精细化腹内压管理对重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能的影响▲

王家乐 胡琼燕 韦 波 蒋芳芳 黄 璐 陈秋婷 蒋建华

(1 广西中医药大学护理学院,广西南宁市 530200; 2 广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院产科,广西南宁市 530021)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种严重的急腹症,病死率达30%[1]。SAP患者常由于腹内压升高而出现膈肌上抬,胸腔内压力继发性升高,肺脏被压缩,进而发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[2]。SAP患者一旦出现ARDS,病死率可超过50%[3]。机械通气是治疗ARDS的主要手段[4],但由于患者伴有顽固性低氧血症,若其腹内压持续升高、膈肌进一步受压而引发膈肌功能障碍,可严重影响患者的通气与换气功能,导致撤机困难,从而延长机械通气时间及住院时间[5-6]。有学者发现,精细化护理可优化常规护理的细节,有助于降低ICU患者的并发症发生率[7]。但目前关于精细化管理在SAP合并ARDS患者中的应用研究报告较少。故本研究探讨精细化腹内压管理对SAP合并ARDS患者呼吸功能的改善效果,为此类患者的针对性干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年4月至2023年3月广西壮族自治区人民医院重症医学科收治的80例SAP合并ARDS患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》[3]中关于SAP的诊断标准;(2)ARDS的诊断符合ARDS柏林定义[8];(3)血流动力学稳定,即平均动脉压>65 mmHg、乳酸水平<4 mmol/L且去甲肾上腺素用量<0.2 μg/(kg·min);(4)机械通气时间持续24 h以上。排除标准:(1)入院48 h内出院或死亡;(2)存在膀胱外伤、膀胱造瘘等腹内压测量禁忌证。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组,每组40例。两组患者的年龄、性别、发病时间、胰腺炎分型、急性生理学与慢性健康状况评估 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)评分,以及入院时血淀粉酶水平、尿淀粉酶水平、降钙素原水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准(伦理号:KY-ZC-2023-110),所有患者或家属已签署知情同意书。

1.2 对照组的护理方法 采用ICU常规护理措施。(1)病情观察:给予患者持续心电血压监护;严密观察患者腹痛、腹围、呼吸频率、神志等症状与体征变化;监测血淀粉酶、尿淀粉酶等特异性化验指标的变化。(2)用药护理:遵医嘱给予抗炎、抑酸、抑酶、补液等治疗,必要时给予药物止痛。(3)饮食护理:急性期给予患者严格禁食禁水,持续进行胃肠减压;遵医嘱适时给予肠内/肠外营养支持治疗。(4)气道护理:密切观察呼吸机参数,保持呼吸道通畅,适时吸痰。(5)腹内压监测:采用膀胱测压法测量腹内压[9],嘱患者排空膀胱后取仰卧位,在患者无腹肌紧张状态下,通过三通导尿管将无菌生理盐水25 mL(恒温器控制温度为37 ℃～40 ℃)注入膀胱,等待30～60 s后于患者呼气末读取数值,将读数的单位cmH2O转换为mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并记录。在肠内营养开始后每隔4 h监测1次腹内压,当腹内压在12～15 mmHg时,维持肠内营养输注速度;当腹内压在16～25 mmHg时,降低输注速度的50%,根据病情使用胃肠促动力药物;当腹内压>25 mmHg时,暂停肠内营养,给予进一步实验室检查。

1.3 观察组的护理方法 在对照组护理方法的基础上给予精细化腹内压管理措施。

1.3.1 组建精细化腹内压管理团队:精细化腹内压管理团队由ICU科主任1名、专科医师1名、科护士长1名、呼吸治疗师1名、营养师1名、专科护士4名组成。科主任及护士长负责人员培训、指导和监督项目的实施;呼吸治疗师评估患者机械通气期间呼吸功能及拟定管理策略;营养师评估患者的营养状况及拟定营养管理策略;专科护士负责各项精细化管理措施落实到位。

1.3.2 制订精细化腹内压管理策略:参考相关文献、指南及专家共识[3,10-14],结合专科医生和护士的临床经验并咨询呼吸治疗师及营养师,拟定管理策略初稿。经研究团队讨论,采纳专家意见,最终形成精细化腹内压管理策略,该策略共5个主题,包括肠内营养、机械通气、液体复苏、镇静镇痛及中医治疗的精细化管理。

1.3.2.1 肠内营养的精细化管理:(1)实施阶梯式营养液浓度适应。由专科护士给予患者置入鼻-空肠管后,先输注等渗盐水200～500 mL进行预适应,如患者无不良反应则开始泵入短肽型肠内营养混悬液[百普力,纽迪希亚制药(无锡)有限公司,国药准字H20010285],用加温器将营养液温度控制在38 ℃～40 ℃,以低浓度(5%)、低速度(20～30 mL/h)、低剂量(500 mL/d)的原则实施肠内营养[10];第3天根据患者耐受情况更换为整蛋白型肠内营养混悬液[能全力,纽迪希亚制药(无锡)有限公司,国药准字H20010284]。(2)制订个体化膳食纤维营养处方。由专科医生、营养师、专科护士共同评估患者具体情况,规范营养管理,营养师根据患者情况配制专用口服营养液(含有聚葡萄糖和菊粉等膳食纤维成分)[10]。(3)动态调整营养液输注速度。肠内营养开始后每4 h监测腹内压(测压方法同对照组),由专科护士根据腹内压遵医嘱调整营养液输注速度。对于腹内压≤15 mmHg的患者,输注速度为20 mL/h,无不良反应后每4 h调整输注速度,每次增加10 mL/h[10],最大速度不超过80 mL/h;当腹内压在16～20 mmHg时,维持基础速度(20 mL/h)输注,查找腹内压升高的原因并给予处理;当腹内压>20 mmHg时暂停肠内营养,遵医嘱使用胃肠动力药并观察不良反应,直至腹内压≤20 mmHg时,恢复肠内营养。(4)床旁超声监测胃残余量。专科护士每4 h使用床旁超声监测胃残余量1次,如胃残余量≤250 mL可适当提升喂养速度[11],胃残余量>250 mL则暂停肠内营养,积极查找原因并给予相应处理,待胃残余量≤250 mL后再进行肠内营养治疗。

1.3.2.2 机械通气的精细化管理:(1)监测呼吸机波形变化。统一培训以确保参与管理的医护人员掌握呼吸机波形变化的意义。根据波形情况评估患者的气道情况,当压力-时间波形、流速-时间波形上出现典型的锯齿状、波纹状曲线等特征性改变,提示呼吸道内有痰液,须及时吸痰以纠正患者缺氧情况。(2)动态监测气囊压。由专科护士在翻身、吸痰、口腔护理操作后10 min进行测压,在吞咽、雾化吸入和管道更换操作后20～30 min进行测压[12],测压后及时调整气囊压力使其维持在25～30 cmH2O。患者出现烦躁、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机低潮气量报警时,及时检查并调节气囊压力。

1.3.2.3 液体复苏的精细化管理:(1)个体化输液管理。专科护士根据医嘱个体化安排患者输液计划,入院24 h内进行限制性液体复苏,即限制液体摄入量<4 L[11],输液速度5～10 m/(kg·h),使用输液泵24 h平稳泵入,以减轻心肺系统的压力[3]。(2)液体复苏效果评估。专科护士每隔4 h评估患者液体复苏效果1次,复苏目标为平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)、中心静脉压8～12 mmHg、中心静脉血氧饱和度≥70%[3]。

1.3.2.4 镇静镇痛的精细化管理: 专科护士详细了解患者有无长期饮酒史或安眠药物使用等情况,以评估患者耐药性。专科护士每4 h评估1次患者的镇静程度,如有侵入性操作须再次评估,使患者维持浅镇静状态,即Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)评分为-2～-1分[14]。如患者病情处于急性期或者存在器官功能不稳定的情况,遵医嘱使用右美托咪定联合异丙酚维持镇静,用药后4 h进行评估,维持RASS评分在-3～-4分。

1.3.2.5 中医治疗的精细化管理:(1)腹部外敷理疗。对于腹内压≥12 mmHg[3]的患者,专科护士遵医嘱取500 g芒硝研碎置于由纱布制成的袋中,每日8:00及20:00外敷于腹部,每次4 h,芒硝融化后及时更换[15]。(2)生大黄灌胃。专科护士遵医嘱取生大黄15 g加温开水100 mL浸泡30 min后过滤备用,药温38 ℃～40 ℃,经留置胃管缓慢注入,夹闭胃管2 h,早晚各1次。(3)大黄灌肠通便。嘱患者左侧卧位后,专科护士取37 ℃～40 ℃的大黄水200 mL进行保留灌肠,嘱患者尽量保留30 min,使药物充分发挥疗效,1次/d。(4)穴位注射。嘱患者平卧位、双腿屈曲90°后,专科护士消毒患者足三里穴位处,并抽取新斯的明1 mg,垂直进针2～3 cm,缓慢注入药物0.5 mg,同法进行对侧穴位注射,2次/d。(5)穴位按摩。根据子午流注法,专科护士于每日7:00—9:00协助患者摆好舒适体位,遵医嘱按摩足阳明胃经穴位,如梁门、犊鼻、足三里、上巨虚、下巨虚,每穴各15 min[15]。

1.3.3 质量控制:实施干预前,ICU科主任和护士长对专科护士进行腹内压监测技术规范化培训,包括理论课、操作课及床旁考核,所有直接参与患者管理的专科护士均通过考核方能实施干预措施。在实施干预过程中,将精细化腹内压策略打印后贴于患者床旁,以提醒专科护士及时按标准执行;在交接班内容中增加患者呼吸功能情况与腹内压情况,研究小组成员每天进行交接,确保患者干预措施的同质性与延续性。干预期间,护士长每日检查交接班表的书写情况,发现问题及时纠正,必要时组织再次培训及考核。

1.4 评价指标 (1)呼吸机参数:专科护士于每日10:00收集患者的呼吸机参数(呼吸机型号:MAQUET Servo-i),包括呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)、气道峰压(peak airway pressure,Ppeak)、吸入气氧浓度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)。取干预前、干预后1 d、干预后3 d、干预后5 d、干预后7 d的参数进行分析。(2)动脉血气分析指标:专科护士于每日18:00—20:00使用采血针(型号/规格:XQZ-01,3 mL,0.7 mm×25 mm)抽取患者桡动脉血,采血前保证患者安静休息30 min,尽量减少不必要的操作,使用全自动血气分析仪(GEM Co., Ltd., 型号:Primier 5000)检测PaO2、PaCO2及氧合指数(即PaO2/FiO2值)。取干预前、干预后1 d、干预后3 d、干预后5 d、干预后7 d的参数进行分析。(3)腹内压:于干预前、干预后7 d,由专科护士于10:00采用膀胱测压法,使用尿流动力学监控设备(AbViser膀胱内静压监测包,前茂企业,型号:ABV300)记录患者的腹内压情况。(4)机械通气时间:患者开始使用呼吸机至呼吸机撤离的时间。对患者进行30～120 min的自主呼吸测试,达到以下标准为成功撤机。①生命体征平稳,呼吸频率≤35次/min,心率<140次/min且心率改变<20%;②氧合状况良好,脉搏血氧饱和度>90%,FiO2<40%;③血气分析结果良好,pH≥7.32,PaO2≥60 mmHg,PaCO2增加≤10 mmHg;④血流动力学平稳,90 mmHg<收缩压<160 mmHg或基础血压改变<20%,不需要使用血管活性药物。(5)ICU住院时间:从患者入住ICU至转出ICU的时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验或重复测量方差分析;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间两组患者呼吸机参数的比较 两组患者的PEEP差异无统计学意义(F组间=2.016,P组间=0.160);PEEP无随时间变化的趋势(F时间=1.451,P时间=0.222);分组与时间无交互作用(F交互=0.135,P交互=0.959)。两组患者的Ppeak、FiO2差异有统计学意义(F组间=36.193,P组间<0.001;F组间=9.996,P组间=0.002),Ppeak、FiO2有随时间变化而降低的趋势(F时间=375.349,P时间<0.001;F时间=201.184,P时间<0.001),分组与时间均有交互效应(F交互=38.177,P交互<0.001;F交互=7.921,P交互=0.002)。单独效应分析的结果显示,干预后3 d、5 d、7 d,观察组患者的Ppeak、FiO2低于对照组(P<0.05),见表2。

2.2 不同时间两组患者动脉血气分析指标的比较 两组患者的氧合指数、PaO2差异有统计学意义(F组间=71.607,P组间<0.001;F组间=149.109,P组间<0.001),氧合指数、PaO2有随时间变化而升高的趋势(F时间=1 559.364,P时间<0.001;F时间=1 977.036,P时间<0.001),氧合指数、PaO2的分组与时间有交互效应(F交互=50.226,P交互<0.001;F交互=65.705,P交互<0.001)。单独效应分析的结果显示,干预后3 d、5 d、7 d,观察组患者的氧合指数、PaO2高于对照组(P<0.05)。

两组患者的PaCO2差异无统计学意义(F组间=0.015,P组间=0.903),PaCO2有随时间变化总体呈下降的趋势(F时间=1559.364,P时间<0.001),分组与时间有交互效应(F交互=3.021,P交互=0.048)。单独效应分析的结果显示,干预后7 d,观察组患者的PaCO2低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 不同时间两组患者动脉血气分析指标的比较(x±s,mmHg)

2.3 干预前后两组患者腹内压的比较 干预前,两组患者的腹内压比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后7 d,两组患者的腹内压较干预前降低,且观察组患者的腹内压低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 干预前后两组患者腹内压的比较(x±s,mmHg)

2.4 两组患者机械通气时间、ICU住院时间的比较 观察组患者机械通气时间、ICU住院时间短于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者的机械通气时间、ICU住院时间比较(x±s,d)

3 讨 论

3.1 实施精细化腹内压管理策略对SAP合并ARDS患者具有重要意义 与常规护理措施相比,精细化护理措施更加精确、细致、全面、有效,其针对性更强,有助于持续改进常规护理措施的不足,使护理内容更为专业化。有研究报告,精细化护理有助于降低重症患者的并发症发生率,缩短机械通气时间及住院时间[16]。张华锋等[17]根据腹内压指导SAP患者的液体复苏方案的调整,发现通过控制腹内压可有效改善患者的氧合指数。姚红林等[18]发现,基于腹内压管理的营养实施策略可以保证营养治疗的可持续性,最终改善患者的营养状况和免疫功能,缩短ICU住院时间。SAP合并ARDS是临床危重症,患者病情凶险且进展迅速,同时SAP患者可因腹腔高压而出现胸腔内压升高,最终发生多器官功能障碍综合征等一系列并发症,导致患者病死率升高[19]。而实施精细化腹内压管理策略或可改善SAP合并ARDS患者的肺功能,减少相关并发症的发生,对于改善患者的预后具有重要意义。因此,本研究结合既往经验与循证依据,对可能影响SAP合并ARDS患者机械通气期间腹内压升高的因素分别进行精细化管理,并联合给予中医治疗,取得了较为良好的护理效果,这一管理策略或许可为临床实施针对性干预提供参考。

3.2 精细化腹内压管理策略能有效改善SAP合并ARDS患者的肺功能 机械通气是SAP合并ARDS患者主要的治疗措施,可在一定程度上改善患者的肺通气和肺换气功能,但机械通气造成的不同程度胸腔高压可通过膈肌传递至腹腔,导致腹内压升高,影响呼吸系统顺应性,表现为Ppeak增加、低氧血症及PaCO2升高[20-21]。本研究结果显示,干预后观察组患者的腹内压降低,Ppeak、FiO2、PaCO2总体呈下降趋势,氧合指数、PaO2总体呈升高趋势,且干预后7 d观察组患者的上述指标优于对照组(P<0.05)。这提示相对于ICU常规护理措施,精细化腹内压管理策略可更好地降低SAP合并ARDS患者的腹内压,从而减小腹内压增高对呼吸系统的影响,进而促进患者肺功能的恢复。分析其原因:(1)规范营养管理。随着腹内压升高,低氧血症及PaCO2升高对患者造成的损伤会逐渐显现。胃肠道是对缺血缺氧较为敏感的器官,缺血缺氧可导致胃肠动力下降、胃潴留、肠胀气,甚至出现麻痹性肠梗阻而使腹内压进一步升高,形成恶性循环[22-23]。本研究对观察组采取的肠内营养精细化管理,是依据相关指南通过鼻-空肠管实施肠内营养,以缓慢的速度、合适的温度及合理的剂量给予喂养,并根据腹内压调节肠内营养液的输注速度,缓解胃潴留、肠胀气等症状,从而改善腹内压。本研究所采用的营养制剂为短肽制剂,其中添加了膳食纤维,能有效促进肠蠕动,改善腹胀、便秘等症状,从而降低患者的腹内压。此外,抬高床头、采取鼻-空肠管喂养等措施均可降低患者误吸的发生风险,可有效防止腹内压进一步升高。(2)合理镇静镇痛。在SAP治疗过程中,适当的镇痛、镇静治疗可以改善患者的舒适性、减少机体氧耗、减轻机体应激反应、减小腹壁扩张度和腹肌张力,从而降低腹内压[24]。(3)联合中药治疗措施。足三里穴位注射新斯的明、大黄灌肠、芒硝外敷等措施不仅可以保护肠黏膜、抑制细菌增殖及内毒素生成,还可以增加胃肠蠕动,促进排便、排气[25],从而降低腹内压。

3.3 精细化腹内压管理策略能缩短SAP合并ARDS患者的机械通气时间及ICU住院时间 本研究结果显示,观察组患者的机械通气时间及ICU住院时间短于对照组(P<0.05),可能是因为采用精细化腹内压管理策略干预后,观察组患者腹内压降低,膈肌向下移动,肺底部肺泡扩张,气体交换面积增加,这有利于改善患者的通气功能,减少患者对辅助通气的需求,从而缩短机械通气时间。另外,适当的营养治疗方式可以保护患者的肠黏膜屏障功能,提高患者肠道功能,加快胃肠道功能恢复进程,增强机体免疫力,从而促进病情的好转[26-27],缩短患者的住院时间。

3.4 小结 精细化腹内压管理策略在改善SAP合并ARDS患者腹内压、肺功能,以及缩短机械通气时间及ICU住院时间等方面具有显著效果。但本研究为单中心研究,样本量小、干预时间短,今后可扩大样本量、延长观察时间,以探讨该策略的远期效果。