行开腹手术的肝癌患者术后早期下床活动的最佳方案探讨▲

陈冬梅 陈似霞 杨海清 冯燕秋 李小娟 庞秋霞 莫新少

(广西医科大学第一附属医院肝胆外科二区,广西南宁市 530021)

根据GLOBOCAN 2020年数据,我国肝癌新发病例数达40多万,位居全球第一,病死率居亚洲首位[1]。目前手术依然是治疗肝癌的首选方法[2],其中微创手术具有创伤小、术后恢复快等优势,深受临床医生和患者的青睐。但是,有部分患者由于手术费用昂贵、不符合微创手术适应证等原因,须接受传统开腹手术治疗。然而,开腹手术创伤大,不利于患者术后恢复。如何更有效地促进开腹手术患者的术后快速康复,成为加速康复外科亟待解决的问题。术后早期下床活动是加速康复外科的一项基本措施,研究显示,合理的早期活动对肝切除手术患者术后恢复是安全有益的,应针对患者具体情况制订个体化方案,实现每日活动的目标[3-4]。但目前对于肝癌患者开腹手术后首次下床活动最佳时间及早期活动的最佳目标水平,以及首次下床活动时间与早期活动水平对患者术后恢复质量的影响呈现何种规律,仍缺乏相关研究。为此,本研究以行开腹手术的肝癌患者为研究对象,观察不同术后首次下床活动时间及早期活动水平对患者术后恢复质量的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月至2022年3月在广西医科大学第一附属医院肝胆外科住院,择期在全身麻醉下行开腹肝部分切除术的肝癌患者作为研究对象。纳入标准:(1)术前经CT或MRI诊断为肝癌,且肝功能Child-Pugh分级为A级或B级,经治疗后转为A级;(2)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;(3)意识清楚,无智力障碍;(4)无肢体关节活动障碍;(5)手术方式为静吸复合全身麻醉下行开腹肝部分切除术;(6)术后采用静脉自控镇痛/硬膜外自控镇痛联合氟比洛芬酯注射液或地佐辛注射液等止痛药联合镇痛;(7)对研究内容知情并自愿加入本研究。排除标准:(1)诊断为继发性肝癌或肝癌复发;(2)既往有腹部手术史;(3)语言沟通障碍;(4)术中出血量≥600 mL;(5)肿瘤直径≥8 cm;(6)术后腹腔引流量>600 mL/24 h;(7)肌力评估<3级。脱落标准:(1)术后因病情变化需卧床休息、紧急抢救、再次手术或转科治疗;(2)术后静息性或活动性疼痛数字评价量表评分≥3分;(3)患者依从性差,不能配合完成活动目标。本研究根据前期对肝癌患者开腹手术后活动水平的分析结果[5]及本研究的目的,拟定4个组别,采用实验性研究多组均数样本量计算公式估计样本量[6],并考虑20%的病例脱落,初步收集160例病例(每组40例)。研究过程有8例病例被剔除,其中6例因依从性差而被剔除,2例因术后病理诊断为良性病变而被剔除,最终纳入患者152例。按照住院的先后顺序将纳入患者分为A1组(36例)、A2组(40例)、B1(39例)、B2组(37例),4组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已获我院医学伦理委员会审批(伦理审批编号:2022-E448-01)。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 术后早期下床活动的时间定义及下床活动水平的评定方法:目前对于术后早期下床活动并无明确的时间定义,本课题组在参考有关术后早期下床活动文献[7-10]的基础上,将术后72 h内定义为术后早期。依据Brown等[11]提出的下床活动水平等级评分方法,并结合肝癌术后专科特点,建立以床边活动步数为基准的下床活动水平评定方法,即床上休息为0分;床边站立原地踏步5步(全辅助)1次为2分;床边站立原地踏步5步(全辅助)2次或10步(全辅助)≥1次为4分;床边站立原地踏步20步(全辅助)1次为6分;床边站立原地踏步20步(全辅助)≥2次或床边站立原地踏步20步(部分辅助或独立)1次为8分;床边站立原地踏步20步(部分辅助)≥2次或者室外活动(部分辅助)1次为10分;床边站立原地踏步20步(独立)≥2次或室外活动(独立)1次为12分。根据上述评分对患者术后下床活动水平进行等级划分,下床活动评分<4分/d为低水平活动;下床活动评分4～8分/d为中水平活动;下床活动评分>8分/d为高水平活动。

1.2.2 术后早期下床活动方案:为避免组间影响,待前一组患者完全出院后,方对下一组患者实施相应干预。术后下床活动以循序渐进为原则。主管护士基于病情、肌力等指标评估患者符合下床活动的条件,并与主管医生沟通后,指导患者在护士或家属协助下活动。根据患者实际情况,由护士或家属辅助完成下床活动,或是协助患者下床后,由其自行扶床栏完成下床活动。A1组患者术后第1天卧床休息,术后第2天进行低水平活动,即在全辅助下完成首次下床站立,并进行1次5步床边原地踏步运动,术后第3天进行中水平活动,即在全辅助下至少完成1次20步床边原地踏步活动。A2组患者术后第1天卧床休息,术后第2天开始进行中水平活动,即在全辅助下完成首次下床站立,并至少完成1次20步床边原地踏步活动,术后第3天开始进行室外活动。B1组患者术后第1天进行低水平活动,即患者全辅助下完成首次下床站立,并完成1次5步床边原地踏步运动,术后第2、3天进行下床活动评分≤4分的低中水平活动,即在全辅助下至少完成1次5～10步原地踏步运动。B2组患者术后第1天即开始低水平活动,即在全辅助下完成首次下床站立,并完成1次5步床边原地踏步运动,术后第2天开始进行中水平活动,即在全辅助下下床站立并完成至少1次20步床边原地踏步活动,术后第3日开始进行室外活动。活动过程如患者出现直立不耐受或自感疲乏等不适即刻停止活动。下床活动的实施由课题组3名固定成员完成,实施者经统一培训,熟悉研究方案及具体内容,使用统一的引导方式,指导并协助患者完成每日活动目标。

1.3 观察指标 记录患者的术后肠鸣音恢复时间(于每日9:00—10:00、15:00—16:00和19:00—20:00 3个时间段评估)、术后肛门首次排气时间、腹胀程度(于术后第3天16:00评估)、术后住院时间、术后恢复质量(于术后第5天评估)等。腹胀程度:无腹胀,指腹部平坦,患者自述无腹胀;轻度,指腹部平坦,患者自述稍胀气;中度,指腹部稍膨隆,叩诊呈鼓音,患者自述腹胀可忍受;重度,指腹部膨隆,叩诊呈鼓音,患者自述腹胀剧烈。采用40项恢复质量调查问卷(Quality of Recovery-40 Questionnaire, QoR-40)评估患者的术后恢复质量,QoR-40包括身体舒适度(12个条目)、情绪状态(9个条目)、自理能力(5个条目)、心理支持(7个条目)、疼痛(7个条目)5个维度共40个条目,每个条目分5个级别(1～5分),总分为40～200分,分值越高则恢复质量越好。该问卷的重测信度为0.938,结构效度为0.867,各维度的Cronbach α值≥0.70,具备较好的信效度[12]。术后恢复质量评估由一名专职负责随访的护士完成,其他数据收集由课题组2名不参与活动方案实施的成员完成。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用方差分析,进一步两两比较采用SNK-q检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或确切概率法;等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者术后肠功能恢复情况及术后住院时间的比较 4组患者术后肠鸣音恢复时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05);A1组患者的术后肛门首次排气时间长于其余3组(P<0.05),而其余3组间比较差异无统计学意义(P>0.05);A1组患者术后第3天的腹胀程度重于B1、B2组(P<0.05),而其他组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 4组患者术后肠功能恢复情况及术后住院时间的比较

2.2 4组患者QoR-40各维度得分及总分的比较 A2组、B2组患者的身体舒适度维度、情绪状态维度、疼痛维度得分及QoR-40总分高于A1、B1组(P<0.05),而B2组与A2组之间、B1与A1组之间差异无统计学意义(P>0.05);A2组、B2组患者的自理能力维度评分高于A1、B1组,且B1组患者的自理能力维度评分高于A1组(P<0.05),但B2与A2之间差异无统计学意义(P>0.05);4组患者的心理支持维度得分差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 4组患者QoR-40各维度得分及总分的比较(x±s,分)

3 讨 论

对于行肝切除术的患者,合理的术后早期活动是安全有益的[3]。但目前关于开腹肝切除术患者术后首次下床活动时间及活动水平,仍缺乏相关文献报告。因此,本研究依据Brown等[11]提出的下床活动水平等级评分方法及专科特点建立术后早期下床活动方案,探讨行开腹手术的肝癌患者的术后最佳活动目标,为促进患者术后康复提供参考。

3.1 术后第1天开始下床活动或术后第2天下床活动达中水平均有利于行开腹手术的肝癌患者术后肠功能恢复 有研究显示,术后早期下床活动可以使全身肌肉维持一定的张力,加速机体的血液循环,促进肠蠕动,从而达到恢复胃肠功能的目的[13]。术后肠鸣音恢复时间及肛门首次排气时间均是评判患者肠功能恢复的指标,而肠功能恢复延迟会引起不同程度的腹胀,腹胀严重时可导致患者出现极度不适感,降低患者术后早期活动的依从性。本研究结果显示,A1组患者的术后肛门首次排气时间长于其余3组,术后第3天的腹胀程度重于B1、B2组(P<0.05),而其他组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。这提示,术后第1天开始下床活动或在术后第2天提高患者下床活动水平至中水平均有利于患者术后肠功能恢复,而在减轻患者术后腹胀程度方面,术后第1天开始下床活动的效果更佳。但是,本研究中4组患者术后肠鸣音恢复时间差异无明显差异,而术后肛门首次排气时间却存在差异,原因可能与本研究评估肠鸣音恢复时间的时间节点有关。肛门首次排气时间主要通过患者主诉获得,而肠鸣音恢复时间需要研究者使用听诊器在不同时间点进行评估,资料的收集缺乏时间的连续性,因此患者肠鸣音的实际恢复时间可能会存在误差。目前,尚无更好的方法保障此项指标在收集时间上的连续性,这也是在未来研究中亟待解决的问题。

3.2 术后第2天下床活动达中水平更有利于提高行开腹手术的肝癌患者术后恢复质量 术后恢复质量是加速康复外科主要关注的终点结局指标[14],目前QoR-40是评估复杂、多层面的术后恢复过程的最佳工具[15],故本研究采用该问卷评估患者术后恢复质量。本研究结果显示,A2、B2组患者的身体舒适度维度、情绪状态维度、疼痛维度得分及QoR-40总分高于A1、B1组(P<0.05);A2组、B2组患者的术后自理能力维度得分高于A1、B1组,且B1组的评分高于A1组(P<0.05)。可见,患者于术后第2天开始中等活动水平的下床活动,可获得更优的身体舒适度、情绪状态、自理能力,其术后恢复质量更高。原因可能为本研究设定的中水平下床活动对于患者身体功能状态而言尚属于正常生理负荷的活动,而适宜的生理负荷活动对患者健康是有益的[16]。适宜的下床活动可明显改善患者术后深呼吸能力,促进肌肉放松,减轻术后疲乏,改善患者睡眠质量及身体功能[17-18]。因此,术后早期根据机体功能状态进行适宜的下床活动,可使患者术后获得更佳的情绪状态、身体舒适度,进而可提高其自理能力及恢复质量。

本研究中,B2组与A2组患者之间、B1与A1组患者之间的身体舒适度维度、情绪状态维度、疼痛维度得分及QoR-40总分比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示患者术后恢复质量可能与术后首次下床活动时间并无明显相关性,这也可能与本研究观察组间设定的首次下床活动时间隔过短有关。在今后研究中,可加大样本量,在术后早期的时间范围内,进一步探讨术后首次下床活动时间对患者恢复质量的影响。

3.3 小结 对于行开腹手术的肝癌患者,术后第1天开始下床活动或术后第2天下床活动达中水平均有利于其术后恢复。由于前期研究结果提示早期即达到高活动水平的病例较少,因此本研究设定的下床活动水平主要涉及中低水平。在今后的研究中,我们将进一步排除阻碍患者术后活动的因素,开展提高患者术后活动水平的研究,为肝癌围术期优质护理提供更多的参考依据。