从中医学“六郁”探讨甲状腺相关性眼病活动期的病因病机和防治

乡晓岚，彭宇婷，关晓莹，王燕

甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO），又称Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是一种可引起眼球突出、复视、眼睑退缩、眼球运动障碍甚至失明的自身免疫性疾病。TAO的发展可分为活动期与非活动期2个阶段。活动期患者以炎症反应重，如疼痛、充血、眼睑和球结膜水肿，突眼度增加及活动障碍等症状明显为特点。非活动期患者则常表现有容貌的改变，且可出现视神经受累的特点。病理学方面，TAO活动期表现为眶内大量淋巴细胞浸润，成纤维细胞活化，糖胺聚糖大量产生，导致组织间质性水肿及眼外肌肿胀；非活动期则以间质纤维化、脂肪浸润和胶原沉积为特征。其治疗提倡活动期早期干预，以降低疾病晚期的严重程度。TAO病因复杂多样，目前西医治疗主要有糖皮质激素冲击治疗、免疫抑制治疗和眶减压手术等，但存在副作用大、治疗周期长、容易复发等问题。由于TAO的发病与环境、饮食、情志等因素有关，因此，中医药治疗TAO有一定独特的优势，是治疗TAO的一种有效方法。本文以“六郁”理论为切入点，探讨TAO的病因病机，拟为TAO的治疗提供理论依据。

1 中医学对TAO的认识

根据TAO的临床症状和病因病机，可将其归属于中医学“鹘眼凝睛”“神目自胀”“鱼目不夜”等范畴。历代医家[1-3]多认为，TAO发病主要与肝、脾、肾三脏相关，肝气郁结、痰瘀互结、阴虚阳亢是本病的主要病机，痰、湿、瘀等是本病的病理因素。而肝属木，开窍于目，主藏血而上奉于目，主疏泄畅达气机，为气机之所司，目为宗脉之所聚。因此，TAO发病与肝最为相关。而肝最易受到情志影响，情志不畅可导致甲状腺疾病的发生，进而引起一系列眼部损害。情志郁结，肝失疏泄，气机郁结化热，肝火上扰目窍则出现目睛充血；热灼津液，津液不行，痰湿郁结，水液运行不畅，而生浮肿；气血痰阻，痰瘀循经络上注于目，则出现突眼；肝经不通则眼部疼痛。上述症状与现代医学活动期TAO的表现相似。

“六郁”理论由朱丹溪[4]首次提出，人身诸病多生于郁，TAO活动期的发生与肝失疏泄，情志郁结，痰湿阻滞，瘀血阻络，郁而化火等“郁证”密切相关。气滞、痰凝、湿聚、血瘀壅阻于肝经目窍为TAO发病的核心，“六郁”中又提出火、食可导致疾病的发生。因此，基于中医“六郁”理论辨治TAO，可为TAO的发病与防治提供新的思路。

2 “六郁”所致TAO活动期的病因病机

关于郁证的病因，外感六气、七情、饮食、劳累等均可致郁，正如《推求师意》[5]曰：“凡有六淫、七情、劳役妄动……致有虚实克胜之变……其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁。”其中，气机不畅，传化失常为郁病的关键，有研究[6-7]表明，TAO与工作压力、抑郁、焦虑等情绪障碍相关，所以情志不舒，气机失畅是TAO发病的重要因素。气郁是“六郁”之首，气郁可继生他郁，“六郁”之间可相因为病。气机郁滞可致水液代谢失常，引起痰郁、湿郁，气滞血行不畅又可导致血郁，水谷精微运化不行则可见食郁，痰郁、湿郁、湿郁、血郁等又可加重气机失疏。有学者[8]认为TAO与肝气郁滞、痰湿、瘀血等病理因素有关。可见，“六郁”与TAO发病密切相关。如六淫外感、七情太过等，导致肝疏泄失职，气郁化火，肝火上灼于目，火热搏结，炼津灼液成痰阻于肝经；或肝气郁滞，脾失健运，运化无力，水湿聚而成痰，气滞痰凝，痰湿壅滞，气血运行涩滞，痰湿瘀滞经络，发为TAO，而郁为本病发生发展的重要病机。

2.1 气郁致TAO

“百病生于气也”[9]，“六郁”之中，以气郁为先，而以肝气之郁最为相关。肝与目关系紧密相关，因情志不遂，忧思过度，或喜怒无常，或突受刺激，脾胃运化失常，致肝失疏泄、脾失健运，气机郁结胸中，升降失常，百病发之。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝气郁滞可见胸胁满闷、心烦、失眠、头痛、两肋胀痛等症状，肝气久郁，则脾失健运，运化无力，湿浊内生，壅阻肝经，致眼突不适等。吕树泉等[10]也认为TAO起于气郁，石晶琳[1]总结指出肝气郁结为TAO的发病病因，且肝郁相关证型与TAO有较大的相关性。

2.2 血郁致TAO

因“气为血之帅”[11]，气能推动血的运行，气机郁结，无力行血，则致血郁。《审视瑶函》[12]云：“肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”目以血为本，目中脉络将五脏六腑之精气输至目窍，使其得到濡养以发挥视物功能。若情志不畅，气机不能条达，肝郁气滞，津血运行涩滞，血瘀痰滞于肝窍而致目突，眼睑肿胀；瘀血不去，新血不生，气血生化不足，又加重血郁，导致病情迁延反复，目突难消；目睛失于濡养，则可见视物模糊。齐士等[13]也提出情志失调致使肝失疏泄、气机不畅，气、血、津液运行异常，气血痰瘀结于颈部而发为本病。

2.3 痰郁致TAO

痰郁多因肝脾肺气机不利、七情郁结日久而致。痰郁可由气郁、血郁变化而来。痰之为患，变化多端。《丹溪治法心要》[14]云：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不之，百病中多有兼此者”。TAO病程日久，木郁土壅，脾气渐衰，失于健运，痰湿内生，痰浊流注于目，故而眼球突出、活动受限[15]。胡然[16]认为，痰瘀互结是TAO主要的病理因素。痰浊之邪重着黏滞，久郁则化毒，气血郁滞加重，致气血痰郁，痰毒阻络，可见球后软组织肿胀增生，双眼突出，眼睑结膜水肿，眼球作胀，泪流不止等症状；痰湿日久凝结不化，可致病情缠绵，且痰阻脉络，日久难去，使本病复发，甚则致盲。

2.4 火郁致TAO

火郁或为五志过极化火，或为痰、湿、瘀等病理产物久郁而化热。“肝气盛，为血有余，则病目赤”[17]。长期忧思、郁怒，情志不遂，肝失疏泄，导致肝郁气滞，气郁化火，肝火灼目，目失濡养，则目赤胀痛、畏光流泪、甚则视力减退等症状。肝火灼津成痰，或痰湿瘀久郁化火，肝火夹痰瘀循肝脉而上聚集于目，则目赤肿痛，眼球突出，眼睑肥厚。病久伤阴，筋脉肌肉失于濡养，则见眼睑挛缩，睑裂增大、巩膜暴露，瞬目减少，甚则不能闭合，两眼干涩，久则角膜受损，出现角膜损伤或溃疡。王少莲等[18]通过病例对照研究法及现况调研证实了怒气质会诱发GO的发生。临床中TAO常见于工作压力较大或情绪易激动、易怒等人群，与其肝失条达，气郁化火，以致热灼络脉、痰瘀阻络有关。

2.5 湿郁致TAO

湿郁常因由脏腑功能失调所致。《黄帝内经·素问·至真要大论》[9]云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·玉机真脏论篇》[9]在论及脾之功能时也云：“其不及，则令人九窍不通”，可见脾与目密切相关。气滞日久，肝郁横逆乘脾，脾虚不能运化，水湿内停；又饮食不节，痰湿内阻，津液运化失常，精微不化，不能运精于目，目窍失养，形成结膜水肿；脾主肉轮，脾虚而见胞睑后退，上睑迟落，闭合不全。湿邪常兼夹他证，湿邪可阻滞气机，使热邪更盛，而热邪又可导致气郁，令湿邪更盛，病情缠绵，致本病迁延不愈。此外，湿郁日久化火，火郁煎熬津液而生痰湿，胶着难化，而致气机郁滞，气血瘀滞，最终发为TAO。

2.6 食郁致TAO

“食郁”由《丹溪心法》[4]首次提出：“食郁者，嗳酸，腹饱不能食……”。现代研究[19]显示，含碘饮食等饮食因素也是诱发本病的一个重要因素。现代人经常饮食不规律，或暴饮暴食，或过食肥甘厚腻，容易引起食郁。饮食不节或饮食不洁，损伤脾胃，脾胃失运化，积而不消，郁结中焦，阻碍气机，发为气郁，气郁日久化热，热灼津液而生痰浊，或气郁血行不畅，脉络郁滞，发为痰郁、血郁。“六郁”可互相作用，引起经络阻滞，目窍失养，发为TAO，并反复发作，迁延不愈。

综上所述，肝主疏泄，开窍于目，肝气常郁，而“六郁”以气郁为先。临床上也发现目病多生于郁，情绪变化会导致脏腑气血平衡失调，引发眼部多种病变。肝气郁可导致湿滞，湿郁则化热，热郁则痰结，痰郁而血不行，血郁则食积难化，食郁而气郁甚，六者相互影响，相因为病，使疾病更加复杂。TAO的发生、发展与气、血、痰、湿、火、食诸郁紧密相关。

3 辨郁治疗活动期TAO

TAO可由“六郁”引起，故可根据“六郁”的病机进行辨治。《证治汇补·郁证》[20]云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积犹当分多少治之。”因此，其病因病机复杂，亦可诸郁同见，诊疗需从本入手，兼顾诸症。

3.1 行气解郁、调畅情志为先

“六郁”以气为主，气行则郁散。TAO患者均以气郁质为常见[21]。《审视瑶函》[12]云：“盖肝主目，肝重郁解，则目之玄府通利而明矣。”疏肝解郁，则气机通畅，玄府通利则目明。朱丹溪治气郁常用川芎、香附、苍术等，气郁与各证型并存，在TAO辨治中采用疏肝解郁之法，往往能获得较好的疗效。有学者[22-23]从肝论治TAO，运用清肝泻火、疏肝解郁法治疗TAO，能一定程度上缓解患者的症状。有报道[24]指出眼疾防治的重要措施是保持情志舒畅。因此，保持心情舒畅、精神愉悦，使气机调畅，则正气生之。

3.2 辨郁论治，兼顾脾胃为辅

痰湿致郁时，应以行气化痰，健脾祛湿为主要治则。痰湿二邪常相互为患，气滞导致水液运行失调，津液停而成湿，湿郁化火而成痰郁。朱丹溪祛湿行郁常以苍术、白芷、茯苓等，《金匮钩玄·湿》[25]指出二陈汤加苍术、羌活，行湿最妙。痰郁则用香附、海石、姜南星、瓜蒌等。此外，朱丹溪提出“顺气导痰”之说，“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”[4]。因此，在临床治疗中在疏肝行气解郁的基础上，加以化痰祛湿，同时顾脾胃，健脾运脾，方能痰湿散去。

火郁所致者，应以“火郁发之”之理，因势利导、驱邪外出。朱丹溪常用炒山栀、青黛、香附、川芎等疏肝清火。如陈如泉[26]治疗TAO从肝火论治，临证常以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减，疗效颇显。但治疗需辨证施治。“火郁当发看何经，轻者可降，重则从其性升之……火急甚重者，必缓之。生甘草兼泻兼缓，人参、白术亦可……凡火盛者，不可骤用凉药，必用温散”[25]。治病不可一味清热，需顾护脾胃。

血郁为邪者，在疏肝解郁调气基础上加活血化瘀之品，使瘀血得行、新血再生，则气行血畅，邪去正安。“盖气者血之帅也，气行则血行”[11]，故化瘀须调气。陈继东等[27]指出水瘀互结是甲状腺疾病的重要环节，根据血水同治理论，运用活血利水法，将活血利水与宣肺健脾、清热凉血、软坚散结相结合治疗甲状腺相关疾病，取得较好临床疗效。

有关食郁的调治，《景岳全书·郁证》[28]言：“土郁夺之，谓下之令无壅碍也。”“夺”可解释为去其壅滞、通下之意。治疗食郁当以消食解郁为主，朱丹溪常用苍术、香附、山楂、炒神曲、针砂等，并随证加减。但食郁与脾胃密切相关，食物壅滞脾胃，导致脾胃不能运化，久之脾胃虚弱，气、血、津液不能上贯于目，则目病生之；气、血、津液阻而不行亦可化为湿郁、痰郁等。因此，消食解郁同时当予调养脾胃，辅以健脾行气、化痰祛湿等法。巫子涵等[29]应用健脾化痰、益气明目法治疗60例TAO患者，疗效优于糖皮质激素治疗组，且副作用小。

“六郁”相因为病，气郁可致湿滞，湿滞日久可化火，火郁而成痰，痰郁而血不行，血滞而食不消。中焦脾胃为气机升降之枢纽，食郁影响脾胃之气，使中焦气机受阻，则无形之气和有形之邪皆郁滞不行而生“六郁”。而“六郁”又影响气血运行，气停血瘀则精气不能上输于脾，导致脾胃虚弱，加重“六郁”的发生。朱丹溪[25]提出“凡郁皆在中焦”。因此，在治疗郁病时，需兼顾脾胃。

4 小结

临床上TAO是常见的病情复杂、病程迁延的免疫性眼部疾病，若病情迁延不愈可能造成永久性视力损害，故早期积极治疗至关重要[30]。郑雅琴等[31]从微观角度出发，认为TAO炎症活动期多以肝火灼目为主，活动期TAO在电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）中的眼外肌增粗水肿及肥大，提示津液代谢障碍，可辨为“痰湿证”。血瘀痰凝气阻，水液运行不畅，则成水肿，因此，活动期TAO辨证以实证为主，常见气滞，痰湿郁结，血瘀等病理结果[32]，与“六郁”密切相关。中医药治疗TAO的方法也在逐步探索中，如针刺结合穴位按摩[33-34]、针刺结合耳部刺血[35]等，也能起到改善局部微循环、缓解肌肉疲劳和提高免疫力的作用。本文运用“六郁”学说分析TAO的病因病机并提出TAO活动期的早期治疗，以期对TAO的早期干预提供新思路、新方法。但中药治疗TAO的药理机制尚未完善，规范的辨证治疗仍需加强，中药证型及方剂具有差异性，未来还需研究者们对数据进一步挖掘探索。