慢性泪囊炎小泪囊患者行En-DCR联合RS管置入术的疗效观察

王绍飞，刘琪，丁琳

慢性泪囊炎是一种常见眼科疾病，约占3.0%左右[1]，本病由鼻泪管阻塞导致，并进一步继发细菌感染甚至结石形成[2]，泪囊炎作为眼部感染病灶，会引起结膜炎、角膜炎、角膜溃疡等疾病。常规保守治疗可导致一定负面结果，长期抗生素治疗也会导致全身不良反应[3]。内窥镜下泪囊鼻腔吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）是解决患者病情的微创安全的方法[4]。En-DCR可以迅速减轻患者的疼痛并加速特定感染的消退，相对于外路泪囊鼻腔吻合术（dacryocystorhinostomy，DCR），内路DCR不会留下可见的瘢痕，并且不会干扰对泪液泵送至关重要的眼轮匝肌的功能。然而对慢性泪囊炎小泪囊患者，手术难度大，术后复发率高，提高此类患者的手术成功率具有重要意义，对慢性泪囊炎小泪囊患者采用En-DCR联合置管术是一种有效的治疗方法，可以提高手术的成功率，然而，手术期间硅胶管插管置入多长时间尚无明确的规范。因此，本研究旨在评估En-DCR联合RS型泪道引流管置入术治疗慢性泪囊炎小泪囊患者不同置管时间的疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2020年2月—2022年12月新疆维吾尔自治区人民医院就诊的慢性泪囊炎小泪囊患者90例（90只眼），随机分为不置管组（A组）、置管3个月组（B组）、置管6个月组（C组），每组30例（30只眼）。其中A组男性13例（13只眼），女性17例（17只眼），平均年龄（48.23±19.80）岁。B组男性14例（14只眼），女性16例（16只眼），平均年龄（53.76±17.61）岁。C组男性13例（13只眼），女性17例（17只眼），平均年龄（47.60±19.48）岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会评审（伦理审批号：KY2023013001）。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢性泪囊炎 （1）眼结膜囊有粘液脓性分泌物，溢泪；（2）继发于鼻泪管的狭窄或阻塞 ，冲洗泪道不通，冲洗液自上、下泪小点返流，可见分泌物。同时符合（1）和（2）即可诊断［5］。

1.2.2 小泪囊 泪囊水平直径≤2 mm、矢状直径≤4 mm、内眦韧带下垂直径3～5 mm［6］。

1.3 纳入标准

（1）符合以上诊断标准；（2）年龄在18周岁以上。

1.4 排除标准

（1）泪小管及泪总管阻塞，鼻外伤、狭窄，严重鼻窦炎、鼻泪系统原发性肿瘤；（2）与凝血功能障碍相关的全身性疾病；（3） 全身情况差，如心功能不全等无法耐受手术者。

1.5 手术方法

患者被置于全身麻醉之下，麻醉生效后常规消毒铺巾。然后用1 mL含0.02%肾上腺素的利多卡因注射液浸润鼻外壁鼻黏膜下，注射时回抽，避免注入血管内。内窥镜采用0°或30°内窥镜（德国Storz公司，28132AA、28132BA），以沟突为后界，以中鼻甲根部附着处为上界，用鼻粘膜刀（鑫工机械有限公司，D型刀）向前、向下做1.5 cm×1.5 cm的圆形切口直刺骨膜表面，分离黏膜并将其往后翻转暴露其上颌骨额突和泪骨全部，可见二者之骨缝；用咬骨钳（济南润视医疗器械有限公司，RS9）咬除上颌骨的额突，骨质厚的部分使用磨钻（德国蛇牌，GA864）将骨头磨薄后用咬骨钳咬除，分离泪骨的前部并将其咬除，使其形成直径约1 cm的骨窗，暴露出略呈蓝色的泪囊内壁。用探针从泪小点插入泪囊，在探针指引下切开泪囊并去除泪囊内壁，清除骨窗周围骨屑以及黏膜组织冲洗泪囊，A组采用明胶海绵（广州市快康医疗器械有限公司，20030223）压迫对合吻合鼻黏膜和泪囊壁，B组和C组使用RS型泪道引流管（济南润视医疗器械有限公司，RS1）放置在泪囊区阻止疤痕形成提高手术效果，并分别留置3个月和6个月 ，然后将RS型泪道引流管自上下泪小点之间用眼科显微镊取出。所有受试者术后使用布地奈德鼻喷雾剂（上海强生制药有限公司，H20131711）喷鼻，每日4次，持续4～8周，洗鼻器（江苏泰德医药有限公司，12301504）每日洗鼻2次，持续12周。

1.6 观察指标及测量方法

1.6.1 吻合口通畅性 分别于术后3、6、12个月时采用内窥镜和荧光素钠溶液冲洗的方法检查泪道的通畅性，每次随访期间，记录任何症状、化脓性分泌物或上皮化的发生率。

1.6.2 吻合口的面积 于术后6个月吻合口瘢痕收缩稳定时，将3 cm长的细杆在鼻内窥镜头部位置固定，使细杆前端距离内窥镜顶端1 cm，确保使用时可将细杆顶端放置鼻内造瘘处作为参照，保证每次拍照时与瘘口间距相同，得出放大3倍的图像，通过照片录入软件对照片内瘘口面积进行计算。

1.6.3 肉芽检出率 分别于术后14 d、1个月、2个月、3个月、6个月和12个月进行随访，通过鼻内镜对吻合口进行检查，发现吻合口有增生的鲜红色颗粒状或块状的组织即为肉芽组织。

1.7 疗效评价标准

（1）有效：治疗后溢泪、结膜分泌物多症状消失，内窥镜检查显示，吻合口黏膜上皮化，吻合口开放，泪道冲洗通畅；（2）无效：治疗后溢泪、分泌物多症状未改善，内窥镜检查显示吻合口闭锁，泪道冲洗不通畅，伴有或不伴有分泌物[7]。

1.8 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布和方差齐性的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用方差分析（ANOVA）进行多组变量间的相互比较，组间对比采用LSD-t检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口的面积

3组患者术后6个月时吻合口面积（mm2）：A组（9.59±0.54）；B组（10.12±0.24）；C组（10.16±0.34）。3组间比较，F＝17.648，P＝0.000，差异有统计学意义（表1）。与A组比较，B组及C组吻合口面积均较大（tB组=5.761，tC组=5.563，均P＝0.000），差异有统计学意义；B组和C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 肉芽检出率

3组肉芽检出情况：A组2例，B组5例，C组6例，肉芽检出率A组6.67%，B组16.70%，C组20.00%（表2）。3组间术后肉芽增生数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 3组临床疗效比较

术后第7天、第14天时3组吻合口均无阻塞；术后1个月时A组有5例阻塞，B组、C组均无阻塞；术后3个月时A组有10例阻塞，B组有3例阻塞，C组有2例阻塞；术后6个月及随后的随访时A组有11例阻塞，B组有4例阻塞，C组有3例阻塞。A组有效率为63.33%，B组为86.67%，C组为90.00%（表3）。与A组比较，B组、C组均优于A 组（χ2B组＝4.356，P＝0.037；χ2C组＝5.963，P＝0.015）。B组与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组临床疗效比较［例（%），n=30］

3 讨论

慢性泪囊炎是一种眼科常见病，临床常表现为流泪、流脓、泪囊区疼痛和肿胀等，通常与相邻组织的炎症有关[8]，最常见的细菌感染是肺炎链球菌[9]。虽然泪囊炎在所有年龄段的患者中均较常见，但在中老年人中更常见，女性占多数。En-DCR使外科医生能够通过未感染的组织接近泪囊，从而降低许多相关风险，而且手术时间更短，术中出血少，无皮肤外瘢痕，不损伤眼轮匝肌的泵动功能，恢复期短，治疗慢性泪囊炎更加快速有效，能缩短住院时间并降低后续泪囊手术的发生率[10]。

正常泪囊上段为盲端，较宽，下段较窄，上下长约12 mm，宽约4～7 mm，容积为1～3 mL[11]。泪囊的大小除先天发育因素外，还与泪囊炎的病程长短、是否为急性期、是否有泪道手术史等因素密切相关。由于泪囊与鼻泪管无明确分界，泪囊最大纵径误差相对较大[12]，目前对于小泪囊的定义尚无统一标准。本团队参考任佑凡等[6]的研究标准，将术中所见泪囊水平径≤2 mm、矢状径≤4 mm、内眦韧带下垂直径3～5 mm确诊为小泪囊。STUPP T等[13]通过术前计算泪囊尺寸，认为泪囊的大小与手术成功率有关，大泪囊手术成功率高，在小泪囊患者中，泪囊壁切开后形成的泪囊瓣较小，无法较好地和钩突前缘鼻黏膜瓣对合，导致吻合效果欠佳，由于泪囊本身容积较小，泪囊前后壁的空间小，再加上炎症水肿，淋巴滤泡增生以及术中的损伤及出血造成的水肿，手术结束时泪囊腔狭小，泪囊前后壁处于紧贴的状态，极易再次粘连闭合，而且术后泪囊壁疤痕化收缩，术后吻合口易闭锁。

而为了防止泪道造口的闭锁，在吻合口处放置泪道支架是一种有效的方法。在治疗慢性泪囊炎患者时，置入RS型泪道引流管会防止泪囊瓣及鼻黏膜瓣翻转以及泪囊前后壁的粘连阻塞泪囊造口，从而保持泪囊造口的开放和通畅，同时防止后期瘢痕粘连的收缩导致的吻合口的闭合。RS型泪道引流管为硅胶材质，组织相容性及耐受性好，其置入可使泪道黏膜及鼻腔黏膜有充足的时间修复并沿置管建立起健康的生理性通道[14-15]。慢性泪囊炎小泪囊患者因病程长或多次泪道冲洗，常常合并泪小管及泪总管不同程度的阻塞或狭窄，术中联合双泪小管RS型泪道引流管的置入，可同时对泪小管、泪总管起到引流作用，最大限度地抵抗黏膜组织愈合过程中的挛缩效应对造瘘口的影响[16]。至术后瘢痕基本稳定后，拔除引流管，有利于提高手术的成功率。张懿等[17]发现内窥镜下鼻腔泪囊吻合联合硅胶管置入治疗复发性泪囊炎效果优于不插管组，侯正玉等[18]认为针对小泪囊的慢性泪囊炎患者行内窥镜下泪囊鼻腔吻合联合置管术随访3个月，在吻合口面积及疗效方面均优于单纯内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，而本研究发现硅胶管在泪囊内放置3个月、6个月后取出均安全有效，可根据患者的瘢痕收缩情况调整RS型泪道引流管的放置时间。

硅胶管具有低组织反应性的优点，一些研究表明硅胶管可以无限期安全地留在原位，VELOUDIOS A等[19]研究发现，原位管子超过36个月的患者的并发症发生率为零。但MINWOOK C[20]的报告中，泪管插管的成功率在6个月时接近88%，但在2年时降低了20%以上，这意味着硅胶管放置时间越长，治疗的成功率就越低，说明硅胶管虽然组织反应性低但不宜永久放置，应在吻合口愈合稳定后及早取出。也有研究[21]发现，在接受过硅胶管插管的患者中，肉芽组织形成率更高，但在En-DCR术后接受和未接受硅胶管插管的患者之间未观察到手术成功率的显著差异。为了防止这种肉芽组织的发展，3组患者在手术结束时均将浸润过曲安奈德注射液的纳吸棉填塞在吻合口处，术后3个月内使用局部皮质类固醇鼻腔喷雾剂减轻炎症反应，并用洗鼻器每日洗鼻2次。B组和C组仅少数患者出现肉芽反应，这可能与部分患者炎症反应较重，以及鼻黏膜和泪囊黏膜吻合口对合不佳有关，相比反应性肉芽肿，吻合口的瘢痕收缩是引起小泪囊患者吻合口闭塞的更重要的因素，所以有必要放置硅胶管阻止吻合口的闭锁。

En-DCR硅胶管置管时间的长短，迄今为止尚未得到详细评估。本研究中置管3个月和6个月的患者中均保持了很好的手术成功率，均高于未置管的A组。且术后14 d时泪囊瓣和鼻黏膜瓣已经愈合，术后3个月时泪囊造口较14 d时明显缩小，6个月时瘢痕组织炎症反应趋于稳定，泪囊造口大小基本保持不变，3个月时和6个月时吻合口的面积大小没有明显差别。

总之，本研究发现接受RS型泪道引流管置管且在3～6个月取出的患者手术成功率高，并且在术后应用糖皮质激素等抗炎治疗后对泪道吻合口瘢痕和肉芽组织的刺激较小，能够提高小泪囊患者吻合口的愈合以及手术的成功率，因此对接受内窥镜下鼻腔泪囊吻合手术的小泪囊患者进行插管是安全有效的。