光,频繁溢泪并伴有流涕症状,记3分。眼睑水肿:眼睑水肿轻微,遮盖少量角膜,无明显睁眼受限,记1分;眼睑中度水肿,未遮盖瞳孔区角膜,伴有轻度睁眼受限,记2分;眼睑水肿严重,遮盖瞳孔区角膜,睁眼困难,记3分。结膜充血:仅限于术区的球结膜充血,记1分;球结膜充血超出术区但范围未超过2个象限,或伴有轻度的睑结膜充血,记2分;超出术区范围2个象限的球结膜充血,并伴有睑结膜充血,记3分。(3)于术后1d,1wk进行泪液蕨样变试验(tear ferning test, TFT):于上午8～10时在无表面麻醉的情况下,采用硅胶软管[8]从术眼结膜囊内吸取3～5μL泪液置于洁净的载玻片上,20℃～25℃室内环境下自然干燥10～15min,通过光学显微镜(100倍)观察泪液结晶形态(图3),根据泪液结晶形态的不同分为4型[9]。其中,1型表示良好的泪液生化特征,因此间接的表示良好的眼表环境;2型和3型是一种过渡表现,眼表炎症引起泪液中盐分及蛋白质成分改变,影响蕨样结晶的形成;4型表示泪液中盐分及蛋白质成分发生显著改变,无法形成正常的蕨样结晶,代表显著的眼表炎症[10]。(4)于术后1d,1wk进行泪液中炎症因子浓度检测。取注射用生理盐水加热至36℃备用,患者取仰卧位,无表面麻醉情况下,轻轻闭眼后用无菌干棉签在眦部吸除多余的泪液,在术眼内眦滴1滴生理盐水,嘱患者轻轻眨眼2次,使生理盐水充分接触眼表并与眼表的泪液混合均匀,采用硅胶软管采集术眼结膜囊中的泪液,同法反复吸取泪液标本约400μL,采用化学发光法检测泪液中白介素-6(interleukin 6, IL-6)的浓度。

图3 泪液蕨样变分型 A:1型,较大的连续、紧密、丰富的蕨样结晶分支;B:2型,较大的丰富的蕨样结晶,分支不连续,分支间有小的间隙;C:3型,小的蕨样结晶,结晶稀疏不规则,分支间有较大间隙;D:4型:无蕨样结晶,散在簇状不规则结晶。

2 结果

2.1两组基线资料比较两组患者性别、年龄比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。两组术前VAS评分、OSI、TFT、IL-6浓度比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组术后VAS评分比较术后不同时间两组VAS评分比较,差异有统计学意义(χ2=13.582,P<0.01)。两组术后2d,1wk VAS评分与术后1d比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。表明两种治疗措施均能减轻术后的眼部疼痛评分,治疗时间越长效果越好。两种治疗措施在降低翼状胬肉术后VAS疼痛评分上有显著差异,术后2d,1wk观察组VAS评分优于对照组,差异有统计学意义(均P<0.01),见表2。

表2 两组术后不同时间VAS评分情况 [M(P25,P75),分]

2.3两组术后OSI比较两组术后1wk OSI均低于术后1d(均P<0.01),观察组术后1wk OSI低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 两组术后OSI比较 [M(P25,P75),分]

2.4两组术后TFT比较两组术后1wk TFT均优于术后1d(均P<0.01);观察组术后1wk TFT优于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组术后TFT比较 眼

2.5两组术后泪液IL-6浓度比较两组术后1wk泪液IL-6浓度均低于术后1d(均P<0.01);观察组术后1wk泪液IL-6浓度低于对照组(P<0.05),见表5,图4。

表5 两组术后泪液IL-6浓度比较

图4 两组术后泪液IL-6浓度比较。

3 讨论

本项研究评估了除风益损汤加减方对翼状胬肉术后眼表炎症的影响。通过临床观察,翼状胬肉术后联合应用除风益损汤加减方治疗,患者的眼部舒适度更佳、眼表刺激症状更轻、炎症水平更低。

《我国翼状胬肉围手术期用药专家共识》[1]指出,在翼状胬肉手术之后的数小时内,眼表即出现炎性反应;且翼状胬肉术后持续的眼表炎症又是影响疾病预后的主要因素[1-2]。在众多翼状胬肉手术方式中,角膜缘干细胞移植术因具有创伤愈合快、复发率低等优点,已成为目前主流的治疗方法[11-12]。但手术的损伤,使患者在术后产生显著的眼部疼痛感,严重影响患者术后的生活质量。有报道指出,翼状胬肉术后的疼痛与眼表的炎症之间存在相关性[3]。通过临床观察,与术后1d相比较,术后2d,1wk两组患者的VAS评分均更低(均P<0.01),表明两组治疗方法均能缓解翼状胬肉术后的眼部疼痛,这与既往的研究结论一致[6,13];术后2d,1wk,观察组VAS评分优于对照组(均P<0.01),表明联合应用除风益损汤加减方能更快地缓解翼状胬肉术后的眼部疼痛。近年的研究表明,抑制炎症反应可以促进眼表修复、缓解眼部疼痛[14-15],并增加手术的成功率[16]。通过临床观察,两组术后1wk OSI均优于术后1d(均P<0.01),表明两组治疗方法均能缓解翼状胬肉术后的眼表炎性体征,这与薛涛等[17]的报道结论一致;观察组术后1wk OSI优于对照组(P<0.01),表明联合应用除风益损汤加减方能更快地改善翼状胬肉术后的眼表炎性体征,这与陈莹[18]的报道结论相似。

用于预测眼表炎症状态的诸多指标中,TFT具有很好的临床指导意义,TFT是一种较为便捷的泪液检测方法,泪液中的盐分及蛋白质决定了结晶的形态,根据不同的结晶形态,反映出泪膜不同的生化特征[19]。通过临床观察,术后1wk两组TFT均优于术后1d(P<0.01),且观察组术后1wk TFT优于对照组(P<0.05),表明相对于对照组,在治疗后,观察组具有更低的眼表炎症,这符合联合应用除风益损汤加减方能更快地缓解翼状胬肉术后眼表炎症的推论。检测泪液中炎性因子的水平,可在一定程度上客观地反映眼表炎症的程度,在众多的炎症因子中,检测IL-6的表达,在预测术后眼表炎症的程度方面具有较高的临床价值[20],且仅在患者受影响眼睛的泪液中具有较高预测价值[2,21]。通过临床观察,术后1wk两组泪液IL-6浓度均低于术后1d(均P<0.01),且观察组术后1wk泪液IL-6浓度低于对照组(P<0.05),表明联合应用除风益损汤加减方能更快地降低翼状胬肉术后眼表IL-6的表达,获得更轻的眼表炎症,再次证实了联合应用除风益损汤加减方能更快地缓解翼状胬肉术后眼表炎症的推论。

综上所述,除风益损汤加减方联合常规西医治疗具有更好地降低翼状胬肉术后眼表炎症的作用。但目前的研究尚不够深入,将在今后进行更为深入的临床及相关基础研究,为翼状胬肉的治疗提供新的思路。